Клиническое исследование значения использования аллергена туберкулезного рекомбинантного (белок CFP10-ESAT6) в стандартном разведении (Диаскинтест®) в диагностике туберкулеза половых органов у женщин группы риска по заболеванию
- Авторы: Ниаури Д.А.1, Джумаева Л.М.2, Лавринович О.Е.2, Баженов А.Г.2, Малушко А.В.1
-
Учреждения:
- СПбГУ
- ФГБУ «СПБ НИИФ» минздравсоцразвития РФ
- Выпуск: Том 61, № 4 (2012)
- Страницы: 90-96
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.08.2012
- Статья опубликована: 15.08.2012
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/1343
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD61490-96
- ID: 1343
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Важнейшими медико-социальными проблемами в современной репродуктологии являются бесплодие и самопроизвольное прерывание беременности. Частота бесплодных браков в странах мира не имеет тенденции к снижению и в России составляет около 4–4,5 миллионов супружеских пар (15 %), определяемая как критический демографический уровень по данным Всемирной организации здравоохранения [2]. В структуре причин бесплодия лидирующее положение занимает трубно-перитонеальный фактор (40–72 %), основной причиной которого является спаечный процесс в области малого таза, возникающий вследствие воспалительных заболеваний органов малого таза, внутриматочных манипуляций, перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоза и других причин [12, 14]. Частота самопроизвольных прерываний беременности в России составляет 15–23 %, при этом около 50 % приходится на долю женщин, страдающих привычным невынашиванием [16, 20]. Проблема репродуктивных потерь одна из самых актуальных проблем современного акушерства еще и потому, что в 20–40 % случаев причины неудавшейся беременности остаются неизвестными [5, 26]. В связи с этим проблема диагностики туберкулеза женских половых органов занимает особое место, поскольку заболевание приводит к стойкому трубно-перитонеальному бесплодию, а встречаемость в странах третьего мира может достигать 10 % среди гинекологических больных [23, 25]. По данным российских авторов, на долю спецефического поражения женских половых органов приходится 6–8 % в структуре воспалителельных заболеваний репродуктивной системы с исходом в трубно-перитонеальное бесплодие в 90–97 % клинических наблюдений [4]. Наиболее часто поражаются маточные трубы (95–100 %), реже — другие органы женской половой системы [22]. По данным Кулакова В. И., у 10–15 % больных специфический процесс распространяется на полость матки, вызывая туберкулезный эндометрит [4]. В 92 % случаев туберкулез половых органов является вторичным по отношению к органам дыхания, лимфатическим узлам, кишечнику и костям [22]. Туберкулез женских гениталий занимает 3–4 место в ряду клинических форм внелегочного туберкулеза и составляет 10–25 % среди контингентов больных туберкулезом органов дыхания женского пола [7]. Вопросы диагностики туберкулеза половых органов представляют чрезвычайно сложную и актуальную проблему. Клинический дебют заболевания нередко связан со становлением менструальной функции, началом половой жизни, но не имеет органических признаков заболевания и в 25 % случаев выявляется лишь через 10–15 лет от момента инфицирования, нередко являясь находкой во время операции [7]. При позднем выявлении инфекции лишь в 5–7 % случаях после проведении химиотерапии происходит восстановление фертильности [4]. Основными клиническими симптомами генитального туберкулеза являются: бесплодие (45–55 %), хронические тазовые боли (50 %), синдром хронической усталости (25 %) и нарушения менструальной функции (20 %) [24, 27, 25]. Довольно часто единственная жалоба больных — это бесплодие, по поводу которого женщины длительное время наблюдаются в женской консультации, получая терапию, направленную только на восстановление фертильности [8]. Низкая выявляемость женщин больных туберкулезом половых органов связана с бессимптомностью течения и неэффективностью ранней диагностики. Локализация туберкулезного процесса в придатках матки ограничивает возможности традиционных диагностических методов, таких как ультразвуковая диагностика, рентгенологический метод и бактериологический метод исследования отделяемого половых путей, которые обладают низкой информативностью и специфичностью из-за субъективности оценки результатов и существования кислотоустойчивых L-форм бактерий [19, 23]. В настоящее время золотым стандартом диагностики генитального туберкулеза признаны инвазивные методы исследования, такие как гистологическое исследование тканей, удаленных во время лапароскопической операции (обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью (92 % и 94 %, соответственно) и биопсия эндометрия (75 % и 80 %, соответственно) в сочетании с ПЦР диагностикой операционного материала (83 % и 85 %) [23, 27]. Однако эндоскопические методы применяются как правило на этапе выяснения причины состоявшегося бесплодия, когда уже имеют место обширные специфические поражения органов малого таза [22, 25]. В то же время следует отметить, что чувствительность и специфичность ПЦР-диагностики при внелегочном туберкулезе значительно превосходит таковую при стандартной культуральной методике выявления МБТ и может повышать достоверность при генитальном туберкулезе до 70–90 % [10, 17]. Одной из важнейших проблем генитального туберкулеза остается неэффективность способов раннего выявления туберкулезного инфицирования и объективной оценки степени индивидуального риска развития заболевания. Основным методом, позволяющим диагностировать туберкулезную инфекцию на раннем этапе в РФ, по-прежнему является туберкулинодиагностика [6, 9, 24]. Однако в условиях массовой вакцинопрофилактики туберкулеза в детском возрасте возникают трудности в дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту с 2 ТЕ). Из-за перекрестной сенсибилизации организма вакцинным штаммом Mycobacterium bovis BCG (в случае прививки) и Mycobacterium tuberculosis (при инфицировании) положительная реакция на туберкулин может иметь место в обоих случаях. В связи с этим интерпретация туберкулиновой пробы весьма часто сопровождается принятием недостаточно обоснованных решений в отношении проведения дополнительного обследования и терапии противотуберкулезными препаратами. Туберкулинодиагностика не может быть использована для раннего выявления заболевания, обладая субъективностью оценки результатов, ложноположительными результатами при осложненном аллергологическом анамнезе и рядом противопоказаний, в частности — при активном туберкулезном процессе [11, 13, 14, 23, 25]. Следует отметить, что диагностика генитального туберкулеза с помощью реакции Манту обладает лишь 55 % чувствительности и 80 % специфичности, что не позволяет рекомендовать этот метод, как основной метод ранней диагностики [27]. В текущей ситуации диагностика туберкулезной инфекции и риска развития туберкулеза осуществляется в условиях значительной неопределенности, связанной в основном с оценкой результатов туберкулиновой пробы (внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л-2). Одним из направлений совершенствования методов ранней диагностики туберкулеза является изучение клеточных иммунных ответов на специфические для Mycobacterium tuberculosis белки, в частности ESAT-6 (early secreted antigenic target), CFP-10 (culture filtrate protein) [13, 14]. Гены, кодирующие эти белки, находятся в регионе RDI (region of difference) генома, отсутствующем в геноме Mycobacterium bovis BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий [6, 11, 24]. В качестве инновационного теста для диагностики туберкулезной инфекции в настоящее время рассматривается Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении), предназначенный для постановки внутрикожной пробы в интересах оптимизации диагностики туберкулеза; оценки активности процесса; дифференциальной диагностики туберкулеза; дифференциальной диагностики инфекционной аллергии и связанной с вакцинацией BCG (гиперчувствительности замедленного типа); наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами [регистрационное удостоверение ЛСР-006435/08 от 11.08.2008 г.]. При внутрикожном введении препарат вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией местную воспалительную реакцию, свидетельствующую о наличии и выраженности гиперчувствительности замедленного типа на специфические для M. tuberculosis белки, которая развивается при туберкулезной инфекции параллельно с формированием иммунитета, позволяя установить наличие инфекции даже в отсутствии клинических проявлений туберкулеза [1, 2, 10, 15]. Цель исследования: определение чувствительности и специфичности Диаскинтеста® у женщин с подозрением на туберкулез половых органов. Материалы и методы Диаскинтест® представляет собой рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6, продуцируемый Escherichia coli DLT 1270 (производное штамма DH10B, имеющий lacI ген в хромосоме). Гены CFP-10 и ESAT-6 были амплицированы на ДНК Mycobacterium tuberculosis H37Rv с помощью определенных праймеров. Полученные фрагменты были клонированы в плазмидный вектор pQE30 (Qiagen), позволяющий экспрессировать белки с добавлением 6 гистидиновых оснований (HIS) на N-конце. Рекомбинанты отбирались с помощью рестрикционного анализа. Отобранный клон pQE30-esat — cfp обеспечивал синтез гибридного белка ESAT-CFP ожидаемого размера около 27 kDa [14]. Лекарственная форма: раствор для внутрикожного введения. Состав: 1 доза (0,1 мл) содержит рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6–0,2 мкг, натрия хлорид, натрий фосфорнокислый 2-замещенный 2-водный, калий фосфорнокислый 1-замещенный, полисорбат-80, фенол, воду для инъекций. Препарат производится фармацевтической фирмой «ЛЕККО» (Россия). Обследованы 154 женщины из группы риска по заболеванию туберкулезом половых органов в отделении фтизиогинекологии СПб НИИФ с января по октябрь 2011 года. Проведен клинико-анамнестический анализ, полное клинико-лабораторное обследование, включая бактериологические, иммунологические, гистологические и инструментальные методы обследования. Всем пациенткам был выполнен Диаскинтест® и реакция Манту с 2 ТЕ. Проведение проб и оценка их результатов осуществлялась в соответствии с приказами и методическими рекомендациями (табл. 1). Результаты исследования и обсуждение Обследованы 154 женщины из группы риска по заболеванию туберкулезом половых органов в связи с нарушением репродуктивной функции в течение двух и более лет (табл. 2). Средний возраст обследованных женщин составил 30,71 ± 2,13 лет, из них в раннем репродуктивном возрасте были 87 (56,5 %), в позднем репродуктивном — 50 (32,5 %), в старшую возрастную группу включены 17 (11 %) женщин. Средняя продолжительность заболевания составила 2,34 ± 0,27 лет. Основными жалобами при поступлении были бесплодие, нарушения менструального цикла, хронические тазовые боли, длительный субфебрилитет, синдром хронической усталости, потеря массы тела. Туберкулез половых органов был диагностирован в анамнезе у 12 больных, при этом у 4 пациенток диагноз был установлен на основании гистологических и бактериологических методов исследования, у 8 пациенток (66,7 %) — на основании клинико-рентгенологических методов. Целью настоящей госпитализации послужил плановый контроль излеченности. У пациенток с туберкулезом других локализаций в анамнезе (n = 29) и имевших контакт с туберкулезными больными (n = 27) выполнено определение активности туберкулезного процесса и оценка состояния репродуктивной системы. По результатам комплексного обследования установлено, что бесплодие имело место у 126 (81,8 %) больных, при этом у 69 (54,76 %) пациенток было первичное нарушение репродуктивной функции, у 57 — вторичное (45,24 %). Проведено исследование применения кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) в сравнении с реакцией Манту с 2 ТЕ (табл. 3). Среди обследованных больных наблюдалась преимущественно отрицательная ответная кожная реакция на Диаскинтест® — 124 (80,5 %) женщины, только у 29 (18,8 %) больных реакция на Диаскинтест® была положительная. В анамнезе у больных с положительной (в том числе гиперергической) реакцией на Диаскинтест® у 8 был диагностирован туберкулез органов дыхания и проводилось специфическое лечение (у двух из них на момент госпитализации специфическая терапия продолжалась), у одной больной был диагностирован абдоминальный туберкулез, у одной — туберкулез мочеполовой системы, у 7 выявлен контакт с туберкулезными больными. Всем пациенткам была установлена активность специфического процесса, рекомендована химиотерапия или диспансерное наблюдение. Следует отметить, что при обследовании гинекологических больных с туберкулезом половых органов в анамнезе (n = 12), Диаскинтест® во всех случаях демонстрировал отрицательную ответную реакцию, что может свидетельствовать об эффективности проведенного ранее лечения и, соответственно, излеченности патологического процесса, или о недостаточной достоверности использованного клинико-рентгенологического метода в диагностике туберкулезной инфекции. При оценке реакции Манту с 2 ТЕ, выполненной всем больным на догоспитальном этапе, отрицательная реакция была только у 9 (5,8 %) женщин, они отрицали контакт с туберкулезными больными и заболевание туберкулезной инфекцией в прошлом, причем у 6 из них вакцинация BCG не проводилась. Сомнительная и положительная реакция наблюдалась у женщин, основная масса которых была вакцинирована BCG. Гиперергическая реакция наблюдалась у 21 (13,6 %) пациентки, ранее болевшей туберкулезом различных локализаций, и у 16 (10,3 %) пациенток, у которых в анамнезе был контакт с туберкулезными больными. При этом Диаскинтест® был положителен только у 7 пациенток с туберкулезом в анамнезе и у 5 пациенток, у которых был контакт с туберкулезными больными. В результате проведения комплексного обследования была установлена активность специфического процесса, что позволило провести различные режимы химиотерапии или установить диспансерное наблюдение. При исследовании структуры гинекологических больных с подозрением на туберкулез женской половой системы при положительном Диаскинтест® установлено, что чаще всего диагностируется первичное или вторичное бесплодие, на втором месте — хронический сальпингоофорит, на третьем — спаечная болезнь малого таза и хронический эндометрит, реже другие заболевания малого таза (табл. 4). По результатам комплексного целенаправленного обследования (в том числе с применением бактериологических, гистологических, иммунологических методов) данные об активном специфическом туберкулезном поражении половых органов получены не были, в связи с чем все они были направлены на диспансерный учет по месту жительства. Следует отметить, что из 22 обследованных женщин с диагностированным и пролеченным в анамнезе туберкулезом органов дыхания у 8 выявлена положительная реакция на Диаскинтест®, при этом у 7 из них диагностирован хронический сальпингоофорит в сочетании с бесплодием, у одной — спаечная болезнь органов малого таза 2-й степени. По результатам реакции Манту с 2 ТЕ, выполненной на догоспитальном этапе, реакция гиперергического характера отмечена у 11 из 22 больных с туберкулезом органов дыхания в анамнезе, при этом у 6 из них диагностирован хронический сальпингоофорит, у трех-хронический эндометрит, у двух- генитальный эндометриоз. Проведена оценка результатов внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® у пациенток с неустановленным контактом по туберкулезной инфекции (n = 86). Положительная реакция выявлена у 12 (14,0 %) пациенток. Структура гинекологических заболеваний данной группы больных представлена в таблице 5. В результате обследования больных с применением внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® нами установлено, что при положительной реакции у женщин с неустановленным контактом по туберкулезной инфекции чаще выявлялись следующие гинекологические заболевания первичное и вторичное бесплодие, хронический сальпингоофорит, эндометриоидная болезнь и спаечная болезнь органов малого таза. Представленные данные дают основание утверждать, что данные пациентки имеют повышенный риск развития латентной формы туберкулезной инфекции. Проведена оценка чувствительности и специфичности внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® в диагностике туберкулезной инфекции. Из 154 обследованных гинекологических больных, с учетом 41 пациентки, имевших в анамнезе диагносцированый и пролеченный туберкулез различных локализаций, положительная реакция при применении Диаскинтеста® была получена у 10 пациенток с подтвержденным туберкулезом (табл. 6). Исследование эффективности диагностики туберкулеза препаратом Диаскинтест® в нашем исследовании обнаружило, что чувствительность метода составила 66,7 %, специфичность — 75 %, диагностическая эффективность — 66,8 %, ложноотрицательный ответ — 33,3 %, ложноположительный ответ — 25 %. Заключение Согласно полученным результатам чувствительность Диаскинтеста® превышает чувствительность реакции Манту с 2 ТЕ, на которую ссылаются современные литературные источники (66,7 % против 55 % соответственно), однако специфичность Диаскинтеста® оказалась ниже (75 % и 80 %, соответственно). Эти данные свидетельствуют о том, что сочетанное использование реакции Манту с 2 ТЕ и Диаскинтеста® может позволить повысить информативность данных методов в ранней диагностике генитального туберкулеза и более четко формировать группы риска по развитию заболевания для диспансерного наблюдения. Таким образом, всем женщинам, длительное время страдающим бесплодием, хроническим сальпингоофоритом, эндометриоидной болезнью и спаечной болезнью органов малого таза необходимо проводить целенаправленное обследование с целью исключения туберкулезной инфекции половых органов и других локализаций. Диаскинтест® повышает информативность обследования пациенток по поводу туберкулеза половых органов в сочетании с другими методами диагностики.Об авторах
Дарико Александровна Ниаури
СПбГУ
Email: d.niauri@mail.ru
д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии
Лутфинисо Мусоевна Джумаева
ФГБУ «СПБ НИИФ» минздравсоцразвития РФк. м. н., зав. отделением фтизиогинекологии
Ольга Евгеньевна Лавринович
ФГБУ «СПБ НИИФ» минздравсоцразвития РФ
Email: olga.lavrinovich@mail.ru
к. м. н., с. н. с., отделение фтизиогинекологии
Артем Григорьевич Баженов
ФГБУ «СПБ НИИФ» минздравсоцразвития РФврач акушер-гинеколог, отделение фтизиогинекологии
Антон Викторович Малушко
СПбГУ
Email: allegator4@bk.ru
клинический ординатор, кафедра акушерства гинекологии и репродуктологии, медицинский факультет
Список литературы
- Алгоритм выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного (белок CFP-10-ESAT-6) в стандартном разведении (Диаскинтест®) в группах риска по заболеванию / Аксенова В. А. [и др.] // Пульмонология. — 2011. — № 2. — С. 68–74.
- Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / ред. В. И. Кулаков. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 616 с.
- Внелегочный туберкулез / ред. А. В. Васильев. — СПб., 2000.
- Гинекология: национальное руководство / ред. Кулаков В. И., Савельева Г. М., Манухина И. Б. — М., 2009. — 1088 с.
- Давтян Е. Л. Неразвивающаяся беременность I триместра: патогенез и профилактика: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2006.
- Клинические исследования нового кожного теста Диаскинтест® для диагностики туберкулеза / Киселев В. И. [и др.] // Проблемы туберкулеза. — 2009. — № 2. — С. 1–8.
- Колачевская Е. Н. Туберкулез женских половых органов. — М.: Медицина, 1996. — 237 с.
- Кочорова М. Н., Костников А. Г. Особенности клинического течения генитального туберкулеза у женщин в период с 1980 по 2005 гг. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 1. — С. 47–48.
- Медников Б. Л. Применения аллергена туберкулезного рекомбинантного (Диаскинтест®) для идентификации туберкулезной инфекции // Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 66–70.
- Новый кожный тест для диагностики туберкулезной инфекции / Литвинов В. И. [и др.] // Российский медицинский журнал. — 2009. — № 1. — С. 1–4.
- Пальцев М. А., Киселев В. И., Барановский П. М. Кожная проба с препаратом Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мкг в 0,1 мл раствор для внутрикожного введения) для идентификации туберкулезной инфекции: пособие для врачей. — М., 2009. — 28 с.
- Попов А. А. Эндоскопическая хирургия в подготовке к ЭКО // Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности. — Новосибирск, 2001. — С. 221–222.
- Приказ МЗ РФ от 21.03.03 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». — М., 2003.
- Приказ Минздравсоцразвития России от 29.10.09 № 855 «О внесении изменения в приложении № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109». — М., 2009.
- Применение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) для диагностики туберкулезной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией / Слогоцкая Л. И. [и др.] // Пульмонология. — 2011. — № 1. — С. 60–64.
- Радзинский В. Е., Запертова Е. Ю., Миронов А. В. Прогнозы лечения невынашивания беременности в I триместре прогестагенами // Гинекология. — 2006. — № 8 (4).
- Савельева Г. М. Лапароскопичекая хирургия в гинекологии: дискуссионные вопросы // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы научных трудов / ред. В. И. Кулаков, Л. В. Адамян. — М.: ПАНТОРИ, 2004. — С. 33–34.
- Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295–03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 апреля 2003 г. — М., 2003.
- Семеновский А. В., Ариэль Б. М., Попова С. С. Сопоставление морфологической картины туберкулеза женских половых органов с клиникой заболевания // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: сборник научных трудов ВМА С. М. Кирова. — СПб., 1995. — С. 591–592.
- Сидельникова В. М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Рос. вестн. акуш.-гинекол. — 2007. — № 2. — С. 62–64.
- Arend S. A., Franken W. P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Phase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. — 2008. — Vol. 88. — P. 249–261.
- Arora V. K., Gupta R., Arora R. Female genital tuberculosis– need for more research // Ind. J. Tub. — 2003. — Vol. 50. — P. 9–11.
- Chowdhury N. N. Overview of tuberculosis of the female genital tract // Int. J. Fertil. — 2004. — Vol. 49, N 3. — P. 123–136.
- Functional analysis of early secreted antigenic target-6, the dominant T-cell antigen of Mycobacterium tuberculosis, reveals key residues involved in secretion, complex formation, virulence, and immunogenicity / Brodin P. [et al.] // J. Biol. Chem. — 2005. — Vol. 280, N 40. — P. 33953–33959.
- Gatongi D. K., Gitan G., Kay V. Female genital tuberculosis // Obstet. Gynaecol. — 2005. — Vol. 54. — Р. 927–931.
- Kupfermic M. J. Thrombophilia and pregnancy // Curr. Pharm. Design. — 2005. — Vol. 11, N 6. — P. 735–748.
- Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study / Ferrara G. [et al.] // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 1328–1334.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)