Possibilities of diagnosis fetal macrosomia at present stage

Full Text

Введение

Частота родов крупным плодом, по данным литературных источников, в последние годы составляет 4,5–20 % [1–7]. Роды плодом с массой тела 4000–4500 г наблюдаются в 7,6 %, 4500–5000 г — в 1,2 %, 5000 г и более — в 0,2 % случаев [7]. Высокие показатели асфиксии (9,2–34,2 %), родового травматизма (10,9–24 %) при родах крупным плодом через естественные родовые пути имеют большое медицинское и, несомненно, социальное значение [2, 3, 7]. В случае самопроизвольных родов при макросомии плода в последующем у новорожденных нередко наблюдается нарушение мозгового кровообращения, а также симптоматика, связанная с повреждением плечевого сплетения [8–10]. Нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 1/3 таких детей на первом году жизни [8, 9]. Одной из важнейших причин, определяющих уровень заболеваемости детей, родившихся крупными, является диспропорция между размерами головки и тазом матери в родах [9, 10]. Частота клинически узкого таза варьирует от 7,9 до 12,1 % к общему числу родов, доля макросомии плода в структуре данного осложнения составляет 48 % [11, 12].

В настоящее время в мире не существует единых критериев макросомии плода. В России крупным считается плод массой 4000–5000 г, а при массе 5000 г и более плод называют гигантским [3]. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов, новорожденный считается крупным, если его вес при рождении превышает 4500 г независимо от срока гестации и других сопутствующих факторов [13]. Термин «крупный плод», согласно данным оте­чественных источников, правомочен только в тех случаях, когда масса тела плода превышает 4000 г и не зависит от различных врожденных новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.) [1, 3, 8]. Как и при задержке роста плода, выделяют симметричную и асимметричную формы макросомии. Симметричная форма характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей. При этом величина бипариетального размера головки, окружности живота и длины бедренной кости находится выше нормальных значений. Дети с симметричной формой макросомии имеют при рождении как большую массу тела, так и длину. Величина отношения длины бедренной кости к окружности живота, определяемая при ультразвуковом исследовании, остается в пределах нормальных индивидуальных колебаний. При асимметричной форме макросомии величина бипариетального размера головки плода и длины бедренной кости находится на верхней границе нормы, величина окружности живота превышает ее. При этой форме отношение длины бедренной кости к окружности живота находится ниже индивидуальных нормальных колебаний. Асимметричная форма макросомии обычно наблюдается у беременных с сахарным диабетом; для нее характерно наличие избыточной массы плода в результате общего повышения массы мягких тканей [14–16].

С учетом классификации морфотипа, по Ю. А. Князеву, среди крупных плодов можно выделить следующие: гиперсомия (избыточные масса и длина тела), макросомия (избыточная длина и нормальная масса тела), пахисомия (нормальная длина и избыточная масса тела) [17].

Laura Gaudet et al. на основе проведенного метаанализа полагают, что макросомию плода целесообразно подразделять на следующие классы: I — вес при рождении 4000–4499 г, II — 4500–4999 г, III — 5000 г и более. В качестве альтернативы ученые определяют «крупный плод» как массу тела при рождении, большую 90-го процентиля, с поправкой на гестационный возраст [4].

Анализ литературных данных зарубежных и отечественных авторов

Диагностика крупного плода сводится к точному определению массы плода. В настоящее время существует большое число способов определения предполагаемой массы плода (сбор анамнеза, методы наружного акушерского и ультразвукового исследования), но ни один из них не является достоверным [4, 11, 15, 18].

Согласно мнению ряда авторов, сбор анамнеза в сочетании с методами наружного акушерского исследования (вес матери при рождении, вес детей в предшествующих родах) помогает достаточно точно определить вес плода [4, 11, 18]. Заслуживает внимание предложение А.В. Ланковица определять массу плода присущим каждому человеку стереометрическим чувством. Масса плода определяется практически правильно (± 200 г) в 57 % случаев [18]. Клинические методы определения массы плода наиболее просты, предполагают оценку веса на основании измерения окружности живота и высоты дна матки. Чувствительность клинических методов варьирует в пределах 10–43 %. Погрешность существующих клинических методов обусловлена неправильным положением плода, мало- или многоводием, алиментарно-конституциональным ожирением матери, недостаточным опытом врача акушера-гинеколога [19]. C помощью приемов Леопольда Левицкого можно судить о массе плода лишь субъективно. Анализ высоты стояния дна матки в сочетании с приемами Леопольда Левицкого дает возможность правильно предполагать массу плода в 28–53 % наблюдений [3, 11, 15, 18]. Эффективность клинических методов возрастает за счет использования специальных антропо- и фетометрических измерений [18]. По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, указанные величины умножают и получают условный индекс. Величина индекса соответствует определенному значению массы плода, что вычисляется раздельно для родов доношенным, недоношенным и крупным плодом [18]. С целью определения предполагаемой массы плода по R. W. Johnson и С. Е. Toshach измеряют высоту дна матки над лоном. При прижатой головке плода и значении ВДМ, равном 34 см, средняя масса плода равна 3400 г. При высоте стояния дна матки больше или меньше 34 см прибавляют или вычитают 156 г на каждый сантиметр. Делается поправка (вычитание) при головке плода, расположенной над входом таза, или при ожирении у матери (масса тела более 90 кг). При использовании метода в 50,5 % случаев предполагаемая масса плода колебалась в пределах ± 340 г по отношению к истинной массе [11, 18]. Погрешность антропометрических методов оценки массы плода уменьшается за счет использования специальных формул [18]. Каждый врач акушер-гинеколог активно использует в своей повседневной практике следующие формулы: Жорданиа, Ланковица, Джонсона, Стройковой и Якубовой. Величина средней ошибки при определении предполагаемой массы плода по формуле Якубовой составляет 316,5 ± 20,2 г, по Жорданиа — 356,6 ± 24,8 г, по Стройковой — 365,43 ± 23,8 г, по Джонсону — 424,72 ± 28,3 г, по Ланковицу — 425,33 ± 26,7 г. Основной причиной грубых ошибок при использовании данных формул является алиментарное ожирение матери [18]. Значительная ошибка в определении массы крупного плода приводит к запоздалой диагностике таких осложнений родов, как клинически узкий таз, дистоция плечиков и др. [8, 10, 11].

С целью повышения точности определения массы плода Ю.Л. Минаев и Н.В. Лазарева предложили способ, который основывается на измерении окружности живота беременной, высоты стояния дна матки над лоном, D. spinarum таза женщины. Рассчитывают массу плода перед родами по формуле М = – 1856,13 + 93,19 × А + + 20,48 × В + 23,16 × С, где М — масса плода перед родами, г; А — D. spinarum, см; В — окружность живота, см; С — высота дна матки, см; 1856,13; 93,19; 20,48; 23,16 — цифровые прогностические коэффициенты [20].

Известен также способ определения массы плода Г.А. Лукашевич и др., заключающийся в том, что для определения массы плода измеряют длину плодного овоида, лобно-затылочный размер головки плода, толщину кожной складки беременной в месте пересечения средней подмышечной линии с верхним краем подвздошной кости и определяют массу плода по формуле Х = (Д + Л + КЖС) × 100, где Д — длина плодного овоида, см; Л — лобно-затылочное расстояние головки плода, см; КЖС — толщина кожной складки беременной, см [21]. Однако способ недостаточно точен за-за того, что толщина кожной складки является неблагоприятным фактором при определении массы плода, ожирение матери нередко сопровождается задержкой роста плода, погрешность определения массы плода составляет 12–15 % (± 380 г) [18].

Существует универсальный способ определения массы плода, согласно которому у беременных накануне родов необходимо измерить окружность живота на уровне пупка, высоту дна матки над лоном, рост беременной, лобно-затылочный размер головки плода, выяснить индекс массы тела женщины по Кетле в первом триместре беременности и рассчитать массу плода M по формуле:

 

где ВДМ — высота дна матки, см; ОЖ — окружность живота беременной, см; Рост — рост беременной, см; ЛЗР — лобно-затылочный размер головки плода, см; ИМТ — индекс массы тела женщины по Кетле в первом триместре беременности. Погрешность предложенного способа составляет 5 % (± 250 г) [22].

С применением рентгенологического исследования в акушерстве G.W. Morley была сделана попытка определения размеров и массы плода накануне родов. Однако погрешность ± 453 г наблюдалась в 69–82 % случаев, в пределах ± 226 г — в 41–61 % случаев [18].

В индустриально развитых странах использование пренатального ультразвукового исследования в значительной степени заменило клинические методы определения массы плода. Исследования C. Bamberg et al. указывают на значительное преимущество пренатальной сонографии в сравнении с клиническими методами определения размеров плода [19]. Известен способ определения массы тела плода с макросомией на доношенном сроке беременности, который основывается на определении трех параметров методом ультразвуковой фетометрии: БПР (бипариетальный размер головки плода, мм), ДБ (длина бедра плода, мм) и ОЖ (окружность животика плода, мм). По сумме произведений этих параметров на коэффициенты соответственно 16,980, 22,000, 0,007 определяют массу тела плода в граммах
М = 16,980 × БПР + 22,000 × ДБ + 0,007 × ОЖ2 [23].

Существует способ определения массы плода В.Н. Демидова и др., который основывается на проведении ультразвуковой фетометрии и определении массы плода по формуле

М = 186,6 × Г – 3490,3 × Г2 + 43,9 × А – 717,8 × А2 + 615 × С + 243,8 × Д + 17849,0;

где М — масса тела плода, г; Г — размер головки плода, см; рассчитывается по формуле Г = (БПР + ЛЗР) / 2; А — диаметр живота плода, см; С — поперечный размер сердца, см; Д — длина бедренной кости, см; БПР — бипариетальный размер головки плода, см; ЛЗР — лобно-затылочный размер, см [24]. Недостатком способа является его сложность за счет необходимости большого числа математических расчетов.

G. Hasenoehrl et al. полагают, что наиболее точной является формула R.L. Schild: Fetal estimated weight = – 1,478,557 + 7,242 × thigh volume + 13,309 × upper-arm volume + 852,998 × × log10 abdominal volume + 0,526 × BPD3, которая предполагает использование трехмерной ультразвуковой фетометрии [25, 26]. Данные расчеты позволяют уменьшить среднюю абсолютную погрешность на 6–7 %, однако 3D-УЗИ требует большего времени, в силу чего не получило широкого распространения [19, 27]. По мнению G. Hasenoehrl, наиболее оптимальными для расчета массы крупного плода являются формулы Hadlock, Shepard, Hart и Merz. Формула Эберхарда Мерца имеет погрешность менее 7 % при определении размеров плодов массой более 4000 г. Этот положительный результат объясняется включением в формулу бипариетального размера, а не окружности головки, меньше подверженного изменениям на поздних сроках беременности [24, 27]. Частота ложноположительной диагностики макросомии плода по формулам Hadlock составляет 31,5 %. Для преодоления данной проблемы Kehl et al. разработали формулу для оптимальной оценки веса при окружности живота плода более 36 см [28, 29]. Эффективность определения массы крупного плода по формуле Shepard составила 72,6 %. Согласно исследованиям формулы Hart ее специфичность для диагностики крупного плода достигает 100 % [25, 26, 30, 31]. Качество определения массы плода путем ультразвуковой фетометрии может снижаться при наличии маловодия, локализации плаценты по передней стенке матки, искажений за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки [3, 30, 32, 33]. R. Schwartz полагает, что погрешности в определении массы у плодов с одинаковыми фетометрическими показателями связаны не с дефектами в проведении исследований, а указывают на неодинаковую плотность тканей их тел [34].

По мнению И.И. Каган и И.Ю. Баевой, неправильно считать УЗИ точным методом внутриутробной оценки массы плода. Точность определения массы плода при помощи ультразвукового сканирования находится в прямой зависимости от количества вводимых фетометрических параметров, что усложняет математический расчет и делает его трудоемким для практического акушерства. Типичная ошибка в определении предполагаемой массы плода при этом в среднем составляет 300–550 г [35]. М.А. Белоусов и Л.И. Титченко провели анализ ошибочных прогнозов массы плода по данным ультразвуковой фетометрии. Для маловесных и крупновесных плодов была выявлена диаметрально противоположная зависимость между предполагаемой и истинной массой тела. Кроме этого оказалось, что при многоводии предполагаемая масса плода в большинстве случаев завышалась, а при маловодии — занижалась [35]. С целью усовершенствования качества ультразвуковой диагностики крупного плода А.Л. Черепниной непосредственно перед родами были проведены подсчеты толщины мягких тканей плеча (ТМТП) и толщины передней брюшной стенки (ТПБС) у плода при доношенной беременности. При ТМТП более 13 мм и ТПБС — 12 мм прогнозировали рождение крупного плода [3, 35]. Недостатком способа, по мнению автора, является отсутствие возможности расчета массы плода [3]. Патентное изобретение И.И. Каган и И.Ю. Баевой направлено на прогнозирование рождения крупного плода. Согласно данным авторов, УЗИ плода необходимо проводить на сроке гестации 27–28 недель. Высчитывается процент увеличения стандартных фетометрических параметров по отношению к УЗИ, проведенному в 23–24 недели. В случае увеличения фетометрических параметров на 20 % и более судят о развитии крупного плода [35].

J.R. Gilby полагает, что если окружность живота плода превышает 38 см, то риск рождения плода массой более 4500 г составляет более 37 %, а если этот размер меньше 35 см, то риск рождения крупного плода — менее 1 % [36]. В исследовании A. Jazayeri выявлено, что при окружности живота плода более 35 см у 93 % плодов при рождении масса составляла более 4000 г [37]. Подобные данные приводит и В.М. Petrikovsky, согласно которым толщина подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке в области пупочного кольца у крупных плодов практически в 2 раза превышает таковую у нормотрофичных плодов — 12,4 и 7,0 мм соответственно [3, 38]. O.K. Sood определил, что у крупных новорожденных толщина мягких тканей плеча в среднем равна 14,4 мм, у нормотрофичных новорожденных — 11,5 мм [3, 39].

Заключение

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению вопроса рождения крупного плода, методов профилактики макросомии плода в настоящее время не существует [3]. Известные методы определения массы плода на основании акушерского исследования не являются точными. Большинство общепризнанных формул разработаны для нормотрофичных плодов и не могут быть использованы для определения как гипотрофии, так и макросомии плода [3, 18]. Имеются единичные сведения о достаточной эффективности формул определения массы плода на основании данных антропометрического исследования [22]. Ряд авторов указывают на более высокую точность ультразвуковой компьютерной фетометрии, что позволяет избрать рациональную тактику ведения беременности и родов [3, 18, 35].

Информация о конфликте интересов — отсутствует конфликт интересов.

Информация о финансировании — источником финансирования являются личные материальные средства авторов.

About the authors

Marina N Mochalova

Chita State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: marina.mochalova@gmail.com
PhDs in Medicine Russian Federation

Yulia N Ponomareva

Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: juliyapon@mail.ru
MD, professor Russian Federation

Andrey A Mudrov

Chita State Medical Academy

Email: andrey.mudrov@mail.ru
student Russian Federation

Viktor A Mudrov

Chita State Medical Academy

Email: mudrov_viktor@mail.ru
assistant Russian Federation

References

Supplementary files