Современные аспекты предгравидарной подготовки у женщин с сахарным диабетом

Аннотация

Беременность представляет собой сложное метаболическое состояние, включающее в себя резкие изменения в секреции гормонов, на фоне возрастающих потребностей в богатых энергией соединениях, необходимых для роста и развития плода. У женщин с диагностируемым СД всегда больший риск развития акушерских осложнений, которые можно предотвратить, зная факторы риска развития СД, критерии ранней диагностики, алгоритм ведения беременности, тщательным ведением послеродового периода.

Полный текст

В ретроспективных исследованиях был выявлен ряд патологий репродуктивной системы у женщин с сахарным диабетом [СД]. К ним относятся позднее менархе и ранняя менопауза, задержка овуляции и большая частота нарушений менструального цикла. В одном из ретроспективных анализов была отмечена положительная корреляция между длительностью диабета и поздним началом менархе, даже при учете менархе матерей обследуемых. При наблюдении за группой женщин репродуктивного возраста с диабетом было установлено, что примерно 20 % не смогли забеременеть в течение 2 лет. Неспособность самостоятельного зачатия ассоциировалась с более ранним началом диабета и более высокими дозами ежедневно вводимого инсулина [2]. Механизмы, определяющие низкую фертильность женщин с диабетом, не до конца понятны. Они могут быть связаны с нарушением функций гипоталамо-гипофизарной системы: снижением выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в ответ на гонадотропин-рилизинг-гормон, снижением базальных концентраций ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижением концентрации тиреотропина, что приводит к снижению концентрации тироксина и нарушению синтеза или выброса пролактина и др. СД также может повлиять на репродуктивную систему за счет влияния на инсулинозависимые процессы в клетках яичников. Действительно, у крыс с диабетом, вызванным аллоксаном, масса яичников снижена. Вероятно, это является результатом снижения влияния гонадотропинов на яичники. Также было обнаружено, что в зернистых клетках, взятых у женщин с диабетом, значительно снижен уровень синтеза прогестерона при стимуляции инсулином даже при условии хорошего контроля гликемии [5]. Таким образом, гипергликемия при диабете, по-видимому, влияет на различные отделы репродуктивной системы. Следовательно, улучшение контроля гликемии теоретически должно увеличить фертильность этих женщин. Анализ таблиц продолжительности жизни выявляет, что в группе женщин с диабетом общая частота беременностей в каждой контрольной временной точке в течение 24 месяцев была ниже, чем у женщин без диабета. Кроме того, частота зачатий была выше у женщин с хорошим контролем гликемии, что оценивалось по концентрации уровня гликированного гемоглобина [2]. Возможность увеличения риска спонтанного аборта (СА) у женщин с диабетом является предметом научных дискуссий по настоящее время. По данным обзора 58 исследований, охватывающих 37 лет (1940–1988 годы), общая частота СА составляет 10 % и соответствует таковой в общей популяции. Однако большая часть этих исследований имела методологические погрешности, которые затрудняют интерпретацию результатов. По данным проспективных, тщательно спланированных исследований, частота СА в течение беременности у женщин с диабетом 1-го типа составляет 15– 30 % [11]. Некоторые исследователи установили связь между СА и плохим контролем гликемии в первом триместре беременности, который проявлялся более высоким уровнем гликированного гемоглобина. Корме того, возникновение СА определялось качеством контроля гликемии в период, близкий к зачатию, а не в период, предшествующий выкидышу [11]. Увеличение риска СА во время беременности при диабете наиболее вероятно связано с токсическим воздействием на развивающийся эмбрион. Это может привести к дегенерации эмбриона и появлению пустого плодного яйца (анэмбрионии) или порокам развития, несовместимыми с внутриматочной жизнью. Другие вероятные причины СА при плохом контроле гликемии — это аномальная плацентация и васкуляризация и, вероятно, более высокая частота хромосомных аномалий [11]. До сих пор обсуждается вопрос о существовании порога гликемии, над которым повышается риск СА у женщин с диабетом. В исследовании «Диабет на ранних этапах беременности» (DIEP) пороговый эффект гликемии обнаружен не был: чем больше был уровень HbA1c % в первом триместре беременности, тем больше был риск возникновения СА. Подобная зависимость по типу «доза–эффект» между неадекватным контролем гликемии и СА была продемонстрирована Nielsen и соавторами. Таким образом, очевидно, что улучшение контроля гликемии до зачатия уменьшает риск СА [12]. Врожденные пороки развития (ВПР) — это единственная наиболее важная причина перинатальной смертности среди детей, рожденных от матерей с диабетом. У детей, рожденных от матерей с диабетом, на ВПР приходится 50 % всей перинатальной смертности, в то время как у детей, рожденных от здоровых матерей, эта величина составляет 20–30 %. Женщины с диабетом, существовавшим до беременности, имеют повышенный риск развития пороков развития у плода. Даже если гипергликемия натощак выявлена впервые во время беременности и с большой долей вероятности раньше женщина не имела диабета, существует повышенный риск возникновения врожденных пороков развития у потомства, что подтверждает способность гипергликемии увеличивать частоту вышеуказанной патологии [19]. В нескольких исследованиях была установлена взаимосвязь между ВПР и плохим контролем гликемии у женщин с диабетом: более высокая концентрация HbA1c % в течение первого триместра беременности определяла повышенный риск развития ВПР. В трех исследованиях был обнаружен пороговый эффект гликемии в отношении повышенного риска ВПР; а риск возникновения ВПР повышается при наличии диабетической ангиопатии у матери [19, 23]. В последние годы в центрах, специализирующихся на интенсивном лечении беременных с диабетом, отметили снижение частоты ВПР по сравнению с началом 1980-х годов, что связано с заблаговременным назначением фолиевой кислоты до и во время беременности. Однако общая частота ВПР по данным опубликованных обзоров на период 2008 года остается на уровне 4,2–9,4 %, что в несколько раз выше, чем в основной популяции. О том, что дефицит фолиевой кислоты у беременных приводит к развитию врожденной патологии центральной нервной системы у детей, известно уже на протяжении 50 лет. Дефекты нервной трубки являются одними из самых серьезных врожденных пороков, spina bifida и анэнцефалия — наиболее часто встречающиеся среди них. По статистике, каждый год в мире рождается 500 000 детей с такими аномалиями. Уже в 1964 году Lancet опубликовал результаты ливерпульского исследования, в котором из 98 женщин, давших жизнь детям с дефектами центральной нервной системы, у 54 было установлено нарушение метаболизма фолиевой кислоты. В норме в течение 28 дней после оплодотворения развитие нервной трубки плода завершается, и очень важно, чтобы в этот период беременные принимали фолиевую кислоту. Часто, однако, в это время женщины еще не знают о своей беременности. Дефекты нервной трубки развиваются вследствие нарушений ее закрытия либо, в некоторых случаях, в результате повторного открытия. Анэнцефалия приводит либо к мертворождению, либо к скорой смерти после рождения, в то время как новорожденные со spina bifida сегодня выживают, особенно при интенсивном лечении и хирургических вмешательствах. Эти дети чаще всего становятся тяжелыми инвалидами с параличами и нарушениями тазовых функций. В легком варианте — это кифозы и сколиозы. В последние годы появились данные о важной роли гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в патогенезе микроциркуляторных и тромботических осложнений при различных заболеваниях, в том числе в акушерской практике, и ее связи с недостатком фолиевой кислоты. McCully K. доказал связь между повышенным уровнем гомоцистеина в крови, нарушением метаболизма или недостатком фолиевой кислоты, и ранним развитием атеросклероза. Впоследствии во многих исследованиях была доказана роль ГГЦ в патогенезе раннего инфаркта миокарда и тромбоваскулярной болезни, развитии тромбоза глубоких и поверхностных вен, тромбоза сонных артерий, болезни Крона, некоторых психических заболеваний (эпилепсия) и др. Имеются данные о связи ГГЦ с развитием синдрома Дауна. В последние же годы ГГЦ связывают с акушерской патологией, включая привычные выкидыши, гестозы, ПОНРП, плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР). Гомоцистеин метаболизируется путем реметиляции или транссульфурации. Процесс метаболизма происходит с участием витаминов — фолиевой кислоты и ее производных — фолатов в качестве кофакторов, а также В2, В6, В12 и других. Нормальное содержание гомоцистеина в крови у небеременных составляет 5–15 мкмоль/л. Уровень выше его разделяют на легкую (16–30), среднюю (31–100) и тяжелую (более 100) ГГЦ]. Однако у беременных концентрация ГЦ в крови значительно ниже, чем у небеременных, и составляет 3–4 мкмоль/л (до 5). На ранних сроках беременности ГГЦ может быть связана с нарушением плацентации, фетоплацентарного кровотока и, следовательно, с невынашиванием беременности. На более поздних сроках (II, III триместры) — с развитием хронической плацентарной недостаточности, ПОНРП, хронической внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии плода и ряда осложнений периода новорожденности. Согласно данным А. Д. Макацария (2001), мутация MTHFR и сопровождающая ее ГГЦ были обнаружены у 45 % обследованных женщин с привычной потерей беременности. У пациенток с беременностью, осложненной плацентарной недостаточностью, ЗВУР, антенатальной гибелью плода, ГГЦ определяется в 22 % случаев. ГГЦ также связана с развитием генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего гестоза. При гестозе происходит достоверное повышение содержания ГЦ в крови по сравнению с неосложненной беременностью и имеется прямая корреляция со степенью тяжести гестоза. Все эти утверждения в равной степени относятся и к мутации MTHFR, которая является самой распространенной причиной ГГЦ. При всем многообразии проявлений и причин патогенетическая профилактика и лечение ГГЦ различного генеза подразумевает назначение фолиевой кислоты не позднее чем за 4 недели до зачатия и до 12-й недели беременности включительно в дозе не менее 5 мг («Фолацин», Ядран, Хорватия), а при выраженном дефиците фолата, при гомозиготной мутации MTHFR и средней и тяжелой ГГЦ доза фолиевой кислоты увеличивается до 6–8 мг в сутки. Таким образом, для предотвращения серьезных ВПР при беременности у женщин с диабетом следует концентрировать усилия на контроле гликемии и назначении фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг/сутки («Фолацин», Ядран, Хорватия) в периконцепционном периоде. Очевидно, что при неадекватном контроле гликемии, аномально высоких значениях HbA1c % и ГГЦ риск развития ВПР у плода повышается [20]. Несмотря на несомненные успехи в достижении адекватного контроля гликемии при подготовке к беременности, до сих пор большая часть женщин беременеет до установления строгого контроля гликемии. Специализированные центры прилагают большие усилия и ресурсы для изменения этой ситуации. Кроме очевидного преимущества данного подхода в отношении клинического исхода, адекватная подготовка к беременности более выгодна по соотношению затрат, чем проведение последующего лечения во время беременности. Целевые уровни гликемии для женщин с диабетом в периконцепционном периде — не более 6 %. Несмотря на то что в проспективных рандомизированных клинических исследованиях не было определено четких целей контроля гликемии, большая часть специалистов рекомендует строгий контроль гликемии у данной категории больных. Строгий контроль гликемии способствует благоприятному исходу беременности, однако эти успехи следует соотносить с потенциальным увеличением заболеваемости, связанной с гипогликемией у женщин с диабетом 1-го типа [19]. При СД 1-го типа, как правило, имеется нарушение регуляции концентрации глюкозы крови и снижение чувствительности к гипогликемии. Обычно в течение 5 лет от манифестации диабета начинает нарушаться секреция глюкагона в α-клетках островков поджелудочной железы. У пациентов с длительностью СД 10 лет и более выявляется нарушение компенсаторного выброса адреналина при гипогликемии. Как правило, у пациентов с диабетом секреция адреналина отсрочена (происходит при более низких концентрациях глюкозы) и снижена (более низкая пиковая концентрация адреналина) по сравнению со здоровыми людьми. Нарушение выброса адреналина в ответ на гипогликемию у этих пациентов происходит из-за снижения чувствительности к гипогликемии, отсутствия ощутимых реакций вегетативной нервной системы на гликемию — тахикардии, тремора и выраженного потоотделения. Следовательно, многие пациенты не могут распознать надвигающуюся угрозу падения и не предпринимают никаких действий для предотвращения нейрогликопении. Как только развивается нейрогликопения, сильно ухудшается способность распознать опасность и действовать адекватно, поэтому может произойти дальнейшее ухудшение сотояния больного вплоть до возникновения судорог, комы и даже смертельного исхода [21]. Нарушение компенсаторных реакций происходит вследствие естественного течения заболевания. Кроме того, интенсивная инсулинотерапия сама по себе может негативно повлиять на способность организма реагировать на гипогликемию. Действительно, пациенты с хорошим контролем диабета часто переносят снижения концентрации глюкозы плазмы до субнормальных значений без появления симптомов гипогликемии. У таких пациентов для возникновения симптомов гипогликемии и запуска компенсаторных реакций требуются более низкие концентрации глюкозы по сравнению с пациентами с менее строгим контролем. Таким образом, замыкается порочный круг ятрогенной гипогликемии у пациентов, получающих интенсифицированную инсулинотерапию. Строгий контроль концентрации глюкозы в крови предрасполагает к гипогликемии, которая наиболее выражена у пациентов с нарушением ответных реакций и снижением чувствительности к гипогликемии. Интенсифицированная инсулинотерапия еще больше компрометирует систему компенсаторных реакций и увеличивает риск гипогликемии. Возникающие вследствие этого повторные эпизоды гипогликемии в свою очередь нарушают компенсаторные реакции [9]. Кроме описанных выше механизмов, беременность сама по себе способствует угнетению компенсаторных реакций. По данным Coustan и соавт., среди 22 женщин с СД 1-го типа, распределенных в группы интенсивной и помповой инсулинотерапии методом случайной выборки, частота умеренной и выраженной гипогликемии составляет 72 % и 46 %, соответственно [3]. Evers и соавт. проанализировали когорту 278 беременных женщин с СД 1-го типа и выявили, что до беременности тяжелая гипогликемия встречалась с частотой 25 %, а в первом триместре беременности — с частотой 41 % [17]. В своей работе Kitzmiller J. et al., 1991, [15] отмечает, что среди 84 женщин, которые до беременности посещали специализированный медицинский центр, 58 % переживали от 1 до 17 эпизодов гипогликемии за неделю в течение первых 7 недель беременности. Установлено, что 36 % беременных женщин с диабетом 1-го типа испытывали эпизоды тяжелой симптоматической гипогликемии во время беременности, причем чаще всего эти эпизоды возникали во время сна между полуночью и 8:00 утра. Подобные результаты были получены в ряде исследователей Hellmuth E. et al., 2000, которые в течение ночи каждый час определяли концентрацию глюкозы в крови у 43 женщин в течение 1-го триместра беременности и установили, что 37 % испытывали ночную гипогликемию. У всех беременных кроме одной женщины гипогликемия носила бессимптомный характер [19]. По данным Kimmerle R. et al. (1995), частота тяжелой гликемии составила 41 % среди 77 женщин с диабетом 1-го типа, причем большая часть эпизодов приходилась на первую половину беременности [16]. В исследовании 84 беременных с диабетом 1-го типа Rosenn и соавт. установили, что значительная гипогликемия, требующая постороннего вмешательства, встречалась в 71 % случаев, с наибольшей частотой между 10-й и 15-й неделями беременности. 34 % пациенток имели хотя бы один эпизод тяжелой гипогликемии, которая приводила к судорожным приступам, потере сознания, травме и требовала экстренного назначения глюкагона или внутривенного введения глюкозы [14]. В работе Gabbe и соавт. в небольшой группе женщин, получавших помповую инсулинотерапию во время беременности, не было отмечено эпизодов тяжелой гипогликемии. У тех же беременных, которые были переведены на такую терапию, отмечалось значительное уменьшение частоты эпизодов тяжелой гипогликемии [6]. Таким образом, лечение с помощью помповой инсулинотерапии во время беременности может предотвратить колебания концентрации глюкозы, от которых, по-видимому, зависит частота и тяжесть гипогликемии. Хотя опасения в отношении гипогликемии в первую очередь касаются беременной с диабетом, следует рассмотреть потенциальные эффекты материнской гипогликемии на развивающийся плод. Исследования in vivo и in vitro на эмбрионах крыс и мышей выявили зависимость между короткой и продолжительной гипогликемией и увеличением частоты врожденных пороков у плода. Однако влияние материнской гипогликемии на развитие человеческого плода и исход беременности в настоящее время в достаточной мере не изучено. Согласно данным первых работ по обследованию женщин, получавших психиатрическое лечение инсулиновым шоком, существует взаимосвязь между тяжелой гипогликемией во время первого триместра и неблагоприятным исходом беременности [13]. Однако ни одно исследование беременных с СД 1-го типа, проведенное после него, не выявило зависимости между материнской гипогликемией и неблагоприятным исходом для плода [21]. В двух отдельных работах гипогликемия в третьем триместре у женщин с СД 1-го типа ассоциировалась с патологическими изменениями базовой частоты сердечных сокращений плода и вариабельности сердечного ритма. В клинических исследованиях умеренной гипогликемии у беременных женщин с СД 1-го типа не было обнаружено патологических изменений в частоте сердечных сокращений или поведении плода. Rather, Bjorklund et al. выявили увеличение двигательной активности плода и реактивности сердечного ритма, а также отсутствие патологических изменений формы волны скорости кровотока в пупочной артерии во время умеренной гипогликемии. Lapidot et al. исследовали энергопотребление в мозге плодов кроликов в условиях материнской гипогликемии и предположили, что в условиях гипогликемии мозг плода способен использовать лактат в качестве источника энергии, защищая плод от материнской гипогликемии [9]. До последнего времени женщинам с некомпенсированным диабетом чаще рекомендовали избегать наступления беременности из-за возможности прогрессирования заболевания и осложнений, а также из-за опасения ее неблагоприятного исхода. На самом деле большая часть женщин с некомпенсированным диабетом, получавших специализированную пренатальную помощь, в большинстве случаев могут рассчитывать на благоприятный исход беременности без серьезного вреда для собственного здоровья или здоровья новорожденного [2]. Диабетическая нефропатия — это прогрессирующее заболевание, которое поражает от 30 % до 40 % пациентов с диабетом, а также наиболее распространенная причина возникновения такого состояния, как терминальная почечная недостаточность. Как минимум, четыре фактора, связанные с беременностью, гипотетически могут увеличить риск развития нефропатии. Во время нормальной беременности уровень клубочковой фильтрации увеличивается на 40–60 %. В связи с тем, что диабетическая нефропатия является следствием клубочковой гиперфильтрации, это может спровоцировать развитие и прогрессирование нефропатии. Артериальная гипертензия и преэклампсия, возникающие на фоне беременности, встречаются у 15–20 % женщин с диабетом и даже у большего числа беременных с нефропатией. Системная артериальная гипертензия играет важную роль в прогрессировании нефропатии, поэтому гипертензивные расстройства при беременности могут оказать негативное влияние на функцию почек. Диета с большим содержанием белка может привести к увеличению клубочковой фильтрации. Таким образом, большее содержание белка в пище, которое необходимо беременным, может потенцировать клубочковую гиперфильтрацию и ускорить естественное течение диабетической нефропатии. Так как ингибиторы АПФ неблагоприятно влияют на беременность, эти препараты, замедляющие прогрессирование нефропатии, отменяют на этапе планирования беременности [9]. Наоборот, строгий контроль гликемии, рекомендуемый во время беременности, может оказать благоприятное воздействие на нефропатию. По этой причине очень сложно предсказать общий эффект беременности на диабетическую нефропатию [1]. На данный момент проведено лишь несколько исследований ранних и поздних эффектов беременности на функцию почек. Эти исследования включали относительно небольшое число беременных женщин, а в большей части исследований отсутствовала контрольная группа [9]. Беременность у женщин с микроальбуминурией или манифестной нефропатией, часто связана со значительным увеличением протеинурии. Чаще всего это явление острое и транзиторное, а массивная протеинурия, развившаяся во время беременности, регрессирует после родов до прежнего уровеня. Гораздо больше пациентов беспокоят потенциальные отсроченные эффекты беременности на течение нефропатии, что для практикующего врача является вопросом затруднительным [9]. Наихудший перинатальный исход отмечается у женщин, имеющих явное нарушение почечной функции со снижением клиренса креатинина и увеличением концентрации креатинина в плазме. Хороший контроль артериального давления имеет первостепенную важность для оптимизации исхода беременности. Хотя в случае беременности выбор антигипертензивных препаратов несколько ограничен (использование ингибиторов АПФ во время беременности противопоказано из-за их потенциально токсического действия на плод) наиболее часто используются метилдопа, нифедипин, α-адреноблокаторы. Целевое давление у таких пациенток — 130/80 мм рт. ст. [1, 6]. В течение двух прошедших десятилетий выживаемость детей, рожденных матерями с диабетической нефропатией, стабильно держалась около 100 %. Однако большая часть новорожденных родились раньше срока. Это обусловливает более высокий риск отдаленной детской заболеваемости. Женщина с диабетической нефропатией вполне может ожидать рождения жизнеспособного ребенка, однако эти женщины, скорее всего, будут иметь осложненное течение беременности, которое потребует наблюдения специалистов и интенсивного лечения [9]. Диабетическая ретинопатия, как правило, начинается с фоновой ретинопатии с развитием капиллярных микроаневризм, избыточной сосудистой проницаемостью и формированием окклюзии сосудов. Далее заболевание переходит в фазу пролиферативной ретинопатии с пролиферацией кровеносных сосудов и формированием фиброзной ткани, сокращением фиброзной ткани и стекловидного тела, кровоизлияниями, что, в конце концов, приводит к слепоте. Через 20 лет от начала диабета практически у 100 % пациентов, с манифестацией СД до 30-летнего возраста, развивается диабетическая ретинопатия. Примерно 50 % из них имеют пролиферативную ретинопатию. Поэтому большая часть беременных женщин с ранним началом СД 1-го типа к моменту наступления беременности уже имеют определенную степень диабетической ретинопатии. В некоторых случаях к началу беременности ретинопатия уже прогрессировала до пролиферативной фазы [9, 6]. Риск прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии в пролиферативную (у небеременных женщин) прямо зависит от степени ретинопатии на момент осмотра. Поэтому очень важным является проведение регулярного исследования глазного дна у пациентов с СД и своевременное проведение лазерной фотокоагуляции. Часто лазерная фотокоагуляция позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, что в комбинации с другими методами лечения, такими как витрэктомия, значительно улучшает прогноз для пациентов с диабетической ретинопатией [2, 6, 9]. В отличие от нефропатии, наличие ретинопатии само по себе не оказывает неблагоприятных эффектов на исход беременности. Некоторые женщины имеют сочетание ретинопатии и нефропатии, но, по-видимому, в этой группе пациенток повышенный риск неблагоприятного исхода беременности в большей степени связан с нефропатией, а не с ретинопатией [2, 6, 9]. Клинические проявления и течение артериальной гипертензии различны у пациенток с СД 1-го и 2-го типов. На момент выявления СД 1-го типа артериальное давление обычно нормальное и, как правило, остается таковым вплоть до развития альбуминурии. В этом случае артериальная гипертензия является следствием развития диабетической нефропатии и выявляется примерно у 30 % пациентов [2, 9, 23]. При СД 2-го типа артериальная гипертензия может присутствовать уже на момент постановки диагноза или даже до развития гипергликемии, за счет независимых дополнительных факторов риска, таких как ожирение, пожилой возраст и афроамериканское происхождение. Однако даже после уравнивания сравниваемых групп по возрасту и весу распространенность гипертензии у пациентов с диабетом в 1,5 раза выше, чем в группах контроля [9]. По данным эпидемиологических исследований, артериальная гипертензия у пациентов с диабетом значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваниий, нефропатии и ретинопатии. Интенсивное лечение гипертензии значительно снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, а также замедляет прогрессирование нефропатии и ретинопатии у пациентов с СД 1-го и 2-го типов. Порогом артериальной гипертензии в общей популяции считается 140/90 мм рт. ст. — у пациентов с диабетом пограничным значением считается 130/80 мм рт. ст. Более высокие цифры артериального давления при диабете связаны с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [6, 9]. У женщин с артериальной гипертензией преэклампсия развивается чаще (20 %), чем у женщин, имевших исходное нормальное давление (7 %). Кроме того, материнская заболеваемость и смертность выше, если преэклампсия развивается на фоне артериальной гипертензии, и ниже — при целевых уровнях артериального давления. Более того, перинатальная заболеваемость и смертность значительно выше среди детей, рожденных женщинами с артериальной гипертензией и, особенно, с протеинурией [9]. У беременных женщин с артериальной гипертензией, которые принимали антигипертензивные препараты, артериальное давление поддерживают на уровне не ниже 140/90 мм рт. ст. с целью поддержания адекватной плацентарной перфузии и предотвращения задержки роста плода. Для уменьшения риска развития отсроченных микро- и макроангиопатий у женщин СД в сочетании с артериальной гипертензией интенсивное лечение следует начинать еще до зачатия, поддерживая артериальное давление на уровне не выше 130/80 мм рт. ст. Необходимость продолжения такого агрессивного лечения во время беременности до сих пор остается предметом дискуссий и требует дальнейших исследований [1, 17]. У женщин с диабетом риск атеросклероза и фатального инфаркта миокарда повышен в три раза. У женщин с исходным заболеванием коронарных артерий сердечно-сосудистые изменения, связанные с беременностью и родами, могут привести к неадекватной перфузии миокарда, инфаркту миокарда и сердечной недостаточности. Увеличение сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления сосудов и шунтирование крови мимо коронарных артерий, увеличение потребления кислорода во время физической активности, увеличение венозного возврата во время сокращений матки и острая потеря крови во время родов — все эти факторы могут привести к абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Кроме того, в ранний послеродовый период эти женщины подвержены поражению миокарда и отеку легких в гораздо большей степени. После родов через естественные родовые пути происходит немедленное увеличение сердечного выброса на 60–80 %: устранение сдавления полой вены, аутотрансфузия маточно-плацентарной крови и быстрая мобилизация внесосудистой жидкости — все это увеличивает венозный возврат и ударный объем. При этом вышеуказанные изменения менее значимы при родоразрешении посредством кесарева сечения на фоне контролируемой аналгезии [7]. Отдельного внимания заслуживают последствия гипогликемии у таких пациенток. Как упоминалось ранее, ведение строгого контроля гликемии у беременных женщин с СД 1-го типа ассоциировано с высоким риском гипогликемии, преимущественно во время первого триместра беременности. Реакция компенсации гипогликемии включает в себя выброс катехоламинов, которые вызывают тахикардию, могут вызвать аритмию и увеличить метаболические потребности миокарда. Эти изменения особенно опасны у пациенток с исходным поражением коронарных артерий, так как они могут привести к острому инфаркту миокарда [19]. В литературе периода 1953–1998 годов описано 20 клинических наблюдений, когда ишемия или инфаркт миокарда (ИМ) произошли до, в течение или вскоре после беременности у больных с СД. Среди 13 женщин, у которых ишемия миокарда произошла во время беременности или в послеродовом периоде, 7 матерей и 7 детей погибли. Среди 7 случаев ИМ до беременности смертельных исходов не было. Примечательно, что до 1980 года общая материнская смертность составляла 70 % (7 из 10), а после 1980 года смертность снизилась до 0 % (0 из 10, что, вероятно, было связано с улучшением качества медицинской помощи, настороженности при ведении данной категории больных, патронированием и мониторингом женщин с заболеваниями коронарных артерий или же наличием систематических ошибок, связанных с публикацией неожиданно успешных исходов беременностей при поражении коронарных артерий [9]. Имеется очень мало данных о взаимном влиянии диабетической нейропатии и беременности. В некоторых исследованиях на фоне беременности было отмечено кратковременное увеличение частоты нейропатии. Однако при долговременном наблюдении беременность не увеличивала распространенность данного осложнения [18]. Особое значение при беременности имеет нейропатическое поражение автономной нервной системы с парезом желудка, так как при наличии гиперемезиса происходит усиление тошноты и рвоты. Это может привести к нарушению абсорбции питательных веществ, неадекватному питанию и нарушению контроля гликемии. Усиление автономной нейропатии во время беременности было отмечено многими исследователями. При этом некоторые из них отмечают отмечают лишь транзиторное улучшение симптомов нейропатии во время беременности. По-видимому, беременность не влияет на естественное течение диабетической автономной нейропатии [20]. При помощи мультидисциплинарного подхода, который включает специальное обучение медицинских сестер, участие диетолога и терапевта в работе диабетолога, эндокринолога и акушера-гинеколога, следует добиваться контроля гликемии. Соответствующая диета, самостоятельное мониторирование глюкозы крови (натощак до и после приема пищи и во время сна) с помощью глюкометров с модулем памяти, самостоятельное введение и последующая коррекция инсулина, программа регулярной физической активности — вот средства для достижения оптимального контроля гликемии [5]. Для достижения целевых значений гликемии должна быть введена инсулинотерапия, что обычно подразумевает 3–4 инъекции инсулина в день, составленные из различных комбинаций инсулинов ультракороткого, короткого и промежуточного действия [5]. Врачебный контроль пациентки должен происходить регулярно и часто, отчет о гликемии она должна предоставлять каждые 1–2 недели. Оценка общего контроля гликемии может осуществляться при помощи измерения HbA1c % (1 раз в 3 месяца) и определения каждые 1–2 недели средней концентрации глюкозы по данным глюкометра. Как только большая часть измерений концентрации глюкозы укладывается в желаемый интервал, а концентрация HbA1c % уменьшилась до уровня, превышающего нормальный не более чем на 1 %, пациентке разрешается приступить к зачатию. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев следует направить пациентку к эндокринологу-репродуктологу для исключения или подтверждения бесплодия [11]. Женщинам, получающим ингибиторы АПФ, разрешают принимать препараты до подтверждения беременности. При этом все усилия должны быть направлены на максимально раннее выявление беременности, чтобы вовремя отменить данные препараты [1]. Основные моменты по подготовке к беременности Обследование женщины с диабетом до зачатия должно включать оценку контроля гликемии (уровень гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца), артериального давления, состояния почек (клубочковая, канальцевая фильтрация, а также микроальбуминурия) и сетчатки, функции щитовидной железы и выявления ишемической болезни сердца, периферической или автономной нейропатии, заболеваний периферических артерий, симптомов гипогликемии. Ключ к улучшению исхода беременности у женщин с диабетом — это строгий контроль гликемии. Следует побуждать женщин приходить на консультации и добиваться адекватного контроля гликемии до зачатия. Строгий контроль гликемии до зачатия и в ближайший период после него (периконцепционный период), а также заблаговременное назначение фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг («Фолацин», Ядран, Хорватия) может минимизировать повышенный риск самопроизвольного аборта и врожденных пороков развития у плода при беременности на фоне диабета [1]. У большей части женщин с СД 1-го типа отмечается ухудшение симптомов гипогликемии во время беременности, особенно в первые несколько месяцев [2]. По-видимому, гипогликемия не оказывает отрицательных эффектов на развивающийся плод [2]. Большая часть исследований указывает на то, что беременность не связана с развитием нефропатии или прогрессированием существующей легкой нефропатии [9]. У пациенток с умеренным или выраженным поражением почек беременность может оказать пагубное воздействие в виде прогрессирования до терминальной почечной недостаточности [9]. Нарушение функции почек (клубочковой и канальцевой), особенно осложненное артериальной гипертензией, связано с повышенным риском преждевременных родов и ухудшением перинатального исхода [9]. Прогрессирование ретинопатии во время беременности зависит от тяжести исходного заболевания, и чаще развивается у пациенток с артериальной гипертензией и имеет тенденцию к регрессу в послеродовом периоде [9]. Качество контроля гликемии в период, близкий к зачатию, и степень изменения контроля гликемии во время беременности прямо связаны с прогрессированием ретинопатии [10]. У женщин с диабетом и артериальной гипертензией агрессивное лечение гипертензии должно быть начато еще до зачатия с целью уменьшения риска развития отсроченных микро- и макроангиопатий [1]. Риск смерти беременной от ишемического поражения сердца высок, особенно в раннем послеродовом периоде [9]. Диабет у матери, по-видимому, увеличивает риск некоторых основных акушерских осложнений — преэклампсии, преждевременных родов, полигидрамниона и инфекций [2]. Неудовлетворительный контроль гликемии у матери прямо связан с увеличением риска акушерских осложнений [1, 2]. Пациенткам с тяжелой нефропатией и ишемической болезнью сердца беременность не рекомендована, так как вероятность рождения живого ребенка снижена. При наличии препролиферативной или пролиферативной ретинопатии рекомендовано проведение фотокоагуляции. Снижение числа ВПР у плодов от пациенток, прошедших программу интенсивного преконцепционального лечения, по сравнению с пациентками, которые забеременели без предварительного мониторинга, является обнадеживающим и крайне важным [9]. Так, по данным мультицентрового проспективного исследования Diabetes In Early Pregnancy Study, данные показатели составили 4,9 % и 9 %, соответственно. Хотя всем женщинам с СД рекомендовано преконцепционное ведение, с обязательным назначением фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг/сутки («Фолацин», Ядран, Хорватия), процент оказания данной услуги все равно остается низким, частично из-за низкой информированности пациенток, а частично из-за того, что пациентки не до конца следуют предписанному им строгому протоколу. Женщины, принимающие пероральные сахаропонижающие средства, должны заменить их инсулинотерапией на период беременности, так как безопасность данных препаратов в настоящее время не доказана. Гипогликемические препараты второго поколения, не проникающие плацентарный барьер, могут быть предложены для лечения СД 2-го типа во время беременности, но следует иметь в виду, что достигнуть нормализации гликемического профиля на фоне их использования сл