Ниша рубца на матке после кесарева сечения — новая проблема репродуктивного здоровья женщины

Полный текст

Введение

В течение последних десятилетий проблема рубца на матке после операции кесарева сечения (КС) остается одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Частота КС постоянно повышается и в России достигла 29,3 % [1]. Многофакторные причины такого роста достаточно объективны. Однако комплекс многообразных проблем охраны здоровья матери и ребенка еще не решен.

Так, в последние десятилетия усилился интерес исследователей к отдаленным осложнениям операции КС, обусловленным наличием рубца на матке (врастание или предлежание плаценты, беременность в рубце, разрывы матки и др.). Повышение частоты осложнений связывают с возросшей долей абдоминального родоразрешения [2, 3].

Поскольку во время оперативного вмешательства повреждаются клетки миометрия, сосудов и нервных окончаний, все большую актуальность приобретают вопросы качества репарации шва на матке после КС [4–7], а также осложнений, связанных с нарушениями этого процесса. Одно из таких осложнений — локальное истончение миометрия с формированием ниши рубца [8–10], симптомы которого проявляются в отдаленном послеоперационном периоде [11–13]. Интерес к данной теме неуклонно растет, что подтверждает большое число публикаций — 105 статей и одна монография [14].

Цель нашего исследования — выявить причины возникновения локального истончения маточного рубца после КС, определить эффективность существующих методов оценки состояния рубца на матке вне беременности и разработать методику хирургической коррекции данной патологии.

Материал и методы

С 2015 по 2018 г. обследовано 175 небеременных пациенток с рубцом на матке после операции КС, выполненной в нижнем сегменте матки при доношенном сроке гестации (одноплодная беременность). Пятидесяти пациенткам, включенным в исследование, выполнена метропластика.

При включении в исследование проводили сбор анамнеза, уточняли особенности менструальной и репродуктивной функций (в том числе показания к последнему КС, течение послеродового периода).

Всем пациенткам выполняли трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (ОМТ) (n = 175) [14], затем — резонансно-магнитную томографию (МРТ) ОМТ тем пациенткам, у которых по данным УЗИ было выявлено углубление миометрия со стороны эндометрия по меньшей мере 2 мм — так называемая ниша рубца (n = 50), а также 20 пациенткам без признаков истончения рубца. Исходя из данных неинвазивных инструментальных исследований (УЗИ, МРТ), пациентки были разделены на две группы. В первую (основную) группу вошли пациентки (n = 50), имеющие по данным УЗИ и/или МРТ локальное истончение миометрия в виде ниши с остаточной толщиной миометрия (ОТМ) менее или равной 5,0 мм. Вторую (контрольную) группу составили пациентки (n = 125), у которых толщина миометрия была более 5,0 мм. Затем выполняли диагностическую гистероскопию. В случае обнаружения локального истончения миометрия в виде ниши проводили лапароскопию, метропластику. После иссечения рубцовой ткани забирали материал, который направляли на гистологическое исследование (содержание мышечной, фиброзной ткани, жировой ткани, наличие очагов эндометриоза в структуре рубца — SMA-α (гладкомышечный актин альфа), %; степень васкуляризации — СD31 (антиген, маркирующий эндотелиальные клетки), %; выраженность воспаления — СD45 (общий лейкоцитарный антиген), %). С целью получения гистологического материала у пациенток контрольной группы выполняли биопсию рубца на матке с помощью иглы для пункционной биопсии Ваrd-Моnорtу (Bard).

Эффективность лечения оценивали в процессе проспективного наблюдения за пациентками основной группы, которое включало повторное анкетирование, осмотр, УЗИ и МРТ ОМТ через 3–6 и 7–12 мес., исследование репродуктивной функции.

Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программы SAS 9.4. Статистические данные, полученные при иммунологическом исследовании, анализировали с применением компьютерной программы AtteStat 12.1.7.

Результаты исследования

Средний возраст женщин составил 33,49 ± 3,49 года. Пациентки статистически значимо не отличались по количеству беременностей, родов, количеству КС (p > 0,05). Количество беременностей — 2,21 ± 1,49 (2,06 ± 1,22 — основная группа, 2,26 ± 1,59 контрольная группа); количество родов — 1,53 ± 0,79 (1,36 ± 0,69 — основная группа, 1,60 ± 0,81 — контрольная группа); количество КС — 1,30 ± 0,61 (1,28 ± 0,57 — основная группа, 1,30 ± 0,63 — контрольная группа).

Показания к КС для определения их влияния на формирование рубца были разделены на следующие группы [1, 15]:

1. предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);
2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3. предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операция по поводу аномалий развития матки в анамнезе (удаление рудиментарного маточного рога);
4. неправильное положение и предлежание плода (косое положение, тазовое предлежание с предполагаемой массой плода 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями);
5. беременность сроком 41 нед. и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
6. плодово-тазовая диспропорция (клинически узкий таз, плодово-тазовая диспропорция при крупном плоде, деформация костей таза);
7. анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (рубцовая деформация шейки матки и влагалища после зашивания разрыва промежности III степени в предыдущих родах);
8. угрожающий разрыв матки;
9. преэклампсия тяжелой степени;
10. соматические заболевания, требующие исключения потуг (тяжелая неврологическая патология, синдром оперированного позвоночника);
11. дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
12. аномалии сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии).

Было выявлено статистически значимое влияние КС, проведенного в связи с развитием аномалий сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности), на формирование локального истончения миометрия (р < 0,05) (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Различия показаний к кесареву сечению между основной и контрольной группами

Differences in indications for cesarean section between the main and control groups

Группа показаний к кесареву сечению	Первая группа		Вторая группа		Итого		р
	количество	частота, %	количество	частота, %	количество	частота, %
Предлежание плаценты	1	2	7	5,6	8	4,6	0,44
ПОНРП	3	6	6	4,8	9	5,2	0,71
Предыдущие операции на матке	9	18	25	20	34	19,4	0,83
Неправильное положение и предлежание плода	9	18	14	11,2	23	13,2	0,22
Беременность 41 нед. и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам	1	2	0	0	1	0,6	0,28
Плодово-тазовая диспропорция	7	14	15	12	22	12,6	0,8
Анатомические препятствия родам	0	0	5	4	5	2,8	0,32
Угрожающий разрыв матки	0	0	5	4	5	2,8	0,32
Преэклампсия тяжелая	1	2	11	8,8	12	6,8	0,18
Соматические заболевания, требующие исключения потуг	2	4	10	8	12	6,8	0,51
Дистресс плода	6	12	22	17,6	28	16	0,49
Аномалии сократительной деятельности матки	11	22	5	4	16	9,2	<0,05
Итого	50	100	125	100	175	100	–

Примечание. ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

 

Различные осложнения в послеродовом периоде зарегистрированы у 13,7 % обследованных. В первой группе — 24 % (n = 12), во второй группе — 9,6 % (n = 12), что является статистически значимым различием (p = 0,012). Наблюдалась тенденция к преобладанию частоты осложнений в послеродовом периоде у пациенток, КС которым было выполнено в связи с развитием плодово-тазовой диспропорции (р = 0,08) и аномалиями родовой деятельности (первичная слабость родовой деятельности) (р = 0,09).

Выявлено значимое увеличение количества пациенток с локальным истончением миометрия, послеродовой период которых осложнился развитием гнойно-септического заболевания (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Характеристика осложнений послеродового периода в обеих группах

Characterization of the postpartum complications in the study groups

Группа осложнений	Первая группа		Вторая группа		Итого		р
	n	%	n	%	n	%
Гнойно-воспалительные	9	66,7	3	25	12	50	<0,001
Связанные с патологической кровопотерей	3	33,3	2	16,7	5	20,8	0,10
Субинволюция матки	0	0	4	33,3	4	16,6	0,25
Другие (почечная колика, тромбофлебит)	0	0	3	25	3	12,6	0,27
Итого	12	100	12	100	24	100	–

 

Нарушения менструального цикла (постменструальные выделения из половых путей, гиперменорея, дисменорея) были отмечены у 46,3 % (n = 81) всех обследованных женщин: в основной группе — 56 % (n = 28), в контрольной — 42,4 % (n = 53). Статистически значимые различия между группами отсутствовали (р = 0,10). При этом в первой группе преобладали женщины с нарушениями менструального цикла (НМЦ) в виде постменструальных кровянистых выделений из половых путей, что было статистически значимо по сравнению с контрольной группой (p < 0,05).

Вторичным бесплодием страдали 13,7 % (n = 24) обследованных пациенток. Длительность бесплодия составляла 36 (24; 78) мес. Значимо чаще проблемы с наступлением беременности возникали у женщин первой группы — 32 % (n = 16) по сравнению с пациентками из второй группы — 6,4 % (n = 8) (р < 0,05).

Невынашивание беременности после КС встречалось в 10,9 % случаев, значимые отличия по этому показателю между группами (р = 0,16) отсутствовали: первая группа — 16 % (n = 8), вторая группа — 8,8 % (n = 11) (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота жалоб на вторичное бесплодие и невынашивание беременности у пациенток обследованных групп

Fig. 1. Frequency of complaints of secondary infertility and miscarriage in patients in the study groups

 

Следовательно, в целом нарушения репродуктивной функции в виде бесплодия или невынашивания беременности были отмечены у 24 пациенток (48 %) первой группы и 19 (15,2 %) второй группы (p < 0,05).

По данным УЗ-исследования (n = 175) выявлены значимые отличия толщины рубца у пациенток обследуемых групп (р < 0,05). Так, медианное значение толщины маточного рубца у пациенток основной группы (ОТМ) составило 3,0 мм (2,00; 3,66) по сравнению с 6,0 мм (5,60; 6,60) в контрольной группе (рис. 2).

 

Рис. 2. Диапазон значений толщины рубца у пациенток обследованных групп по данным ультразвукового исследования органов малого таза

Fig. 2. Pelvic ultrasound evaluation of the uterine scar thickness in patients in the study groups

 

Результаты статистического анализа подтвердили значимые отличия толщины рубца у пациенток обследуемых групп, выявленные при УЗИ (р = 0,01). Медианное значение ОТМ по данным МРТ пациенток основной группы составило 2,55 мм (2,0; 3,3), а контрольной — 5,4 мм (5,3; 5,95).

С помощью УЗИ удалось выявить локальное истончение миометрия в виде ниши у 41 пациентки из 50 (82 %), а 17 из 20 женщин (85 %) были отнесены к категории пациенток без локального истончения миометрия.

В результате МРТ ОМТ локальное истончение миометрия в виде ниши удалось обнаружить у 48 пациенток из 50 (96 %), а 18 из 20 женщин (90 %) были верно отнесены к категории пациенток без ло кального истончения миометрия.

Методом, верифицирующим диагноз локального истончения миометрия с наличием ниши рубца, служила гистероскопия, которая была проведена 70 женщинам.

Преимущественно на 4–7-й день менструального цикла была выполнена лапароскопическая метропластика, дополненная интраоперационной гистероскопией.

Интраоперационно наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) был выявлен у 17 (34 %) пациенток (НГЭ I степени — у 14, НГЭ III степени — у 3), эндометриоидные гетеротопии были иссечены.

Установлено статистически значимое влияние НГЭ на частоту встречаемости вторичного бесплодия (р < 0,05). Не обнаружено статистически значимого влияния НГЭ на частоту встречаемости дисменореи (р > 0,05), невынашивания беременности (р > 0,05) у пациенток с локальным истончением миометрия и формированием ниши рубца.

Средняя продолжительность операции составила 101,20 ± 30,36 мин. Срок нахождения в стационаре — 5,73 ± 1,84 койко-дней. Для реабилитации после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки и с целью контрацепции назначали монофазные комбинированные оральные контрацептивы в течение 6 мес.

С целью оценки состояния пациенток в отдаленном послеоперационном периоде и определения эффективности проведенной операции в отношении таких гинекологических симптомов ниши, как постменструальные кровянистые выделения из половых путей, дисменорея, гиперменорея, осуществляли повторное анкетирование. Опрос проводили не ранее чем через месяц после окончания приема гормональных контрацептивов. Анализ показал, что жалобы на НМЦ сохранились лишь у 13,6 % (n = 7) опрошенных (p < 0,001). Гиперполименорея выявлена у 10 % (n = 5) (p = 0,01), постменструальные кровянистые выделения из половых путей наблюдались у 4 % (n = 2) (p < 0,001), дисменорея обнаружена у 4 % (n = 2) прооперированных женщин (p < 0,001) (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика жалоб пациенток на нарушения менструального цикла после метропластики

Fig. 3. Dynamics of patient complaints of menstrual disorders after metroplasty

 

Толщина рубца через 3–6 мес. после операции по данным УЗИ составила 6,4 (2,2) мм, через 7–12 мес. — 6,38 (1,9) мм, по данным МРТ — 6,09 (1,8) и 6,09 (1,9) мм соответственно (p < 0,05) (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Динамика изменения толщины рубца по данным ультразвукового исследования

Fig. 4. Dynamics of the uterine scar thickness measured by ultrasound

 

Рис. 5. Динамика изменения толщины рубца по данным магнитно-резонансной томографии

Fig. 5. Dynamics of the uterine scar thickness measured by magnetic resonance imaging

 

Из 16 женщин, страдавших вторичным бесплодием до операции (32 %), беременность наступила у трех пациенток (20 %) через 10 ± 2 мес. после метропластики (p = 0,08). В двух случаях интраоперационно были выявлены очаги НГЭ, в одном случае случайных интраоперационных находок обнаружено не было. Из оставшихся тринадцати пациенток в 76,9 % случаев (n = 10) интраоперационно были выявлены другие гинекологические заболевания, ассоциированные с бесплодием: в 61,5 % (n = 8) — очаги НГЭ, в 7,7 % (n = 1) — поликистозные яичники (после дообследования установлен синдром поликистозных яичников), в 7,7 % (n = 1) — гидросальпинкс единственной трубы, по поводу чего была выполнена тубэктомия (в дальнейшем пациентка отказалась от использования вспомогательных репродуктивных технологий). В 23 % (n = 3) интраоперационно патологии обнаружено не было (рис. 6). Таким образом, лапароскопическая метропластика позволяет не только устранить нишу рубца, но и выявить сопутствующую патологию, ликвидация которой увеличивает возможности наступления беременности.

 

Рис. 6. Характеристика пациенток с вторичным бесплодием до и после метропластики. ST II (от лат. sterilitas) — вторичное бесплодие

Fig. 6. Characterization of patients with secondary infertility before and after metroplasty. ST II — secondary infertility

 

В результате исследования было также установлено, что у 28,5 % пациенток (n = 2) беременность, наступившая после метропластики, протекала с угрозой прерывания.

Всего за время проведения исследования произошло 9 родов (у одной пациентки двое родов), две женщины в настоящий момент беременны. Всем женщинам на ранних сроках беременности оценивали место прикрепления плодного яйца, чтобы исключить беременность в рубце. Наблюдение за течением такой беременности проводили согласно Приказу МЗ РФ № 572н. Область нижнего сегмента матки осматривали после 34 нед. беременности. С учетом наличия реконструктивно-пластической операции на матке всем пациенткам было предложено родоразрешение путем плановой операции КС. Все женщины были родоразрешены в срок живыми доношенными детьми путем операции КС, выполненной в плановом порядке при сроке гестации 38/39 нед. За время беременности данных за угрожающий разрыв матки получено не было. Интраоперационно установлена толщина рубца на всем протяжении — более 2 мм. Послеродовой период протекал без осложнений.

По результатам морфологического, иммуногистохимического исследований гистологического материала выявлены различия в структуре рубца у пациенток обследуемых групп. Так, установлено, что кроме увеличения содержания фиброзной ткани в структуре рубца (первая группа — 55,0 % (43,0; 65,0), вторая группа — 42,0 % (28,0; 52,0) (р = 0,08)), ткань рубца пациенток с локальным истончением миометрия значимо хуже васкуляризирована по сравнению с тканью пациенток без локальных истончений (CD31 (%) в первой группе — 1,15 % (0,7; 1,3), во второй группе — 1,9 % (1,5; 3,3) (р = 0,003)). Не обнаружено статистически значимого влияния эндометриоза рубца и жировой ткани на формирование ниши рубца (p > 0,05).

Таким образом, результаты морфологического исследования подтвердили фундаментальные представления о ходе репаративных процессов при заживлении ран, взаимосвязь между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза.

Обсуждение результатов

В научном обществе одной из широко обсуждаемых тем является патофизиология процесса репарации миометрия, приводящая к формированию ниши. Бесспорно, что на процесс заживления рубца на матке после КС влияет большое число факторов. Анализ современной литературы позволяет разделить факторы, нарушающие процесс репарации рубца на матке, на четыре основные группы [16].

1. Факторы, связанные с техникой ушивания.

Опубликованы результаты двух рандомизированных исследования о краткосрочных исходах после применения различных хирургических методик КС: CAESAR trial (2010) [17] и CORONIS trial (2007) [18]. Оценивали различные способы ушивания слоев стенки матки, а также влияние шовного материала на процесс заживления на более чем 3000 пациентках (CAESAR) и более чем 15 000 пациентках (CORONIS). Ни у матери, ни у плода не было найдено существенных различий в исходах. В результате был сделан вывод о возможности хирургу самостоятельно выбирать технику КС.

Таким образом, отсутствие в нашей работе анализа влияния методики выполнения КС на отдаленные результаты нельзя считать существенным недостатком, принимая во внимание выводы об отсутствии влияния техники КС на репродуктивную функцию.

2. Факторы, связанные с изменением нижнего сегмента матки (срок беременности, период родов) или уровня разреза матки [19, 20].

В результате анализа обследованных групп пациенток нам не удалось выявить статистически значимого влияния КС, проведенного при полном раскрытии маточного зева, на формирование истонченного рубца (р = 0,8). Однако это может быть связано с небольшим числом пациенток (n = 22). Таким образом, для изучения влияния уровня разреза на матке необходимо продолжить исследования с большим числом обследованных.

3. Хирургическая техника, которая может индуцировать образование спаек между рубцом на матке и брюшной стенкой и вызвать ухудшение заживления раны.

Существует исследование, в котором установлено преобладание крупных дефектов рубцов у женщин в ретрофлексии матки [10]. Однако нам не удалось подтвердить эту гипотезу. У 93 % обследованных женщин матка находилась в положении антефлексии.

Известно, что такие факторы, как неадекватный гемостаз, инфекционное воспаление, тканевая гипоксия, могут вызвать образование спаек. В.И. Кулаков и соавт. (1997) отметили, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, к ослаблению рубца на матке после КС [7, 21]. В результате проведенного нами исследования было подтверждено, что воспалительный процесс в послеродовом периоде значимо влияет на формирование локального истончения миометрия (р = 0,01).

4. Факторы, возможно связанные с заживлением рубца.

Статистический анализ продемонстрировал, что пациентки обследованных групп были сопоставимы по количеству беременностей, абортов, родов и количеству КС. Все женщины были родоразрешены живыми доношенными детьми. Следовательно, данные факторы значимо не нарушают процесса формирования рубца (р > 0,05). То же касается и патологической интраоперационной кровопотери (р = 0,01). Однако отсутствие статистически значимого влияния этого фактора на формирование рубца, возможно, обусловлено небольшим числом пациенток (n = 8).

По-прежнему не решен вопрос о предпочтительной методике диагностики ниши рубца. Из возможных способов визуализации рубца УЗИ ОМТ является наиболее доступным [13]. Установлено, что при обследовании рубца с помощью УЗИ через 3–12 мес., 1–5 лет или 5–10 лет после КС внешний вид рубца, как правило, не меняется [22]. Таким образом, несмотря на значимые отличия в сроках проведения обследования пациенток после КС в нашем исследовании (р < 0,05), полагаем, что методика исследования не влияет на результаты. Чувствительность и специфичность УЗ-метода в выявлении локального истончения рубца на матке с формированием ниши в нашем исследовании составили 82 и 85 % соответственно.

В отечественной литературе о частоте обнаружения ниши рубца с помощью МРТ не сообщается. Возможно, это вызвано тем, что МРТ в нашей стране рутинно не используют для установления причин аномального маточного кровотечения или бесплодия в отличие от некоторых западных стран [23].

В нашем исследовании МРТ ОМТ было проведено 70 женщинам. Чувствительность метода в отношении выявления ниши рубца составила 82 %, специфичность — 85 %.

Таким образом, еще одним дискутабельным вопросом является необходимость метропластики у женщин, планирующих беременность.

В результате исследования было выявлено, что ткань рубца пациенток с локальным истончением миометрия значимо отличается от ткани рубца пациенток без локального истончения не только по толщине рубца, но и по морфологической структуре. Данные иммуногистохимического исследования позволили объективизировать результаты морфологического исследования и доказать, что ткань рубца пациенток основной группы значимо хуже васкуляризирована по сравнению с пациентками контрольной (р = 0,003). Установлено также, что наблюдается тенденция к более высокому содержанию соединительной ткани в структуре рубца (р = 0,08).

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают, что ниша рубца формируется в результате нарушения репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства, которые во многом зависят от характера ангиогенеза [24]. Выявленные изменения структуры рубца указывают на его функциональную неполноценность и вместе с тем на необходимость его хирургической коррекции.

Выводы

1. Ведущими этиологическими факторами риска развития локального истончения миометрия являются КС, выполненное в связи с развитием аномалий сократительной деятельности матки (первичная слабость родовой деятельности) (p < 0,05), а также осложненное течение послеродового периода (гнойно-воспалительные заболевания) (р = 0,01). Количество родов, абортов, КС значимо не влияет на формирование рубца (р > 0,05).
2. Ниша рубца на матке влияет на репродуктивную систему. Действительно, статистически значимо преобладают жалобы на НМЦ в виде постменструальных кровянистых выделений из половых путей (р < 0,05), а также на вторичное бесплодие (p < 0,05) у женщин с локальным истончением миометрия. При этом отсутствуют данные о достоверном влиянии на частоту невынашивания беременности (р = 0,16).
3. Значения толщины рубца на матке, полученные при проведении УЗИ (чувствительность — 82 %, специфичность — 85 %) и МРТ (чувствительность — 96 %, специфичность — 90 %), могут быть использованы для выявления женщин с локальным истончением миометрия в зоне рубца на матке после КС в виде ниши.
4. Лапароскопия позволяет в 38 % случаев (n = 19) обнаружить гинекологические заболевания и индивидуализировать лечебную тактику. С помощью метропластики можно восстановить анатомо-функциональную состоятельность матки у женщин с локальным истончением миометрия в 92 % случаев и значимо увеличить толщину рубца (p < 0,05), что приведет к уменьшению выраженности жалоб на такие НМЦ, как постменструальные кровянистые выделения из половых путей, дисменорея и гиперменорея (р < 0,001).

Об авторах

Ольга Николаевна Ножницева

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: 9111631880@mail.ru

ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии, врач стационара дневного пребывания клиники акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Виталий Федорович Беженарь

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы