Влияние герпесвирусных инфекций на систему гемостаза у беременных с синдромом привычной потери плода

Полный текст

Введение Наиболее частыми причинами невынашивания беременности являются: инфекции (40 %), иммунные дисфункции и различные формы тромбофилий (80 %) [2, 4, 5, 6, 7, 11, 12]. С современных позиций тромбофилия представляет интегральный фактор широкого спектра акушерской патологии [4, 8, 12]. Манифестация гестационных осложнений, вследствие реактивации герпесвирусов, может быть результатом взаимного влияния инфекционного фактора и генетического фактора тромбофилий, что определяет значимость совершенствования лечебно-профилактических мероприятий [1, 3, 4, 9, 10]. В г. Омске за последнее десятилетие на фоне тенденции к увеличению рождаемости с 8,0 до 13,0 % (Тпр. = +4,9 %) и снижению младенческой смертности с 14,6 до 6,4 % (Тсн. = −11,8 %) репродуктивные потери в ранние сроки беременности увеличиваются. Так, за пятилетний период (2006–2010) количество пациенток с неразвивающейся беременностью возросло в 1,7 раза (Тпр. = +2,94; р < 0,05). Целью настоящей работы явилась оптимизация ведения пациенток с синдромом привычной потери плода на основе изучения влияния комбинированной формы тромбофилии (наследственной и обусловленной герпесвирусными инфекциями) на систему гемостаза. Методика исследования Проведено закрытое проспективное исследование случай-контроль. Основную группу (I группу) составили 212 беременных в возрасте от 18 до 35 лет с синдромом привычной потери плода при наличии комбинированной тромбофилии (наследственной и обусловленной герпесвирусными инфекциями, вызываемыми вирусом простого герпеса — ВПГ, цитомегаловирусом — ЦМВ, вирусом Эпштейна-Барр). Из них 122 женщины имели реактивацию герпесвирусной инфекции (1А подгруппа), а 90 беременных — латентное течение инфекции (1Б подгруппа). Контрольную группу составили 90 женщин с благоприятным акушерским и общим анамнезом и физиологическим течением беременности. Группа сравнения, включавшая 90 беременных с синдромом привычной потери плода, была сформирована методом случайной выборки в доношенном сроке беременности. При обследовании данных женщин выявлено наличие комбинированной тромбофилии (наследственной и обусловленной герпесвирусными инфекциями). Из них 60 женщин имели реактивацию герпесвирусных инфекций (2А подгруппа), а 30 женщин — латентное течение инфекции (2Б группа). Ведение пациенток группы сравнения проводилось без учета активности герпесвирусных инфекций и изменений в системе гемостаза. Комплексное лечение женщин 1А группы с герпесвирусными инфекциями и генетически обусловленными тромбофилиями начиналось до наступления беременности, проводилось индивидуально с учетом изменений у каждой пациентки. Лечение включало в себя этиотропную противовирусную терапию препаратами группы аномальных нуклеотидов при инфекции вирусов Herpes simplex типов 1 и 2, вируса Эпштейна-Барр; иммуноглобулиновым препаратом «Цитотект» при цитомегаловирусной инфекции, а также коррекцию показателей иммунитета, интерферонового статуса, патологических сдвигов в системе гемостаза. При циркуляции антикоагулянта волчаночного типа проводился курс дискретного плазмафереза (курс 3–5 процедур) на фоне антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами. В I триместре беременности, в сроках 18–20 недель и 28–32 недели оценивали систему гемостаза с последующей коррекцией изменений (антиагреганты при гиперагрегационном синдроме, низкомолекулярные гепарины при активации внутрисосудистого свертывания крови). При подтверждении реактивации герпесвирусной инфекции проводилась заместительная иммуномодулирующая терапия, включающая иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения и препараты рекомбинантного интерферона-α. В подгруппе 1Б женщин при наличии нарушений в системе гемостаза в I триместре беременности, в сроках 18–20 и 28–32 недели проводилась соответствующая коррекция. У всех пациенток было получено информированное письменное согласие на участие в исследовании. Реактивация герпесвирусной инфекции подтверждалось детекцией ДНК вирусов методом ПЦР с использованием наборов «АмплиСенс», г. Москва (ФГУН Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии), наличием специфических IgM, IgA, авидности IgG антител от 40 до 60 % методом ИФА (наборы производства компании «Euroimmun AG», Германия). Латентное течение герпесвирусных инфекций подтверждалось отсутствием ДНК вирусов методом ПЦР и специфических IgM, IgA, а также наличием высокоавидных антител IgG методом ИФА (ИА > 60 %). Факторы, приводящие к повреждению эндотелия: антифосфолипидные антитела классов IgМ и IgG к β2-гликопротеину-1 и фосфатидилхолину определены методом ИФА (на тест-системах компаний «Orgentec» и «Acsku diagnostics», Германия). Волчаночный антикоагулянт выявлялся в скрининговых и противовесных тестах с проведением коррекционной и подтверждающей проб с использованием реагентов ООО фирмы «Технология-Стандарт» (Россия). Выявление молекулярно-генетических маркеров тромбофилий (аллельный полиморфизмом генов протромбина, V фактора, метилентетрагидрофолатредуктазы, VII фактора, тромбоцитарного рецептора гликопротеина GpIIIa, ингибитора активатора плазминогена) проводилось методом ПЦР на наборах научно- производственной фирмы «Литех» (Россия). Исследование системы гемостаза, проведенное на селективном анализаторе – коагулометре «Amelung AMAX Destiny Plus», включало изучение прокоагулянтного звена (активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); протромбинового времени (ПВ) по Квику, концентрации фибриногена); тромбоцитарного звена (количества тромбоцитов в периферической крови на автоматическом счетчике тромбоцитов; агрегации тромбоцитов на приборе «Биола» (Россия) с индукторами агрегации — раствором аденозиндифосфата (АДФ), адреналина); антикоагулянтного звена (активности антитромбина-III). Определение тромбофилического состояния крови основывалось на выявлении маркеров тромбинемии (D-димера количественным методом на наборах компании «Technoclone» ( Австрия), растворимых фибрин- мономерных комплексов в фенантролиновом тесте с использованием реагентов ООО фирмы «Технология-Стандарт» (Россия). Анализ данных осуществлялся с использованием лабораторной информационной системы «Алтэй» (г. Москва), интегрированной в авторскую программу для ЭВМ «Статистический анализ клинико-лабораторных данных для прогнозирования риска развития патологии R_MED» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614225 от 30 мая 2011 г) [13]. Уровень значимости различий величин сравниваемых групп при условии нормального распределения определяли с использованием двухвыборочного t-теста для групп с разными дисперсиями, при ненормальности распределения использовался критерий Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных применяли критерий Фишера и χ2 Пирсона. Результаты исследования и их обсуждение На основании обнаружения ДНК вирусов методом ПЦР в крови, соскобах из влагалища, зева, а также наличия специфических IgM, IgA, низкоавидных антител IgG методом ИФА установлено, что в 1А подгруппе активация цитомегаловируса отмечена у 49 беременных, вируса простого герпеса — у 43, вируса Эпштейна-Барр — у 37. Мультигенные формы тромбофилии (2 и более полиморфизмов генов гемостаза) выявлены в I группе у 160 беременных, а моногенные формы — у 52 человек. Изменения агрегационной активности тромбоцитов при активном и латентном течении герпесвирусных инфекций в основной группе представлены в табл. 1. Выявлено достоверное повышение показателей индуцированной агрегации с АДФ-, адреналин- индукторами в 1А, 1Б подгруппах в сравнении с контролем в течение всей беременности. Гиперагрегация тромбоцитов с АДФ-индуктором достоверно чаще отмечалась в 1 триместре в подгруппе 1А в сравнении с 1Б. Данные изменения указывают на выраженное повышение агрегационной активности тромбоцитов при активном течении герпесвирусных инфекций. Изменения коагуляционного звена гемостаза у больных с герпесвирусными инфекциями представлены в таблица 2. Согласно полученным данным, значение активированного парциального тромбопластинового времени достоверно удлинялось в 1А подгруппе в сравнении с 1Б и контрольной группой в III триместре. Указанные изменения косвенно свидетельствуют о циркуляции волчаночного антикоагулянта при активации инфекции. Определение количества фибриногена достоверное повышение показателя при активном течения инфекции во II триместре беременности в сравнении с контролем. При оценке физиологических антикоагулянтов в 1А подгруппе выявлено достоверное снижение активности антитромбина III во II и III триместрах в сравнении с 1Б подгруппой, что может свидетельствовать о большей вероятности развития хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при комбинированном влиянии активной вирусной инфекции и генетически обусловленной тромбофилии. Изменения в работе фибринолитической системы и в уровне тромбинемии у беременных с герпесвирусными инфекциями представлены в табл. 2. При исследовании XIIа-зависимого фибринолиза в основной группе было выявлено удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка в течение всей беременности, при этом более значительное в 1А подгруппе в III триместре (р > 0,05), что может отражать снижение количества и активности плазминогена и других компонентов системы, является признаком истощения фибринолиза при активном течении вирусной инфекции и генетически обусловленной тромбофилии. Количество растворимых фибрин- мономерных комплексов у беременных 1А подгруппы превышало контрольные показатели в течение всей беременности (р < 0,05). Значения Д-димеров у беременных 1А и 1Б подгруппы были достоверно более высокими по триместрам беременности в сравнении с контрольной группой, однако высокая тромбинемия имела место только в случае активации вирусной инфекции в сочетании с генетически обусловленной тромбофилией, тогда как при латентной инфекции регистрировалась умеренная тромбинемия. Указанные данные являются подтверждением развития тромбинемии и активации внутрисосудистого свертывания крови при активном течении герпесвирусных инфекций. Достоверно более частое выявление факторов, приводящих к повреждению эндотелия (антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт) у беременных 1А подгруппы может свидетельствовать о кофакторной природе антифосфолипидных антител, синтезируемых в ответ на вирусное воздействие. При сравнительной оценке течения и исходов беременности у женщин основной группы и группы сравнения отмечены достоверные различия (табл. 3). Доказано, что комплексная терапия комбинированной тромбофилии (наследственной и обусловленной герпесвирусными инфекциями), снижает риск развития преэклампсии легкой степени тяжести в 2 раза, преэклампсии средней степени тяжести — 6,8 раз, плацентарной недостаточности — в 9,5 раз, плацентарной недостаточности — в 9,5 раз, прогрессирующей гипоксии плода в родах — в 13,5 раз, преждевременного прерывания беременности — в 3,5 раза, отслойки нормально расположенной плаценты — в 5,4 раза, гипотонического кровотечения в послеродовом периоде — в 3,4 раза, оперативного родоразрешения — в 3,9 раз. Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы: При комбинированном влиянии герпесвирусных инфекций и генетически обусловленной тромбофилии отмечается достоверное увеличение формирования основных осложнений течения беременности в сравнении с моновоздействием наследственного фактора изменения гемореологического состояния. При активном течении вирусной инфекции отмечается достоверно более частое выявление факторов, приводящих к повреждению эндотелия, активация свертывания крови в плазменном звене гемостаза и гиперагрегация тромбоцитов, усугубляющиеся при наличии генетически обусловленной формы тромбофилии, с тенденцией к формированию хронического ДВС-синдрома. Проведение комплексной терапии комбинированной тромбофилии, начиная с прегравидарного этапа, способствует достоверному улучшению исходов беременности.

Об авторах

Татьяна Ивановна Долгих

Омская государственная медицинская академия

Email: dolgih-ti@mail.ru
д. м. н., профессор, заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией

Сергей Владимирович Баринов

Омская государственная медицинская академия

Email: barinov_sv@mail.ru
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2

Татьяна Владимировна Кадцына

Омская государственная медицинская академия

Email: tatianavlad@list.ru
к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2

Список литературы

Дополнительные файлы