Дифференциальная диагностика перегородки матки: проблемы и пути решения

Полный текст

Введение

Аномалии развития матки могут отрицательно сказываться на реализации репродуктивной функции женщины и являться причиной бесплодия, невынашивания, неэффективных протоколов экстракорпорального оплодотворения [1, 2]. Частота встречаемости данной патологии достигает 10 % в общей популяции и 5–25 % при невынашивании беременности. Наиболее неблагоприятное влияние на реализацию репродуктивной функции среди аномалий развития матки оказывает внутриматочная перегородка [3]. Согласно данным ESHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) от 2019 г., перегородка полости матки входит в десятку наиболее актуальных проблем, связанных с женским и идиопатическим бесплодием.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных аномалиям развития матки, до настоящего времени остаются дискуссионными многие вопросы дифференциальной диагностики перегородки полости матки.

Частота и значимость внутриматочной перегородки для реализации репродуктивной функции

Трудно установить истинную распространенность аномалий развития матки, так как многие врожденные дефекты матки клинически не проявляются. По данным L. Fedele et al. (2006), перегородка полости матки наиболее часто встречается среди всех аномалий развития матки — примерно у 1 % фертильного населения [4] и составляет около 55 % всех аномалий [5]. Различают два вида внутриматочной перегородки: полную перегородку, при которой форма матки не изменена, полость разделена перегородкой, исходящей из дна матки и доходящей до внутреннего или наружного зева; неполную перегородку, когда форма матки не изменена, полость разделена перегородкой в области дна. Перегородка может быть тонкая или на широком основании, гемиполости могут отличаться друг от друга [6]. У 14 % пациенток с перегородкой полости матки отмечают сопутствующую аномалию мочевыводящих путей (чаще одностороннюю агенезию почки и удвоение почек) [7].

Известно, что беременность при аномалиях развития матки связана с высоким риском развития акушерских осложнений, таких как неправильное положение плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность, кровотечения в послеродовом периоде, задержка внутриутробного развития плода, гибель плода в родах, преждевременные роды [8, 9]. Самопроизвольные выкидыши у женщин с перегородкой полости матки наблюдаются в 26–94 % случаев [10].

Вероятными причинами негативного влияния перегородки матки на репродуктивный процесс могут быть нарушение морфофункционального состояния эндометрия, имплантация бластоцисты в область перегородки, а также некоординированные сокращения миометрия [11].

Для практического здравоохранения крайне важна своевременная диагностика данной патологии и ее коррекция с целью улучшения репродуктивной функции. Например, информация, полученная при выполнении двухмерного ультразвукового исследования и гистероскопии, может быть недостаточно точной, что впоследствии приводит к расширению объема операции до лапароскопической и увеличению числа оперативных вмешательств. Так, по данным Л.В. Адамян и др., частота выполнения необоснованных хирургических вмешательств составляет 24–34 % [12].

Основные принципы диагностики внутриматочной перегородки

В настоящее время анатомические дефекты матки могут быть диагностированы с помощью гистеросальпингографии, ультразвукового исследования органов малого таза, включающего двухмерное (2D) и трехмерное исследование (3D), магнитной резонансной томографии (МРТ), гистероскопии, лапароскопии.

Исторически гистеросальпингография представляет наиболее распространенный метод диагностики аномалий развития матки. По данным A. Ludwin et al. (2011), при гистеросальпингографии невозможно достоверно дифференцировать перегородку полости матки и удвоение матки из-за отсутствия возможности оценки ее наружных контуров [5, 13]. В настоящее время гистеросальпингографию широко используют с целью диагностики седловидной матки. Другие методы визуализации для подтверждения данной патологии не требуются. Специфичность данного метода для диагностики аномалий развития матки составляет от 6 до 60 % [10].

Революционным методом диагностики патологии матки в современной клинической практике стало двухмерное ультразвуковое сканирование (2D) — наиболее доступный метод исследования. По данным G.F. Grimbizis et al. (2016), точность этого метода исследования в диагностике врожденных аномалий развития матки составляет 86,6 %. Однако существуют трудности при распознавании типов аномалий: изображения, полученные в продольной и поперечной плоскостях, не дают полной информации о состоянии дна матки [14].

В случае подозрения порока развития матки возможно выполнение трехмерного ультразвукового сканирования (3D), при котором внешние и внутренние контуры матки отображаются на коронарной плоскости. В результате улучшенной визуализации возможно различить типы аномалий [15].

Jurkovic et al. (1995) сравнили трехмерное ультразвуковое исследование с гистеросальпингографией и инвазивными методами исследования, такими как гистероскопия, лапароскопия. Точность трехмерного сканирования составила 95 % [16]. F. Raga et al. (1996) провели слепое контролируемое исследование, в котором приняли участие 42 пациентки с бесплодием, при этом нормальная анатомия матки выявлена у 30 женщин, аномалии строения матки отмечены у 12 пациенток. Всем испытуемым были выполнены такие исследования, как гистеросальпингография, 3D-исследование, лапароскопия. Точность 3D-исследования составила 91,6 % [17].

A. Kougioumtsidou et al. провели слепое проспективное испытание (2012–2016), целью которого было оценить эффективность 3D-исследования по сравнению с инвазивными методам диагностики (гистероскопия, лапароскопия). В исследовании приняли участие 62 женщины с аномалией развития матки, выявленной по данным трехмерного ультразвукового сканирования. Порок развития матки эндоскопически был подтвержден у 61 женщины, что составило 98,4 %. Наиболее частой диагностированной аномалией была внутриматочная перегородка [18].

С учетом высокой диагностической точности Y.Y. Chan et al. рекомендуют использовать 3D-исследование как неинвазивный «золотой стандарт» в диагностики пороков развития матки [19, 20]. Все вышеперечисленное свидетельствует, что трехмерный ультразвук является высокочувствительным методом диагностики врожденных аномалий развития матки и может использоваться в качестве точного неинвазивного метода, обеспечивая при этом массовый скрининг населения в амбулаторных условиях [16, 17, 21].

С целью дифференциальной диагностики аномалий развития матки Американским обществом фертильности (AFS) и Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) совместно с Европейским обществом гинекологической эндоскопии (ESGE) предложены классификационные системы, основанные на данных, полученных с помощью трехмерного ультразвукового исследования.

Американское общество фертильности предложило оценивать такие параметры, как Г — глубина вдавления, Ш — ширина полости матки, угол В — угол вдавления полости (рис. 1–4).

 

Рис. 1. Ультразвуковая 3D-реконструкция полости матки — внутриматочная перегородка: Ш — ширина полости матки; Г — глубина вдавления полости матки; угол В — угол вдавления полости (86°)

Fig. 1. 3D ultrasound reconstruction of the uterine cavity: subseptate uterus, where Ш, uterine cavity width; Г, cavity indentation; B, angle of cavity indentation (86°)

 

Рис. 2. Ультразвуковая 3D-реконструкция полости матки — седловидная матка: Ш — ширина полости матки; Г — глубина вдавления полости матки; угол В — угол вдавления полости (120°)

Fig. 2. 3D ultrasound reconstruction of the uterine cavity: arcuate uterus, where Ш, uterine cavity width; Г, cavity indentation; B, angle of cavity indentation (120°)

 

Рис. 3. Ультразвуковая 3D-реконструкция полости матки — двурогая матка: Ш — ширина полости матки; Г — глубина вдавления полости матки; угол В — угол вдавления полости

Fig. 3. 3D ultrasound reconstruction of the uterine cavity: bicornuate uterus, where Ш, uterine cavity width; Г, cavity indentation; B, angle of cavity indentation

 

Рис. 4. Ультразвуковая 3D-реконструкция полости матки — нормальная анатомия матки: Ш — ширина полости матки; Г — глубина вдавления полости матки; угол В — угол вдавления полости

Fig. 4. 3D ultrasound reconstruction of the uterine cavity: normal uterus, where Ш, uterine cavity width; Г, cavity indentation; B, angle of cavity indentation

 

Перегородку полости матки диагностируют при следующих показателях: Г ≥ 15 мм, угол В < 90º. Седловидную матку диагностируют при показателях: Г ≥ 10 мм, но <15 мм, угол В > 90º [11].

Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) совместно с Европейским обществом гинекологической эндоскопии (ESGE) были предложены свои ультразвуковые критерии для определения перегородки полости матки (рис. 5, таблица) [2, 14, 22].

 

Критерии определения внутриматочной перегородки (ESHRE–ESGE, 2016)

Criteria for the diagnosis of the uterine septum (ESHRE-ESGE, 2016)

Показатели	Значение
Глубина вдавления (I)	≥10 мм
Отношение глубины вдавления к стенке матки (I/m)	>110 %
Угол вдавления полости (угол α)	<140°

 

Рис. 5. Ультразвуковые критерии диагностики перегородки полости матки: m — стенка матки; I — глубина вдавления; I/m — отношение глубины вдавления к стенке матки; W — ширина полости матки; угол α — угол вдавления полости (ESHRE–ESGE, 2016)

Fig. 5. Ultrasound criteria for the diagnosis of the uterine septum, where m, uterine wall thickness; I, cavity indentation; I/m, ratio of cavity indentation to uterine wall thickness; W, uterine cavity width; α, angle of cavity indentation

 

Немаловажную роль в диагностике аномалий развития матки играет МРТ, точность которой составляет 85,5 %. Однако недостатком данного метода является высокая стоимость и меньшая доступность по сравнению с трехмерным ультразвуковым сканированием [14]. Для выполнения данного исследования существует ряд противопоказаний: клаустрофобия, выраженное ожирение, наличие имплантируемых ферромагнитных медицинских устройств.

При стандартной МРТ изображение получают в Т1- (Т1-ВИ) и Т2-взвешенных режимах (Т2-ВИ). Для диагностики аномалий развития матки используют Т2-взвешенный режим [23].

По сравнению с 3D-исследованием метод МРТ показал большую точность в обнаружении рудиментарного рога матки. Благодаря возможности оценивать анатомические зоны и интенсивность сигнала от эндометрия с помощью данного метода удается отличить нефункциональный рудиментарный рог от функционального несообщающегося рудиментарного рога [24, 25].

В единичных работах описана роль динамической контраст-усиленной МРТ (ДКУ МРТ) в диагностике аномалий развития матки. До недавнего времени данный метод исследования широко применяли в онкогинекологии для исследования рака шейки матки, рака эндометрия и опухолей яичников. При ДКУ МРТ получают последовательные изображения тканевого объема до, во время и после введения контрастного препарата. Построенные графики позволяют оценить сосудистую плотность ткани и скорость кровотока [26]. С появлением ДКУ МРТ появилась возможность дифференцированно подходить к выбору метода лечения пациенток с перегородкой полости матки. Снижение кровотока в области внутриматочной перегородки более 20 % служит показанием для ее рассечения. Чувствительность метода составляет 80,95 %, специфичность — 99,11 % [27].

Современным методом, позволяющим провести как прямую визуализацию полости матки, так и оперативное вмешательство при необходимости удаления внутриматочной перегородки, является гистероскопия. Однако к недостатку метода относится невозможность оценить внешнюю анатомию матки, что ограничивает дифференциальную диагностику внутриматочной перегородки и двурогой матки [28].

На сегодняшний день нет единого мнения о ведении женщин с перегородкой полости матки. R. Corroenne et al. (2018) считают, что хирургическая коррекция внутриматочной перегородки до переноса эмбрионов увеличивает частоту имплантации эмбрионов, улучшая тем самым результаты программ экстракорпорального оплодотворения [29].

Marcus et al. (1996) оценили частоту наступления беременности у женщин с бесплодием и врожденными пороками развития матки при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. В ретроспективном анализе приняли участие 24 пациентки (у 6 женщин — однорогая матка, у 9 женщин — двурогая матка, у 5 женщин — внутриматочная перегородка, у 4 женщин — удвоение матки). Данное исследование показало худшие результаты у пациенток без хирургической коррекции внутриматочной перегородки, что сопровождалось более высокими показателями самопроизвольных абортов и преждевременных родов — 30 и 10 % соответственно [30]. Tomaževič et al. (2010) изучали эффективность программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с перегородкой полости матки при переносе 2481 эмбриона. Коэффициент рождаемости у женщин с полной и неполной внутриматочной перегородкой составлял 2,7 и 2,8 % до операции и 15,6 и 18,6 % после операции соответственно. Частота наступления беременности и родов до операции были ниже по сравнению с контрольной группой, но после хирургической коррекции порока разница оказалась статистически незначимой [31].

Paradisi et al. (2014) в ходе ретроспективного исследования, в котором участвовали 112 женщин с неполной внутриматочной перегородкой различных размеров, установили, что гистероскопическая метропластика улучшает репродуктивные показатели у пациенток с бесплодием и неполной внутриматочной перегородкой независимо от размера перегородки [32]. Homer et al. (2000) продемонстрировали значительное снижение частоты самопроизвольных абортов с 88 до 5,9 % после гистероскопической метропластики [33]. Схожие данные были получены в работе K. Zabak et al. (2001) [34].

Считается, что гистероскопическая резекция перегородки улучшает показатели естественного зачатия в течение года после операции [32, 34].

Гистероскопическая метропластика может быть выполнена с использованием следующих инструментов: механических ножниц; электрохирургии со специально разработанными электродами, установленными на гистероскопе или резектоскопе; биполярных электродов; лазеров типа волокна, таких как неодим-YAG, аргоновый лазер и механические морцелляторы. Основная цель манипуляции заключается в минимальной травматизация как эндометрия, так и миометрия и предотвращении образования внутриматочных синехий [35]. Однако ряд авторов считают, что репродуктивные показатели у женщин, перенесших гистероскопическую метропластику с применением ножниц, лучше, чем после использования другого метода коррекции порока [36, 37].

Необходимо добавить, что в комплексе с гистероскопическим исследованием часто выполняют диагностическую лапароскопию, обеспечивая определение конфигурации матки и, соответственно, объем оперативного лечения [28].

Заключение

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные внутриматочной перегородке, вопросы современных методов диагностики по-прежнему широко обсуждаются. Все чаще эксперты сходятся во мнении, что в повседневной практической деятельности трехмерное ультразвуковое исследование является наиболее эффективным, менее затратным и перспективным методом диагностики перегородки полости матки.

Об авторах

Екатерина Васильевна Казанцева

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Автор, ответственный за переписку.
Email: katrin8505@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4948-4125

аспирант

Россия, Санкт-Петербург

Елизавета Валерьевна Шелаева

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: eshelaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9608-467X
SPIN-код: 7440-0555
ResearcherId: K-2755-2018

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики

Россия, Санкт-Петербург

Елена Ивановна Русина

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: pismo_rusina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8744-678X
SPIN-код: 3527-5104
ResearcherId: K-1269-2018

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела гинекологии и эндокринологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы