Дискуссионные вопросы преждевременных родов

Аннотация

В статье рассматриваются дискуссионные вопросы, связанные с преждевременными родами. Представлены сведения о частоте преждевременных родов в мире, перинатальной заболеваемости, смертности и отдаленных последствиях у недоношенных детей. Рассмотрены вопросы патогенеза, ведения и обезболивания преждевременных родов, этические вопросы реанимации и выхаживания глубоко недоношенных детей

Полный текст

Преждевременные роды являются не только ведущей причиной перинатальной смертности, но и определяют одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире — выхаживание недоношенных детей, составляющих группу высокого риска по частоте заболеваемости физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью [1, 4, 5, 7, 9, 32]. Старые врачи говорили: «У новорожденного вероятность умереть не меньше, чем у солдат на войне», т. е. всегда имело место понимание сложности выхаживания новорожденного, тем более недоношенного. Почти во всех странах, располагающих достоверной информацией, показатели преждевременных родов постоянно растут. Это в равной степени затрагивает как богатые, так и менее богатые страны. Если в последних ограничение возможности оказания медицинской помощи снижает шансы на выживание глубоко недоношенных детей, то в развитых странах возникают проблемы, связанные со стоимостью и эффективностью их лечения [24, 26, 45]. Несмотря на совершенствование знаний о факторах риска и механизмах преждевременных родов, несмотря на превентивные меры, частота рождения недоношенных детей неуклонно растет и является ведущей причиной перинатальной заболеваемости и младенческой смертности в развитых странах. Что делать с беременностью, разрешившейся в ранние сроки гестации, какая идеология на сегодня доминирует в сообществе акушеров-гинекологов по поводу выявления и ведения такой беременности? Как минимизировать такие частые осложнения у недоношенных детей, как респираторный дистресс-синдром (64–80 %), бронхолегочная дисплазия (47 %), внутрижелудочковые кровоизлияния III и IV степени (27–37 %), нарушения зрения и слуха (33 %), септицемия (30–31 %), открытый артериальный проток (34 %), некротизирующий энтероколит (8 %)? Как спасти жизнь новорожденного с экстремально низкой массой тела — вопрос не риторический, а весьма конкретный, над решением которого следует работать в глобальном масштабе [8, 11, 13, 25, 29, 31, 51]. Ежегодно в мире умирает более миллиона малышей в результате преждевременных родов. Эксперты фонда March of Dimes (США) подсчитали, что в 2005 году на планете родилось 13 миллионов недоношенных младенцев — такие цифры составляют почти 10 % от общего числа рождений. Около миллиона смертей, обусловленных родами раньше положенного срока, произошли на первом месяце жизни, это составляет 28 % от общей смертности новорожденных [18, 46, 50]. Самые высокие уровни рождаемости недоношенных детей — в Африке, а затем в Северной Америке [46]. Общеизвестно, что преждевременные роды являются огромной мультидисциплинарной проблемой мирового здравоохранения и сопряжены с серьезными физическими и финансовыми последствиями для семей и государств в целом. Только в Америке ежегодные затраты на уход за недоношенными младенцами составляют 26 миллиардов долларов, а за последние 25 лет показатели преждевременных родов в стране увеличились на 36 %. В России в 2010 году родилось 4000 детей с ЭНМТ, при этом полагают, что ежегодные затраты на выхаживание детей превысят 8 млрд рублей. Наблюдаемый в последние годы рост частоты преждевременных родов в развитых странах обусловлен, во-первых, увеличением досрочного родоразрешения по медицинским показаниям, а во-вторых, широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, сопряженных с повышенным риском невынашивания беременности, особенно многоплодной. В мире уровень рождаемости недоношенных детей оценивается в 9,6 % — это означает, что 12,9 миллиона малышей каждый год появляются на свет раньше срока. Глобальное распределение этих показателей является неравномерным: преждевременные роды — это особо острая проблема для стран Азии и Африки, на которые приходится свыше 85 % преждевременных рождений (табл. 1). В Африке рождается около 4 миллионов недоношенных детей каждый год. Частые случаи преждевременных родов зарегистрированы также в Северной Америке, Латинской Америке, Австралии, Новой Зеландии [16]. В России частота преждевременных родов колеблется в широких пределах — от 4 до 12 % и в среднем составляет 8 % (рис. 1). Преждевременные роды принято условно классифицировать в соответствии с гестационным сроком: около 5 % от всех преждевременных родов приходится на период 22–28 недель, 15 % на период 29–31 неделя, 20 % — 32–33 недели, 60 % — 34–37 недель. От гестационного срока зависит и неонатальная смертность. Самые высокие показатели выпадают на сроки с 22-й по 27-ю неделю и составляют около 400 ‰ (рис. 2) [2]. Перинатальная смертность также напрямую коррелирует со сроком гестации и соответственно с массой тела при рождении. При этом самый высокий показатель перинатальной смертности приходится на долю детей с экстремально низкой массой тела от 500 до 800 г (рис. 3) [30, 50]. Высокий процент преждевременных родов обусловлен тем, что отсутствуют эффективные методы профилактики и терапии, основанные на первопричинах развития преждевременных родов и на знании механизмов развития родов в каждом конкретном случае. Причины преждевременных родов мультифакторны и возможно, что триггеры преждевременных родов различны, однако знание механизмов развития родовой деятельности дает возможность индивидуализировать терапию, развивать новые маркеры угрозы преждевременных родов и, используя новые, современные возможности в лечении, если не предотвратить преждевременные роды, то улучшить перинатальные исходы для новорожденных. Родовой акт — сложный, многозвеньевой процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма матери и плода. Чтобы предотвратить преждевременные роды, необходимо понимать фундаментальные процессы, при которых матка из состояния покоя переходит в активное состояние (рис. 4). Функциональное состояние миометрия в конце беременности и в родах принципиально можно разделить на несколько фаз. Фазы находятся под генетическим, эндокринным и механическим контролем. Среди эндокринных факторов наиважнейшее значение принадлежит прогестерону. В фазу покоя прогестерон вызывает активацию синтеза и повышение уровня факторов релаксации в миометрии: оксида азота, простациклинов, релаксина, фактора, предупреждающего реакцию отторжения, который контролирует баланс цитокинов в иммунной системе матери, обеспечивая физиологическое течение беременности и иммунную толерантность к плоду. С другой стороны, в фазу покоя прогестерон тормозит синтез активирующих факторов — ионных каналов, рецепторов простагландинов, окситоцина, цитокинов, коннексинов, инфильтрацию иммунокомпетентных клеток. Переход к фазе активации миометрия происходит при снижении функциональной активности прогестерона. В этой ситуации снижается синтез релаксирующих факторов, и повышается уровень активирующих факторов. Во II фазу в активацию миометрия включаются эндогенные утеротонины: окситоцин и простагландины. Заканчивается II фаза изгнанием плода [12]. Начало родов — это переход активности миометрия из фазы покоя в I фазу. К этому моменту в миометрии происходят сложные изменения активации, которые могут начинаться задолго до появления клинических признаков активности миометрия. Самопроизвольное преждевременное начало родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод традиционно объединяется в понятие спонтанных преждевременных родов и характеризуется сходными факторами риска. Согласно многочисленным исследованиям 1/3 преждевременных родов обусловлена инфекцией, 40 % — преждевременным излитием околоплодных вод, 20 % случаев — досрочным родоразрешением по показаниям со стороны матери или плода. Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. В настоящее время преждевременные роды принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие механизмы как инфекция, воспаление, снижение маточно-плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные процессы, опосредованные иммунной системой. Принято считать, что только взаимодействие множественных факторов способно вызвать выход матки из состояния покоя и начало родовой деятельности. Преждевременные роды, причиной которых является наличие инфекции, обусловлены активацией каскада провоспалительных цитокинов, которые усиливают продукцию эндогенных простагландинов, экспрессию циклооксигеназы, экспрессию окситоциновых рецепторов в миометрии, что, в свою очередь, стимулирует процесс его активации. Кроме того, провоспалительные цитокины увеличивают продукцию металлопротеиназ, которые разъединяют коллаген и волокна эластина в матриксе шейки матки, что ведет к ее размягчению и раскрытию и в итоге к развязыванию сократительной деятельности матки (рис. 5) [40, 41]. Для преждевременных родов, как правило, характерно быстрое их течение. Продолжительность их меньше, чем при срочных родах, за счет ускорения темпа родов. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще встречается истмико-цервикальная недостаточность и меньшая масса плода не требует высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. У всех женщин с преждевременными родами отмечено ускорение периода раскрытия шейки матки в динамике родов, в результате чего происходит укорочение длительности латентной и особенно активной фазы родов. Именно эти особенности быстрых преждевременных родов ведут к развитию гипоксии плода и внутричерепным кровоизлияниям уже с самого начала родов, а не только в момент прохождения головкой тазового дна. При принятии решения ведения преждевременных родов через естественные родовые пути требуется особенно бережное родоразрешение, поскольку давление в потугах на головку может достигать 15 кг, поэтому очень важным моментом является интранатальное применение токолиза, что обеспечивает благоприятные перинатальные исходы для детей. Существуют три основные, с клинической точки зрения, преимущества при использовании токолитиков (β-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов окситоцина, донаторы оксида азота, сульфат магния). Во-первых, применение токолитиков приводит к отсрочке родов для возможности введения кортикостероидов. Кортикостероиды способствуют ускорению развития легких и выработке сурфактанта, вещества, которое предотвращает слипание альвеол, таким образом уменьшая риск синдрома острой дыхательной недостаточности. Применение стероидов также уменьшает риск внутрижелудочковых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, бронхолегочной дисплазии, таким образом приводя к снижению смертности и заболеваемости в неонатальный период [21, 42]. По современным стандартам глюкокортикоиды назначают при первых признаках преждевременных родов после 24 недели беременности, поскольку эндогенный сурфактант начинает вырабатываться у плода только с 20 по 24 неделю внутриутробного развития альвеолоцитами II типа [40]. Во-вторых, токолиз может также обеспечить достаточное время для организации перемещения в перинатальный центр беременной или роженицы для обеспечения оптимального ухода за новорожденным. В-третьих, с помощью токолиза можно отсрочить роды с целью продолжения развития и роста для предполагаемого повышения выживаемости. Конечная цель терапии токолитиками заключается в продлении беременности до полного завершения развития и роста плода. Таким образом, токолиз является важной частью более широкой стратегии терапии в анте- и интранатальный периоды, что позволяет проводить мероприятия по спасению жизни. Это было проиллюстрировано в недавнем исследовании, проведенном в Швеции, где сообщалось, что в раннем внутриутробном возрасте (от 23 до 27 недель) шансы ребенка выжить увеличиваются линейно на 3 % с каждым дополнительным днем, проведенным внутриутробно. Кроме интранатального токолиза, важнейшим условием ведения преждевременных родов через естественные родовые пути является адекватное обезболивание. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности — основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей. Мы полагаем, что выбор средств и метода обезболивания преждевременных родов должен производиться не с учетом их возможности вызывать депрессию дыхания новорожденных (это легко корригируется анестезиологами и неонатологами), а исходя из того, способны ли они уменьшить вероятность развития асфиксии и травмы плода в процессе родов. Заслуживает быть отмеченным тот факт, что современные многоцентровые контролируемые исследования, которые бы оценивали влияние анестезии на конечный результат, отсутствуют, а имеющиеся на этот счет публикации содержат противоречивые данные [38, 44]. Наряду с утверждениями, что уровень перинатальной смертности среди недоношенных детей, рожденных с использованием анестезии в несколько раз меньше, чем в тех ситуациях, когда ее не применяют, есть работы, которые свидетельствуют об отсутствии статистически значимых отличий [5, 48]. Конечные результаты, безусловно, зависят от многих обстоятельств, в том числе от квалификации как анестезиологов, так и акушеров, степени их взаимопонимания и взаимодействия. Решая частную задачу болеутоления, необходимо четко увязывать ее со стратегией и тактикой ведения родов, учитывать состояние матери и будущую судьбу ребенка. При этом важно помнить, что многие аспекты анестезиологического обеспечения, связанные, например, с определенной зависимостью его от характера проводимой токолитической терапии, не исключенной пока вероятностью токсического действия на незрелый плод применяемых препаратов (даже местных анестетиков) — в полной мере не отработаны. Наш клинический опыт подтверждает сложившееся в этой области мнение, что нейроаксиальная анестезия в разных вариантах (эпидуральная, спинальная или комбинированная спинально-эпидуральная) является наиболее оптимальным способом обезболивания. Она позволяет уменьшить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки, снизить гиперактивную родовую деятельность, способствует стойкой релаксации мышц тазового дна и снижению травматизма в родах. По мере того как все большее число детей, родившихся при сроке внутриутробного развития 26 недель и менее, выживают в результате быстрого развития неонатальной помощи, принятие решений акушером при проведении преждевременных родов становится все более трудной задачей [20, 52]. Встает проблема более точного определения гестационного возраста плода с использованием ультразвукового исследования, которое при сроке 12–14 недель дает ошибку ≈ 4 дня, от 14–22 недель — 7 дней, что затрудняет выбор способа родоразрешения [47]. В настоящее время в мире частота операций кесарева сечения при сроке беременности менее 28 недель составляет 53–66 % [10]. Продолжается дискуссия: оказывает ли положительный эффект на выживаемость и последующее развитие ребенка использование кесарева сечения? Мнения исследователей противоречивы. Тогда как одни считают кесарево сечение объективной необходимостью для улучшения выживаемости и отдаленных исходов у детей с ЭНМТ [14, 38, 42], другие отмечают более благоприятные исходы у детей, рожденных естественным путем [48]. Эти авторы считают, что операция кесарева сечения нивелирует осложнения, связанные с задержкой внутриутробного развития, выпадением петель пуповины, кровотечения и ожидаемые трудности при родах в тазовом предлежании. Большинство клиницистов сходятся во мнении, что способ рождения не оказывает существенного положительного влияния на ближайшие и отдаленные показатели здоровья детей с ЭНМТ. Результаты проспективного исследования здоровья 713 детей при одноплодной беременности, родившихся в перинатальных центрах 4 уровня, позволяют заключить, что при сроке беременности больше 26 недель и массе тела больше 800 г можно и нужно рассматривать вопрос о применении кесарева сечения в интересах ребенка [34, 50]. В отношении родившихся на 22–25 неделях беременности, учитывая высокую вероятность тяжелых неблагоприятных последствий, выбор способа рождения в пользу кесарева сечения должен быть обоснован исключительно акушерскими показаниями с учетом здоровья прежде всего матери, а не ребенка [10, 39]. Результаты работы Института им. Д. О. Отта показывают, что при рождении детей 22–24 недели не метод родоразрешения, а незамедлительная высококвалифицированная неонатальная помощь увеличивает шанс сохранить жизнь новорожденному. Вышесказанное позволяет заключить, что в группе недоношенных с гестационным возрастом 22–24 недели оправдана именно паллиативная помощь. В настоящее время широко обсуждается необходимость принятия решения, каким новорожденным следует проводить интенсивную терапию или оказывать паллиативную помощь [23]. Американская Академия педиатрии предлагает с учетом мнения родителей не проводить реанимационные мероприятия и интенсивную терапию новорожденным, родившимся на сроке беременности < 23 недель и имеющим массу тела < 400 г [27]. В Голландии сочли неуместным поддерживать жизнь детям, рожденным до 25–26 недели [43]. В Норвегии интенсивную терапию оказывают с 24 недель, но только при условии жизнеспособности [33]. Австралийская рабочая группа специалистов разработала протокол оказания перинатальной помощи с учетом жизнеспособности плода и новорожденного, согласно которому определена «зеленая зона» — гестационный возраст 23–25 недель. Недоношенным детям данного возраста не рекомендуется проводить интенсивную терапию, и эта рекомендация должна быть согласована с будущими родителями будущего ребенка [35]. В Канаде принято оказывать паллиативную помощь при гестационном возрасте 22– 24 недели, а интенсивную терапию, с согласия родителей, начинать с 25–26 недель. Французские акушеры и неонатологи установили, что детям, родившимся на сроке ≥26 недель должна проводиться в полном объеме реанимация и интенсивная терапия. Для тех, у кого гестационный возраст менее 24 недель, показана паллиативная помощь [15, 49]. Подобный протокол оказания перинатальной помощи при сроке 22–26 недель принят и в Швейцарии, где срок 24–25 недель — «зеленая» зона для принятия того или иного решения с учетом антенатальных факторов, состояния ребенка при рождении и мнения родителей, которые должны быть проинформированы еще до рождения ребенка о его состоянии и возможных последствиях для здоровья. Реально такая же картина выстраивается в России. Все мы помним о неоднократных резолюциях конференций, конгрессов и даже съезда акушеров-гинекологов России о нецелесообразности перехода на учет преждевременных родов с 22 недель беременности и рекомендации этот учет вести с 24–25 недель беременности. Нельзя не согласиться с тем, что в интересах перспектив организации родовспоможения статистический учет самопроизвольных прерываний беременности имеет чрезвычайно важное значение с любого срока гестации. Речь шла и идет не о статистике, а о юридическом закреплении для новорожденных с 24–25 недель гестации обязательного проведения реанимационных мероприятий в полном объеме. В то же время, соблюдая принципы биомедицинской этики, необходимо оказание новорожденным при гестационном возрасте 22 недели паллиативной помощи. Учитывая тот факт, что средняя стоимость лечения новорожденного в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет от 3400 до 5000 долларов в день, а последующие затраты на лечение тяжелых последствий значительно выше, встают вопросы: какую долю от общего бюджета здравоохранения следует вложить в неонатологию? Оправданы ли столь большие затраты на проведение интенсивной терапии новорожденным с ЭНМТ? Какова должна быть финансовая поддержка родителей больного ребенка, скорректированная на каждый год его жизни? Анализируя затраты на выхаживание и лечение детей с ЭНМТ и их эффективность, большинство авторов указывает на необходимость вложения средств в подготовку высококвалифицированных кадров, участвующих в этом процессе, в отрасли здравоохранения, обеспечивающие профилактику преждевременных родов, а также в научные исследования [3, 19]. Профессия, как и жизнь, не имеет финишной прямой. Результат наших дискуссий — это, как правило, очередной порог, но и за ним нельзя рассчитывать на соломоново решение. Новое сменяет новое и обязательно ставит вопросы. Надо признать, что оказание медицинской помощи всегда затрагивает права и свободу человека. Можно ли новорожденного рассматривать как личность и каковы эти критерии? В приложении к ситуации преждевременных родов большинство вопросов и подходы к их решению мы справедливо рассматриваем с позиции гуманности как синонима профессионализма врача. Но проповедь гуманизма и милосердия вне гармонии с природой бессильна. В милосердии акушер-гинеколог не должен и не может быть обольщен жизнью только за счет самого факта жизни. Складывается впечатление, что в настоящее время искушение диктатурой инновационных технологий не всегда согласуется с нашими познаниями в физиологии развития плода. Но и в зависимости от срока гестации не для каждого плода, к сожалению, современные медико-технические возможности являются адекватным источником жизнеобеспечения на период адаптации к внеутробному существованию. С учетом огромных успехов медицинской науки и практики, достигнутых в течение последних десятилетий, с широких биологических позиций новые вопросы надо признать именно как мотивацию, импульс к дальнейшему развитию и усовершенствованию акушерской и неонатальной клиники, в которой вакансию на достойную жизнь захочет, сможет и должен получить каждый ребенок.