Antiphospholipid syndrome in miscarriage

Full Text

Введение Антифосфолипидный синдром (АФС) является предметом изучения специалистов разных медицинских дисциплин, начиная с 50-60-х годов XX века [1]. Накопленный в процессе клинических наблюдений и научных исследований опыт позволяет сделать вывод о большой роли АФС в патогенезе разнообразных болезней человека [14]. На сегодняшний день под АФС понимают симптомокомплекс, сочетающий клинические признаки и лабораторные данные. Критерии постановки диагноза АФС, которые были разработаны в 1998 году в Саппоро [22], в 2005 году были пересмотрены и дополнены [19]. Это наличие высоких уровней антифосфолипидных антител (АФА) в сочетании с артериальными и/или венозными тромбозами, акушерской патологией и неврологическими расстройствами. Антифосфолипидные антитела - это гетерогенная группа антител, различающихся по иммунохимической специфичности, что связано со структурой и иммуногенностью антител [3]. В зависимости от способа идентификации различают два класса АФА: волчаночный антикоагулянт (ВА), выявляемый по фосфолипид-зависимым коагуляционным тестам [21] и антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидиловой кислоте, бета-2 гликопротеину-1, аннексину V, протромбину, выявляемые с помощью иммуноферментного анализа [26]. По данным литературы, популяционная частота АФС составляет 5 % [8]. Интерес к АФС в акушерско-гинекологической практике сохраняется в течение 40 лет [4]. К проблемам репродукции, ассоциированным с циркуляцией АФА, относят привычное невынашивание, гестоз, плацентарную недостаточность и внутриутробную задержку развития плода, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, неудачные попытки ЭКО [7, 9]. Чаще всего в акушерско-гинекологической практике АФС реализуется в виде циркуляции АФА при привычном невынашивании беременности [2]. По рекомендации Международного консенсуса по АФС [19] выделено 3 типа АФА, патогномоничных для АФС (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2 гликопротеину-1). Лабораторным критерием для постановки диагноза АФС является умеренный или высокий уровень антител в двух или более исследованиях, полученных с интервалом не менее 12 недель. По литературным данным, среди пациенток с привычным невынашиванием АФС встречается в 27-42 % наблюдений [2]. Причем без проведения лечения гибель эмбриона (плода) наблюдается у 90-95 % женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам. В клинической практике не всегда удается провести исследование АФА, строго соблюдая необходимые критерии оценки их проявления. Разные виды АФА могут иметь отличное друг от друга патогенетическое значение [7]. Цель исследования: выяснить частоту встречаемости антифосфолипидных антител среди пациенток с репродуктивными неудачами и определить алгоритм ведения этих больных. Задачи исследования 1. Проанализировать частоту встречаемости АФА в зависимости от вида акушерской патологии. 2. Оценить частоту выявления антител у пациенток с различными формами акушерской патологии. 3. Определить алгоритм лечения у женщин с повышенным уровнем АФА. 4. Оценить влияние предгравидарной подготовки обследованных женщин на исход беременности. Материалы и методы исследования В ФГБНУ НИИАГиР им. Д. О. Отта за период с 2010 по 2014 год на наличие маркеров АФС было обследовано 2150 женщин, из них 1650 с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) в анамнезе, 450 женщин с бесплодием и 50 соматически и гинекологически здоровых женщин. Средний возраст обследованных составил 31,2 ± 4,2 года (21-43 года). Уровень антифосфолипидных антител (к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте), антител к бета-2 гликопротеину-1, антител к аннексину V, к протромбину в сыворотках периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем фирмы Orgentec Diagnostika GmbH (Германия). Определение «волчаночного антикоагулянта» проводилось с использованием коагулометра ACL-200 (Instrumental Laboratory, Испания). Клинические наблюдения проводились в отделении патологии беременности ФГБНУ НИИАГиР им. Д. О. Отта и в городском центре «Профилактика и лечение невынашивания беременности». Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью стандартного пакета программ «Statistika» c вычислением и сравнением средних величин цифровых данных. Для выявления повышенных значений АФА было обследовано 2150 женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Для более детального клинико-лабораторного состояния выделено 168 женщин с привычным невынашиванием беременности и 50 условно здоровых женщин. Результаты исследования Анализ клинико-анамнестических данных представлен в таблице 1. Из таблицы видно, что среди экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, болезни кожных покровов и патология щитовидной железы. Из гинекологических заболеваний у женщин с АФА чаще встречались воспалительные заболевания половых органов и нарушения менструального цикла. При проведении скрининга на скрытые генитальные инфекции обнаружено, что у женщин с повышенным титром АФА в 2 раза чаще в анамнезе встречались хламидийная и уреаплазменная инфекции. В результате обследования обратившихся к нам пациенток было выявлено следующее распределение частоты встречаемости АФА по типам антител (табл. 2). В литературе неоднократно упоминается о том, что только средние и высокие уровни АФА являются характерными признаками АФС. Длительное время считалось, что антикардиолипиновые антитела оказывают непосредственное воздействие на фосфолипиды мембран, провоцируя претромботическое состояние [27]. Позже было выяснено, что это воздействие не прямое, а белок-опосредованное. В качестве таких белков-кофакторов могут выступать протромбин, тромбомодулин, аннексин V, протеины С и S, мембранные белки эндотелиальных клеток, тромбоцитов, но чаще всего это бета-2 гликопротеин-1, который, связываясь с фосфолипидами мембран, образует истинный антиген для АФА [23]. Такие антикардиолипиновые антитела стали называть бета-2 гликопротеин-1-зависимыми, и именно они являются патогномоничными в развитии тромботических состояний при АФС. В настоящее время считается, что прямое определение антител к бета-2 гликопротеину-1 является более специфичным исследованием для диагностики АФС [19]. Нами было проанализировано распределение частоты встречаемости по диапазону уровня антител к бета-2 гликопротеину-1 среди 2150 женщин с привычным невынашиванием и бесплодием. Было выделено три группы по диапазону уровня антител: I группа: 20-30 RU/ml, II группа: 30-60 RU/ml, III группа - более 60 RU/ml (494 женщины). В процентном соотношении пациентки распределились следующим образом: I группа - 55,8 % (276 женщин), II группа - 34,8 % (172 женщины), III группа - 9,3 % (46 женщин). Изолированное повышение уровня антител к бета-2 гликопротеину-1 было выявлено у 366 женщин (74 %), у 128 пациенток (26 %) наряду с антителами к бета-2 гликопротеину-1 были выявлены антитела к другим фосфолипидам (кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфаэтаноламину, фосфатидиловой кислоте), протромбину и аннексину V. По нашим наблюдениям, беременные с антителами к бета-2 гликопротеину-1, определяемые в значениях до 30 RU/ml, не выявляли клинических признаков угрозы прерывания и других осложнений беременности чаще, чем женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у которых антитела к бета-2 гликопротеину-1 не определялись. Пациенты с высокими значениями антител к бета-2 гликопротеину-1 (более 30 RU/ml) демонстрировали сочетание с другими видами антител (к аннексину-5, протромбину, кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте). Анализ частоты встречаемости АФА в зависимости от вида акушерской патологии представлен в таблице 3. Из таблицы видно, что женщины с АФА в равной мере встречаются в выделенных группах, и нет корреляционной связи с фактом неоднократных потерь беременности. Таким образом, по нашим исследованиям за 4 года было выявлено 218 пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и наличием повышенных титров АФА в 10 % случаев. Данную ситуацию мы трактовали как АФС. Подходы к терапии АФС Основной акцент при терапии женщин с антифосфолипидным синдромом делается на прегравидарную подготовку, когда, по возможности, устраняются все гинекологические, эндокринные, иммунные причины, которые могут привести к репродуктивным неудачам. Особенно тщательно проводится диагностика АФС согласно принятым критериям [19]. В комплексе подготовительных к беременности мер проводятся курсы эфферентной терапии, в частности плазмаферез. Плазмаферез используется для снижения активности аутоиммунного процесса за счет удаления аутоантител, иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков, аутоантигенов, плазмаферез целесообразно проводить перед планируемой беременностью, попыткой ЭКО. Системная энзимотерапия при АФС проводится как при подготовке к планируемой беременности, так и во время периода гестации. Если плазмаферез и системная энзимотерапия не приводят к элиминации АФА, целесообразно применение кортикостероидов в низких дозах (преднизолон в дозе 5-10 мг) в I триместре беременности с учетом тяжести аутоиммунных нарушений. Из иммуномодулирующей терапии при АФС эффективным считается использование иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ) [6, 25]. У беременных такой метод предпочтительнее, поскольку использование других средств, подавляющих синтез аутоиммунных антител, недопустимо. Одним из вероятных механизмов действия иммуноглобулинов для внутривенного введения является их антиидиотипические эффекты, а также ингибирование фосфолипидных рецепторов на поверхности клетки [5]. При этом основной мишенью для действия иммуноглобулинов считаются тромбоциты. Связываясь с их поверхностью, иммуноглобулины за счет своих достаточно крупных размеров и конфигурации «прикрывают» отрицательно заряженные фосфолипиды мембраны тромбоцитов («зонтичное» прикрытие), препятствуя их связыванию с антифосфолипидными антителами с последующей агрегацией и активацией системы комплемента [24]. Подобный подход позволяет довести беременность до благоприятного исхода. Наиболее серьезным, на наш взгляд, является состояние женщин, у которых выявлено сочетание разных типов АФА. Особенно, когда имеются высокие значения «волчаночного антикоагулянта». Несмотря на проводимую коррекцию патологического процесса у этих женщин, исход беременности представляется непредсказуемым. У обследованных женщин запланированная беременность наступила после прегравидарной подготовки, постоянное наблюдение проводилось в течение всей беременности. Были проанализированы исходы беременности и родов по сравнению с предшествующими неудачными беременностями, данные представлены в таблице 4. Использование всех лечебных средств (антиагреганты, антикоагулянты, внутривенное введение иммуноглобулина в качестве дополнения к обычно проводимой терапии), постоянное наблюдение, контроль лабораторных показателей позволяет довести беременность до успешного завершения в 90-95 % наблюдений. Обсуждение результатов Среди женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом частота выявления АФА составляет 20-24 %. Это касается только антител к бета-2 гликопротеину-1, так как остальные типы АФА, по нашим результатам, встречаются гораздо реже. Существует ряд исследований, которые ставят под сомнение клиническое значение антител к кардиолипину [10]. Это связано с методологическими проблемами в стандартизации тест-систем, плохой воспроизводимостью между лабораториями при исследовании одного и того же образца [28]. Также появились сомнения в клинической значимости антикардиолипиновых антител, так проведенное проспективное исследование не показало корреляции между наличием антител к кардиолипину и венозными тромбозами [20]. Отсутствие надежных и воспроизводимых лабораторных данных побудило исследователей на XIII Международном конгрессе по антифосфолипидным антителам выступить с рекомендациями использовать антитела к кардиолипину не как диагностический критерий АФС, а только как фактор риска АФС [17, 21]. Было показано, что антитела к бета-2 гликопротеину-1 коррелируют с тромбообразованием [12, 13], репродуктивными неудачами [11]. Однако, несмотря на очевидные технические достоинства метода определения антител к бета-2 гликопротеину-1, трактовка результатов анализов бывает затруднительна. Нередко антитела к бета-2 гликопротеину-1 в низкой концентрации определяются в нормальной популяции [16]. Также было показано, что из существующих пяти доменов бета-2 гликопротеина-1 патогномоничными для тромбозов и акушерских осложнений являются антитела, направленные к первому домену, антитела же, направленные к остальным доменам не имеют клинического значения [15, 18]. По нашим данным, высокие значения уровня антител к бета-2 гликопротеину-1 встречаются в 10 % наблюдений в группе женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, сочетание разных типов антител - в 6 % случаев. Антитела к ФЛ могут образовываться под влиянием эндогенных и экзогенных стимулов. Антителообразование под действием экзогенных стимулов (наиболее часто инфекционных агентов) не является аутоиммунным процессом, носит преходящий характер и не требует терапии. При повторном исследовании через 6-8-12 недель ВА в венозной крови не выявляется. По данным скрининг-исследований, только в 65,7 % случаев тест на ВА повторно является положительным по истечении 8 недель после первого позитивного результата. Образование антител под воздействием эндогенных стимулов связано с нарушением эндотелиального гемостаза, их концентрация в сыворотке высокая, персистирующая, определяются протеины-кофакторы, присутствует патогенетическая связь с АФС. Комплексный анализ анамнестических, клинических, лабораторных данных позволяет правильно оценить риск развития осложнений при АФС и своевременно назначить необходимую терапию. Выводы 1. У женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом повышенные уровни АФА встречаются в 24 % наблюдений при привычном невынашивании беременности и в 20 % случаев при бесплодии. 2. Тщательная лабораторная диагностика позволяет определить частоту встречаемости АФС у 10 % женщин с ПНБ и бесплодием. 3. Терапия АФС является комплексной в зависимости от иммунологических показателей и вариабельности параметров гемостаза. Контроль анализов осуществляется каждые 2-4 недели. 4. Прегравидарная подготовка и постоянный мониторинг состояния пациенток эффективно снижает частоту неблагоприятных исходов беременности (80,6 % случаев - положительный исход).

About the authors

Tat’yana Nikolaevna Shlyakhtenko

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: tatnicshl@mail.ru
MD Senior Researcher, Laboratory of Immunology

Ekaterina Anatol’yevna Alyab’yeva

SPbSBI “Maternity hospital N 1”

Email: doctrina23@yandex.ru
doctor of obstetrics and gynecology “Center of prophylaxis and treatment of miscarriage”

Ol’ga Nikolaevna Arzhanova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: Arjanova_olga@mail.ru
Doctor of medical sciences, head of the department of pathological pregnancy

Sergey Alekseevich Sel’kov

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: selkovsa@mail.ru
Doctor of medical sciences, head of the laboratory of immunology

Tamara Aleksandrovna Pluzhnicova

SPbSBI “Maternity hospital N 1”

Email: plutam@mail.ru
chief of “Center of prophylaxis and treatment of miscarriage”

Sergey Vladimirovich Chepanov

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: chepanovsv@gmail.com
laboratory doctor, laboratory of immunology

References

Supplementary files