Опыт применения флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии наружного генитального эндометриоза

Аннотация

В статье представлен опыт применения флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии при лечении глубоких инфильтративных форм наружного генитального эндометриоза.

Полный текст

Фотодинамическая терапия - двухкомпонентный метод, обязательными составляющими которого являются фотосенсибилизатор (ФС) и низкоинтенсивное лазерное излучение, длина волны которого совпадает с пиком поглощения данного ФС. В основе метода лежит способность ФС селективно накапливаться и удерживаться в ткани злокачественных опухолей, доброкачественных тканях с высоким индексом пролиферации и в некоторых микроорганизмах. Под действием энергии лазерного излучения в клетках, накопивших ФС, развиваются фотохимические реакции с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов, что приводит к избирательному разрушению ткани, накопившей ФС, без негативного влияния на здоровые клетки и ткани. Кроме того, ФС накапливают бактерии, на этом феномене основана фотодинамическая терапия (ФДТ) хронических воспалительных заболеваний бактериальной природы. Исторические аспекты развития фотодинамической терапии История открытия ФДТ уходит далеко в древние цивилизации Египта, Индии и Китая. Прообразом современной ФДТ можно считать попытки применения в Древнем Египте еще 6000 лет назад фотореакции в тканях при лечении депигментированных участков кожи (витилиго) с помощью растительных препаратов. Использовали природные фотосенсибилизаторы (псоралены), содержащиеся в таких растениях, как пастернак, петрушка, зверобой, активирующиеся солнечным светом. После аппликации порошка из этих растений на депигментированные участки кожи и последующей инсоляции ярким солнечным светом на них появлялась пигментация по типу солнечного загара. Первое описание фотомедицинской процедуры датируется 1550 г. до н. э. - фотомедицинские процедуры в Эберском папирусе [1] и священной индийской книге “Atharva Veda”. Основными показаниями к фотолечению были беспигментные очаги кожи, расцениваемые как лепрозные, большинство из которых, вероятно, были витилиго (лейкодерма). В своей знаменитой книге “Mofradat Al Adwiya” (XIII столетие, Египет) Ибн Эль Битар описал лечение депигментированных очагов кожи (витилиго) настойкой из меда и порошка семян растения, называемого Aatrillal [2], содержащей различные псоралены. После системного применения смеси («путем слизывания») больному рекомендовали сидеть на ярком солнечном свете в течение 1 или 2 ч, чтобы солнечные лучи падали на депигментированные участки кожи. Солнечный свет способствовал активации псораленов. Фотодинамическая реакция в лейкодерме приводила к везикуляции (образование пузырей), которая сопровождалась реэпителизацией и репигментацией. Первое научное подробное описание эффекта химической фотосенсибилизации и фотодеструкции биологической ткани было сделано в 1897-1898 гг., когда студент фармакологического факультета Мюнхенского университета O. Raab, проводя исследования под руководством профессора H. von Tappeiner, установил, что низкие концентрации акридина и других красителей, химически инертных в темноте, приводят к быстрой гибели инфузорий (Paramecium) при облучении их обычным солнечным светом. В 1903 г. профессор H. von Tappeiner и доктор A. Jesionek впервые провели в дерматологической клинике Мюнхена, применяя фотодинамический эффект, лечение больного с распространенным базальноклеточным раком лица. В 1905 г. эти авторы опубликовали первые положительные результаты клинического использования эозина и флюоресцеина в сочетании со светом у 6 больных раком кожи с местным применением красителей, причем у 4 больных базальноклеточным раком отмечено полное излечение с длительностью безрецидивного периода до 1 года [3]. В том же году H. Tappeiner и A. Jodlbauer [1] был введен термин «фотодинамическое действие» (photodynamische wirkung). Первое сообщение о фототоксичности гематопорфирина сделал W.H. Hausmann (1908). Он установил, что гематопорфирин - это активный сенсибилизатор для парамеций и эритроцитов, а также предположил, что первичный эффект ФДТ был обусловлен повреждением периферических сосудов. Применение экспериментальных моделей опухолей позволило описать следующие феномены: обнаружение накопления и флуоресценции эндогенных порфиринов в тканях экспериментальных опухолей (флуоресцентная диагностика, ФД), фотонекроза опухоли в ультрафиолетовом свете (1942), экспериментальное подтверждение возможности применения гематопорфирина и облучения уже видимым светом с целью лечения злокачественной опухоли и введение термина «фотодинамическая терапия». В 2012 г. исполнилось 20 лет со времени начала клинического применения ФДТ в России. Инициатором разработки метода ФДТ в СССР стал директор института лазерной хирургии МЗ СССР член-корреспондент РАМН, проф. О.К. Скобелкин. Он организовал группу инициативных исследователей для создания отечественных фотосенсибилизаторов и разработки лазерных аппаратов для ФДТ. Одновременно с началом исследований по разработке метода ФДТ в ГНЦ лазерной медицины аналогичные исследования были начаты в МНИОИ им. П.А. Герцена по инициативе директора института академика РАН, проф. В.И. Чиссова [2, 4, 5]. Первым отечественным фотосенсибилизатором был фотогем (Photohem), созданный в Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В. Ломоносова под руководством профессора А.Ф. Миронова в 1990 г. Фотогем представляет собой смесь мономерных и олигомерных производных гематопорфирина. Клинические испытания фотогема впервые были предприняты в феврале 1992 г. и успешно завершены в 1996 г. В течение последнего десятилетия в ФДТ злокачественных новообразований большой интерес в качестве фотосенсибилизаторов вызывают тетрапиррольные соединения, в частности производные ряда хлорофилла (хлорины) [6]. В настоящее время в нашей стране накоплен большой опыт применения ФДТ в онкологической практике как по неотложным показаниям (применение ФДТ с использованием эндоскопической техники для восстановления просвета пищевода, трахеи, крупных бронхов при их сужении раковой опухолью), так и в виде неоадъювантной и адъювантной терапии злокачественных опухолей, в том числе опухолей, локализованных в таких труднодоступных областях, как панкреатодуоденальная зона и общий желчный проток [4, 7]. Доля злокачественных опухолей кожи среди новообразований, подвергнутых ФДТ, составляет 65-70 % как в России, так и за рубежом, а лечебная эффективность достигает 100 %. Если учесть возможности ФДТ при раке кожи (однократность сеанса в амбулаторных условиях) и сравнить их с затратами при традиционно применяемой близкофокусной рентгенотерапии, длящейся 2-3 недели, то станет очевидным, что ФДТ отличается значительной экономической эффективностью. Аналогичная ситуация имеется и при других наружных локализациях злокачественных новообразований. Сюда относятся рецидивы и внутрикожные метастазы рака молочной железы, первичные опухоли и многочисленные (до 60-70 %) рецидивы рака языка, слизистой полости рта, нижней губы, внутрикожные метастазы меланомы и других опухолей [8]. При этом одной из проблем ФДТ по-прежнему остается повышение селективности накопления фотосенсибилизатора в опухоли, так как следствием низкой селективности является невысокая эффективность лечения и повышенная чувствительность кожи к дневному свету. Механизм действия фотодинамической терапии Итак, в основе ФДТ лежит вызванный хлорофиллом гемолиз эритроцитов в присутствии света. Одним из необходимых компонентов фотогемолиза является кислород. То есть фотодинамическая терапия - это результат взаимодействия трех компонентов: ФС, светового излучения и кислорода. ФС, бесспорно, является наиболее важной составляющей в процессе ФДТ [3, 9, 10]. От способности клеток или тканей-мишеней накапливать и избирательно удерживать фотосенсибилизирующее вещество зависит качество фотодинамической реакции. Первыми веществами, применяемыми в качестве фотосенсибилизаторов, были гематопорфирины. В настоящее время в клинической практике в основном используются ФС, принадлежащие к семействам порфиринов (фотофрин, производные 5-аминолевуленовой кислоты (5-АЛА)), и хлорины (фотолон, фотодитазин). Возможными путями введения ФС является пероральный, внутривенный, интравагинальный. Характеристики «идеального фотосенсибилизатора» были определены в конце прошлого века, но актуальны до настоящего времени: 1) низкая или даже нулевая фототоксичность; 2) высокая селективность накопления в ткани и быстрое выведение из организма после проведения облучения; 3) ФС должен быть простым веществом и иметь постоянный состав; 4) максимальная абсорбция должна происходить в той красной области спектра, где ткань наиболее «прозрачна» для используемого света. Техническая простота способа введения, время максимального накопления в патологической ткани, а также выраженность и длительность фототоксической реакции, а значит, длительность вынужденного ограничения светового режима - это наиболее важные характеристики, определяющие выбор ФС в клинической практике. Такие характеристики ФДТ, как малая инвазивность, избирательность повреждения, отсутствие токсических реакций и иммунной супрессии, а также возможность повторного использования, расширили ее применение в клинической практике в последние годы. В настоящее время ФД и ФДТ широко применяются в различных областях медицины: дерматологии, пульмонологии, урологии, гинекологии, гастроэнтерологии, нейрохирургии, стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии. Современные исследования показали возможность применения ФДТ при лечении злокачественных заболеваний и предрака и включения ФДТ в комплексную терапию псориаза, угревой болезни, вирусных бородавок, атеросклероза, возрастной дегенерации макулы, глаукомы, ревматоидного артрита. В гинекологической практике ФД и ФДТ применяются для лечения доброкачественных вирус-ассоциированных заболеваний шейки матки [11, 12], дисплазии шейки матки и карциномы in situ шейки матки [13-15], дисплазии вульвы [16], хронического эндометрита [17]. Существуют работы по применению ФД и ФДТ при леченииатипической гиперплазии эндометрия [18], а также единичные исследования по применению флуоресцентной диагностики с целью обнаружения эндометриоидных гетеротопий в эксперименте [19]. В последнее время большую распространенность получил внутривенный капельный путь введения ФС, что объясняется технической простотой и возможностью четкого расчета дозы препарата и времени начала процедуры лазерного облучения. В процессе ФДТ необходим расчет некоторых параметров облучения: плотность мощности, плотность энергии и время облучения. Мощность лазерного излучения при ФДТ не превышает 2 Вт (низкоинтенсивное лазерное излучение). Плотность мощности (Рs, Вт/см2) зависит от площади облучаемой поверхности (S, см2) и величины мощности излучения на выходе световода (Рв, Вт), рассчитывается по формуле Рs = Рв / S. Время облучения Т (с) определяется величиной плотности энергии (Е, Дж/см2), необходимой для ФДТ конкретной нозологии и рассчитанной плотностью мощности (Рs, Вт/см2): Т = Е / Рs. Таким образом, успех ФДТ зависит от множества факторов: тип, форма и доза ФС, определение времени достижения максимума концентрации ФС в патологической ткани, интервал времени от введения ФС до начала облучения, плотность мощности, световая доза и способ облучения, а также возможность объективного контроля динамики накопления и фотовыгорания ФС в тканях в процессе облучения, что позволит добиться индивидуализации методики ФДТ. Экспериментальные исследования на животных не могут быть однозначно перенесены в клинику. Для того чтобы ускорить поиск оптимальных условий проведения ФДТ в клинической практике, нами была предпринята попытка разработать методы и средства интраоперационного контроля, применяя флуоресцентную диагностику в визуализации эндометриоидных гетеротопий и фотодинамической терапии глубокого инфильтративного эндометриоза. Методика фотодинамической терапиибыла стандартной [20]. В качестве ФС применялся фотодитазин (ООО «Вета-Гранд», Москва), представляющий собой N-диметилглюкаминовую соль хлорина Е6. Отличительными особенностями фотодитазина являются: быстрое достижение максимальных концентраций в тканях, практически полное отсутствие фототоксических реакций, выведение из организма на 94 % через 24 часа, что позволяет не ограничивать на длительное время световой режим. ФС вводился внутривенно капельно из расчета 1,0 мг/кг веса пациентки на физиологическом растворе в течение 30-40 минут. Облучение выполнялось с помощью аппарата для ФДТ АТКУС-2 (ЗАО «Полупроводниковые приборы», Санкт-Петербург) с длиной волны лазерного излучения на выходе 662 нм, выходной мощностью излучения 2 Вт. Облучение проводилось в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 0,5 с, интервалом между импульсами 0,5 с. Суммарная доза облучения составляла 150-260 Дж/см2. Облучение начиналось через 1,5-3 часа от окончания внутривенного введения ФС. Длительность облучения зависела от параметров флуоресценции, оцениваемых в режиме реального времени. С целью контроля флуоресценции применялся созданный Центром лазерной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова совместно с Российским научным центром в г. Сеуле (Корея) флуоресцентный кольпоскоп LuxCol-S/R, предназначенный для флуоресцентной диагностики фотодинамической терапии. Прибор построен на базе стандартного кольпоскопа, оснащенного специальным осветителем, мультиспектральной системой регистрации и лазерами. Работа по созданию автоматизированной системы анализа изображения выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ), грант № 15-07-00188 (Автоматические методы обработки и анализа изображений в телевизионной кольпоскопической системе диагностики рака шейки матки, 2015-2016 гг.). Наряду с бинокулярным наблюдением объекта в отраженном белом свете, он обеспечивает также его наблюдение на экране монитора как в обычном белом свете, так и в свете флуоресценции при различных длинах волн возбуждения - 360 нм, 390 нм, 390 + 635 нм (лазерное излучение), 435 нм. Наиболее удобной длиной волны возбуждения флуоресценции для слежения за накоплением и выцветанием ФС является режим 360 нм, поскольку при этом виден вклад и от аутофлуоресценции. Полученные в указанных длинах волн возбуждения мультиспектральные сигналы могут быть оценены количественно в любой точке изображения объекта в синем, зеленом и красном каналах как в режиме реального времени, так и на основе зарегистрированных ранее фото- и видеоизображений. Кроме указанных длин волн, для целей ФДТ использовался полупроводниковый лазер с длиной волны излучения 662 нм (заданные параметры облучения приведены выше). Предусмотренные в приборе LuxCol-S/R средства позволяют проводить облучение при определенной плотности мощности и в точно известной области объекта. Наличие дистанционного управления с помощью педалей запуска автоматической съемки и включения лазера при проведении ФДТ дают возможность хирургу самому без помощи оператора проводить обследование. Возможность наблюдения за объектом в свете флуоресценции позволяет прицельно облучать зоны с наибольшей концентрацией ФС, а постоянная оценка интенсивности флуоресценции способствует прекращению облучения в нужное время, когда флуорофор ФС полностью обесцвечивается, что свидетельствует о его распаде и бесполезности дальнейшего освещения. Таким образом, флуоресцентный контроль в процессе проведения ФДТ позволил реализовать принцип фотодинамической тераностики. Количественная оценка сигнала осуществляется по красному каналу R* в условных единицах. При проведении флуоресцентной кольпоскопии оценивались выраженность флуоресценции до введения ФС, фотофлуоресценция в зависимости от степени накопления ФС в тканях после его внутривенного введения (через 30-40 и 100 минут), а также динамика красной флуоресценции на фоне фотодинамической терапии (после каждой 5-й минуты облучения). Далее представлены клинические случаи применения флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза. Клинический случай № 1 Пациентка К., 29 лет, обратилась в научно-консультативное отделение ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта для обследования в связи с первичным бесплодием. Из анамнеза известно, что менструации с 13 лет, по 4-6 дней через 21 день, регулярные, болезненные, умеренные. Половая жизнь с 16 лет. В анамнезе - гормональная контрацепция с применением низкодозированного комбинированного орального контрацептива. Первичное бесплодие в течение 10 лет. Из соматических заболеваний - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма. В июне 2005 г. при обследовании в связи с бесплодием по результатам УЗИ органов малого таза выявлено образование (эндометриома?) левого яичника. Выполнена лапаротомия, левосторонняя цистэктомия, во время операции обнаружен спаечный процесс малого таза, преимущественно в Дугласовом пространстве. Гистологическое заключение: эндометриоидная киста яичника. После операции с целью лечения наружного генитального эндометриоза пациентка получала агонисты гонадотропин-релизинг-гормона в течение 3 месяцев. После отмены терапии беременность не наступала. В январе 2009 г. в связи с подозрением на рецидив наружного генитального эндометриоза (НГЭ) и наличие ретроцервикального очага у пациентки с длительным первичным бесплодием была выполнена лапароскопия, ревизия органов малого таза, сальпингоовариолизис справа, рассечение множественных спаек в позадиматочном пространстве, установлен противоспаечный барьер Interseed. Согласно протоколу лапароскопической операции «ликвидировать полностью очаг позадишеечного эндометриоза не удалось». После операции больной был рекомендован прием микродозированного комбинированного орального контрацептива в течение 6 месяцев и планирование беременности после отмены контрацепции. В ноябре 2011 г. больная обратилась в научно-консультативное отделение ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта с целью обследования и лечения в связи с длительным первичным бесплодием, дисменореей и диспареунией на фоне низкодозированного комбинированного орального контрацептива в трехцикловом режиме в течение 5 месяцев. При обследовании по данным МРТ органов малого таза - выраженный спаечный процесс в полости малого таза, при бимануальном исследовании - пальпируется позадишеечный болезненный инфильтрат размером 2 × 3 см. В связи с подозрением на рецидив НГЭ, позадишеечный эндометриоз выполнена лапароскопия, двусторонний сальпингоовариолизис, иссечение позадишеечного эндометриоидного инфильтрата размером 4 × 3 см, оментопексия. Послеоперационный диагноз: НГЭ 4 ст., рецидив. Позадишеечный эндометриоидный инфильтрат. Спаечная болезнь органов малого таза и брюшной полости4 ст. В послеоперационном периоде проводилась комбинированная гормональная терапия с применением антиэстрогенного препарата(фемара) и синтетического прогестагена (оргаметрил) в течение 6 месяцев, затем монотерапия синтетическим прогестагеном (оргаметрил) - 6 месяцев. После завершения курса гормональной терапии НГЭ трижды проведены попытки ЭКО + ИКСИ, без эффекта. В промежутках между попытками ЭКО и на момент решения вопроса о фотодинамической терапии пациентка получала диеногест, на фоне чего отмечала ациклические и контактные кровянистые выделения. При осмотре в зеркалах были обнаружены: эктопия шейки матки, в заднем своде визуализировались контактно кровоточащие эндометриоидные гетеротопии. При бимануальном исследовании в заднем своде определялся слабочувствительный инфильтрат размером 1,5 × 1,5 см. В декабре 2014 г. проведена фотодинамическая терапия. Параметры аутофлуоресценции, флуоресценции после введения фотосенсибилизатора и после проведения фотодинамической терапии приведены на рис. 1-5. При осмотре через 6 месяцев после проведения ФДТ отмечена полная эпителизация участков эндометриоидных гетеротопий. В настоящее время пациентка планирует беременность в программе ЭКО + + ИКСИ. Клинический случай № 2 Больная С., 36 лет, обратилась в научно-консультативное отделение ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта для обследования в связи с вторичным бесплодием в течение года. Из анамнеза известно, что страдает хроническим гастритом, хроническим циститом, в возрасте 16 лет выполнена аппендэктомия лапаротомическим доступом. Менструации с 15 лет, по 6 дней через 28-30 дней, болезненные, умеренные. В анамнезе - неразвивающаяся беременность 5 недель. В течение двух лет пациентка знала о кисте правого яичника с неоднородным содержимым диаметром 3,0 см (киста не регрессировала на фоне применения низкодозированного комбинированного орального контрацептива). Определено содержание СА-125 в крови - 103 Ед/мл. При гормональном обследовании функции яичников выявлен сниженный овариальный резерв (АМГ - 2,34 нг/мл, ФСГ - 11,07 мЕд/мл). При УЗИ органов малого таза - в правом яичнике гипоэхогенное образование с взвесью диаметром 30 мм. Учитывая клинико-лабораторные и УЗ-данные о НГЭ и кисте яичника (длительно существующей) у пациентки с вторичным бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе, выполнена лапароскопия, во время которой обнаружено: сигмовидная кишка подпаяна к брюшине левого бокового канала. Позадиматочное пространство полностью облитерировано за счет эндометриоидного инфильтрата, в состав которого входит ректосигмоидный отдел толстой кишки, подпаянный к левым придаткам и задней поверхности матки и стенке влагалища, размером 3 × 2 см, левая маточная труба расширена, в ампулярном отделе очаг эндометриоза, при ХГТ не проходима, правый яичник увеличен, содержит кисту с «шоколадным» содержимым размером 2 × 1,5 см. Выполнено: адгезиолизис, уретеролизис, сальпингоовариолизис, цистэктомия справа, тубэктомия слева, иссечение позадишеечного эндометриоидного инфильтрата методикой shaving, установлен противоспаечный барьер Interceed. Реализация репродуктивной функции планировалась методами ВРТ. После операции с целью гормональной терапии тяжелого наружного генитального эндометриоза пациентка получала ингибитор ароматазы (фемара) и синтетический гестаген (оргаметрил) в течение 6 месяцев, затем оргаметрил 2 цикла. На фоне терапии в течение 6 месяцев отмечала контактные кровянистые выделения. При кольпоскопии обнаружены эндометриоидные гетеротопии правой боковой стенки влагалища, контактно кровоточат. Решено провести фотодинамическую терапию с применением фотосенсибилизатора «Фотодитазин». Результаты аутофлуоресценции, флуоресценции после введения ФС и после проведения ФДТ приведены на рис. 6-8. После проведения фотодинамической терапии пациентка получала монотерапию НГЭ диеногестом. При осмотре через 3 месяца после сеанса ФДТ отмечено отсутствие признаков эндометриоза влагалища. Планируется беременность методами ВРТ. Клинический случай № 3 Пациентка Ш., 24 года, обратилась с жалобами на контактные и ациклические кровянистые выделения из половых путей на фоне приема микродозированного комбинированного орального контрацептива. Из семейного анамнеза: у матери и у родной тети выявлен наружный генитальный эндометриоз. Два года назад выполнена радиоволновая электроэксцизия шейки матки в связи с субклинической формой папилломавирусной инфекции (выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ) - 31-го типа). Через 10 месяцев после лечения пациентка обратилась с жалобами на ациклические кровянистые выделения. В результате обследования обнаружены множественные эндометриоидные гетеротопии на поверхности шейки матки, контактно кровоточат. ВПЧ-тест оставался положительным. Пациентке предложено применение микродозированного эстроген-гестагенного препарата как с целью контрацепции, так и с целью купирования ациклических кровянистых выделений. В течение 6 циклов приема комбинированного орального контрацептива жалобы сохранялись. Выполнен цитологический цервикальный скрининг - без атипии, ВПЧ-тест отрицательный. При кольпоскопии сохраняются множественные эндометриоидные гетеротопии на поверхности влагалищной части шейки матки. Было решено провести ФДТ с применением ФС фотодитазин. Результаты флуоресцентной кольпоскопии до и после введения ФС, а также после проведения ФДТ и через 1,5 месяца после лечения приведены на рис. 9-13. Заключение Фотодинамическая терапия при современных возможностях хирургии должна рассматриваться как альтернативный высокоэффективный малоинвазивный метод диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза. Включение фотодинамической терапии (ФДТ) в арсенал диагностических и хирургических методов лечения в гинекологии расширило возможности радикальной и одновременно щадящей терапии распространенных форм наружного генитального эндометриоза. Флуоресцентный контроль накопления ФС в очаге поражения и его «выгорания» в процессе лазерного облучения является необходимой составляющей ФДТ, позволяющей стандартизировать и оптимизировать условия ее проведения. Наблюдение за динамикой красной компоненты флуоресценции позволяет сократить длительность лазерного облучения с сохранением эффективности его терапевтического действия. Оценка интенсивности флуоресценции полезна не только в качестве средства интраоперационной дозиметрии, но и для коррекции методики ФДТ: определение оптимального способа введения ФС, динамический контроль его накопления в очаге поражения, определение времени пика накопления в тканях и, как следствие, времени начала сеанса ФДТ, прицельное облучение зоны с повышенным накоплением ФС. Мониторирование накопления фотосенсибилизатора в очаге поражения и его «выгорания» в процессе лазерного облучения, прекращение облучения в момент, когда ФС существенно обесцвечивается, что свидетельствует о распаде его молекул и бесполезности дальнейшего освещения, позволяет впервые реализовать принцип лазерной хирургии «облучаю то, что вижу, и вижу то, что облучаю». Такой подход, новый для современной медицины, может рассматриваться как вариант тераностики (терапия + диагностика, термин предложен применительно к лекарственным препаратам, которые являются одновременно и терапевтическим агентом, и средством ранней диагностики) и называться фотодинамической тераностикой. Авторы выражают искреннюю благодарность профессору Н.Н. Петрищеву и канд. техн. наук Г.В. Папаяну за помощь при выполнении данной работы.