Отправить статью по E-mail Микробиоценоз влагалища в первом триместре беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе
- Авторы: Синякова А.А.1, Шипицына Е.В.1, Рыбина Е.В.1, Будиловская О.В.1, Плужникова Т.А.2, Болотских В.М.1, Савичева А.М.1
-
Учреждения:
- ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
- Центр профилактики и лечения невынашивания беременности, СПбГБУЗ «Родильный дом №1»
- Выпуск: Том 65, № 4 (2016)
- Страницы: 44-49
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.09.2016
- Статья опубликована: 15.09.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/5821
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD65444-49
- ID: 5821
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. Дисбиоз влагалища в первом триместре беременности относится к числу основных причин самопроизвольного выкидыша, а среди микроорганизмов, вызывающих нарушение микробиоценоза, преобладают условно-патогенные бактерии.
Цель — выявление особенностей микробиоценоза влагалища в первом триместре беременности у беременных женщин с невынашиванием в анамнезе.
Материалы и методы. Обследовано 60 беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе и 10 беременных женщин с неотягощенным акушерским анамнезом с применением микроскопического, культурального и молекулярно-биологического (количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени) методов.
Результаты. Нарушение микробиоценоза влагалища наблюдалось только в группе женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. В составе лактофлоры в обеих группах наиболее часто встречались 3 вида лактобацилл: Lactobacillus crispatus, L. jensenii и L. iners. Однако вид L. iners был выделен только в основной группе. У группы беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе было выявлено достоверно более высокое количество нелактобациллярных видов микроорганизмов. В обеих группах выявлялись как факультативные, так и облигатные анаэробы. Показали концентрации Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis в отделяемом влагалища женщин обеих групп не имели существенных отличий.
Заключение. Нарушение микрофлоры влагалища встречается чаще у беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе.
Полный текст
Введение
Невынашивание беременности — один из основных видов акушерской патологии, которая является наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. В течение многих десятилетий частота этого осложнения остается стабильно высокой и составляет, по разным оценкам, 15–20 % от общего числа всех беременностей. В современном представлении генез невынашивания беременности основывается на многообразии этиологических факторов, одно из значимых мест в котором занимает патологическая микрофлора влагалища в первом триместре беременности [1, 3].
В состав микрофлоры влагалища входят более 400 видов микроорганизмов, включая условно-патогенные [2]. Известно, что у здоровой женщины преобладают различные виды лактобацилл, которые играют важную роль в поддержании нормального сбалансированного состояния микробиоценоза влагалища. Абсолютное большинство лактобацилл способно вырабатывать перекись водорода и молочную кислоту. Такие лактобациллы присутствуют у 96 % женщин [3].
Своевременно не диагностированные инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой, могут стать причиной спонтанных абортов [4], преждевременных родов [5], внутриутробного инфицирования [4] и задержки внутриутробного развития плода [6]. Данные недавнего исследования свидетельствуют о снижении риска преждевременных родов на 75 % у женщин с нормальной микрофлорой влагалища и, напротив, повышении риска невынашивания беременности более чем в 6 раз и преждевременных родов более чем в 2 раза при отсутствии лактобацилл и наличии бактериального вагиноза и аэробного вагинита у женщин в I триместре беременности [7].
В последние годы с применением новых микробиологических технологий получены данные о неоднородности группы лактобацилл, а именно о многообразии их видового состава и биологических свойствах [8]. Относительно недавние исследования с использованием молекулярных методов показали преобладание определенных видов лактобацилл во влагалище у здоровых женщин: Lactobacillus crispatus, L. jensenii, L. gasseri и L. iners [9, 10]. Отмечено, что преобладание L. iners часто наблюдается в переходный этап между нормальным состоянием влагалищного микробиоценоза и нарушенным, который может предрасполагать к развитию патологической влагалищной микрофлоры, что может быть потенциально связано с невынашиванием беременности и преждевременными родами [1, 7, 11].
Целью настоящего исследования являлось выявление особенностей микробиоценоза влагалища в первом триместре у беременных женщин с невынашиванием беременности анамнезе.
Материалы и методы
Проведено клинико-лабораторное обследование женщин с невынашиванием беременности в анамнезе (основная группа) и с неотягощенным акушерским анамнезом (контрольная группа) в первом триместре беременности. Обследование включало сбор анамнестических данных, жалоб пациенток, акушерско-гинекологическое обследование, лабораторные исследования клинического материала с применением микроскопического, культурального и молекулярно-биологического (количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени) методов. Материалом для исследования служило вагинальное отделяемое, помещенное в транспортную среду для бактериологического исследования и в физиологический раствор для исследования методом ПЦР. Кроме того, клинический материал наносили на два предметных стекла для исследования микроскопическим методом.
Для бактериологического исследования клинический материал помещали на поверхность плотной питательной среды, содержащей 5 % дефибринированную кровь человека, и в жидкие питательные среды (тиогликолевый бульон и сусло-бульон). Для микроскопического исследования препараты окрашивали 1 % раствором метиленового синего и по Граму и оценивали количество лейкоцитов и морфотип бактерий (увеличение × 1000).
Для исследования микробиоценоза влагалища методом количественной ПЦР в реальном времени использовали тест Фемофлор-16 (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва). ДНК выделяли из 100 мкл пробы с использованием набора реагентов Проба-ГС (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва) согласно инструкции производителя. Анализ и интерпретацию результатов проводили в соответствии с инструкцией производителя.
Статистический анализ результатов осуществляли с использованием статистического пакета NCSS 11 (NCSS, LCC). Для анализа различий в распределении категориальных переменных использовали критерий — хи-квадрат Пирсона. Для количественных данных рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение (s), анализ различий между группами проводили с использованием t-теста в модификации Уэлча.
Результаты
В исследование включено 60 беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 32,1 ± 4,8 года) и 10 беременных женщин с неотягощенным акушерским анамнезом в возрасте от 25 лет до 31 года (средний возраст 28,4 ± 2,8 года). Срок беременности у женщин основной группы на момент обследования составил 8,5 ± 2,5 недели, у женщин контрольной группы — 8,9 ± 0,9 недели.
Среднее значение рН среды влагалища в основной и контрольной группах было практически одинаковым (4,4 ± 0,2 и 4,3 ± 0,2 соответственно; р = 0,27).
В основной группе в 21,7 % случаев при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища число лейкоцитов превалировало над числом эпителиальных клеток (табл.). В контрольной группе микроскопических признаков воспалительной реакции не наблюдалось, однако различия между группами были статистически незначимыми (р = 0,23).
В основной группе преобладание лактобацилл при микроскопическом исследовании наблюдалось у 51 женщины из 60, что составило 85 %. В контрольной группе в 100 % случаев отмечалось преобладание лактобацилл над другими видами микроорганизмов. Различия между группами были статистически незначимыми (р = 0,42).
Бактериологическое исследование выявило преобладание видов лактобацилл L. jensenii и L. crispatus в обеих группах (43,3 и 23 % в основной группе, 60 и 30 % в контрольной группе соответственно, р = 0,52 и 0,95). Вид L. iners был выделен только в основной группе в 23,3 % случаев (p = 0,2). У группы беременных женщин с невынашиванием в анамнезе было выявлено достоверно более высокое количество нелактобациллярных видов микроорганизмов, чем у беременных с неотягощенным акушерским анамнезом (1,8 ± 1,5 и 0,8 ± 0,8 в основной и контрольной группах соответственно, p = 0,005).
С применением метода количественной ПЦР в реальном времени было показано, что нарушение микробиоценоза влагалища наблюдалось только в группе женщин с невынашиванием беременности в анамнезе в 15 % случаев, хотя различия между группами не достигли статистической значимости (р = 0,42). Лактобациллы присутствовали в отделяемом влагалища у всех женщин обеих групп, и их количество у большинства было более чем 106 ГЭ. В обеих группах выявлялись как факультативные, так и облигатные анаэробы. При этом среди факультативных анаэробных бактерий преобладали микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, стрептококки и стафилококки. Среди облигатных анаэробных бактерий встречались разные ассоциации микроорганизмов, однако различия в основной и контрольной группах не были значимыми. В основной группе чаще выявлялись Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., а также Sneathia spp., Leptotrichia spp., Fusobacterium spp., которые не были обнаружены в контрольной группе. В обеих группах в незначительных количествах выявлялись Megasphaera spp., Veillonella spp., Dialister spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp. и Atopobium vaginae. Как у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, так и у беременных с неотягощенным акушерским анамнезом были обнаружены грибы рода Candida spp., однако различия не были значимыми. Полученные концентрации Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis в отделяемом влагалища женщин обеих групп не имели существенных отличий (среднее значение 1,2 ± 1,9 и 0,3 ± 0,6 соответственно для основной группы и 1,6 ± 2,1 и 0,4 ± 0,9 соответственно для контрольной группы).
Обсуждение
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности в значительной степени зависит от выявления этиологического фактора невынашивания беременности на ранних сроках. Ряд авторов считает, что одной из ведущих причин неблагоприятного исхода беременности является урогенитальная инфекция [3, 5]. В настоящее время нет окончательного мнения о наиболее значимых микроорганизмах или их сочетаниях в патогенезе невынашивания беременности. Исследования показывают, что именно нарушение количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище. Степень нарушения микробиоценоза может быть различной и касаться как видового состава, так и количественного уровня каждого вида. Поэтому возникающие изменения чаще всего носят полимикробный характер, хотя и какой-нибудь один вид может преобладать и, следовательно, играть ведущую роль. Исходя из этого, очевидно, что одним из важнейших критериев, определяющих выбор тактики ведения беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе, является микробиоценоз влагалища.
Проведенный нами сравнительный анализ микрофлоры влагалища у беременных установил более выраженные дисбиотические нарушения у женщин с невынашиванием в анамнезе по сравнению со здоровыми беременными. Среди обнаруженных видов лактобацилл чаще всего встречались L. jensenii, L. crispatus и L. iners. Однако вид L. iners был выделен только у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Большинство штаммов L. iners не синтезируют перекись водорода [12]. Кроме того, R. Rampersaud et al. (2011) выделил и охарактеризовал токсин инеролизин, выделяемый L. iners, аналогичный интермедилизину Streptococcus intermedius и вагинолизину G. vaginalis, роль которых в патогенезе дисбиотических процессов доказана [13].
Полученные нами данные согласуются с результатами, приведенными в ряде публикаций. В своих исследованиях L. Petricevic et al. (2014) установили преобладание L. iners у 85 % женщих, беременность которых закончилась преждевременными родами [1].
Достоверно чаще в нашем исследовании дисбаланс микрофлоры у беременных основной группы проявлялся увеличением степени колонизации влагалища нелактобациллярными видами микроорганизмов. D.B. Nelson et al.
(2007) в своей работе также показали, что женщины с низким количеством лактобацилл или при их отсутствии имеют значительное увеличение риска потери беременности во II триместре [14]. А в работе О.В. Сорокиной и др. (2012) при сравнении особенностей микрофлоры в отделяемом влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод достоверно реже обнаруживались лактобациллы, но достоверно чаще встречались факультативные и облигатные анаэробы [15].
В нашем исследовании нарушение микробиоценоза влагалища и воспалительная реакция наблюдалось только в группе женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. G. Donders et al. (2000) в своей работе отмечали увеличение риска невынашивания беременности и преждевременных родов у женщин с дисбиотическими изменениями микрофлоры влагалища и наличием бактериального вагиноза и аэробного вагинита в I триместре беременности [16].
Мы не нашли значимого различия в преобладании Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis в обеих группах. Однако данные мировой и отечественной литературы свидетельствуют о том, что наличие M. hominis, U. urealyticum связано с повышенным риском потери беременности после 20 недель [16].
Резюмируя вышесказанное, мы пришли к выводу, что нарушение микрофлоры влагалища встречается чаще у беременных женщин с невынашиванием в анамнезе, что требует дальнейшего изучения в целях выяснения патогенеза инфекции, связанной с невынашиванием беременности, преждевременными родами и эффективностью схем профилактического применения антибактериальных препаратов.
Об авторах
Анна Александровна Синякова
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
Email: savitcheva@mail.ru
аспирантка Россия
Елена Васильевна Шипицына
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
Email: savitcheva@mail.ru
д-р биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологии Россия
Елена Владимировна Рыбина
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
Email: savitcheva@mail.ru
врач-бактериолог, лаборатория микробиологии Россия
Ольга Викторовна Будиловская
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
Email: savitcheva@mail.ru
научный сотрудник лаборатории микробиологии Россия
Тамара Александровна Плужникова
Центр профилактики и лечения невынашивания беременности, СПбГБУЗ «Родильный дом №1»
Email: savitcheva@mail.ru
канд. мед. наук, руководитель центра Россия
Вячеслав Михайлович Болотских
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
Email: savitcheva@mail.ru
д-р мед. наук, заместитель директора по лечебной работе Россия
Алевтина Михайловна Савичева
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
Автор, ответственный за переписку.
Email: savitcheva@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующая лабораторией микробиологии Россия
Список литературы
- Petricevic L, Domig K, Nierscher FJ, et al. Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery. Sci Rep. 2014;4:51362. doi: 10.1038/srep05136.
- Орлова B.C., Набережнев Ю.И. Нормоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции и дисбиотические варианты // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — № 4. — С. 36–39. [Orlova VS, Naberezhnev YuI. Vaginal normocenosis in reproductive-aged females, mechanisms of its regulation and dysbiotic variants. Rossijskij vestnikakushera-ginekologa. 2007;4:36-39. (In Russ).]
- Берлев И.В., Кира Е.Ф. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии невынашивания беременности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — Т. 51. — № 1. — С. 33–37. [Berlev IV, Kira EF. Rol’ uslovno patogennoj mikroflory v razvitii nevynashivanija beremennosti u zhenshhin s narusheniemmikrobiocenoza vlagalishha. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2002;51(1):33-37. (In Russ).]
- French JI, McGregor JA, Draper D, et al. Gestational bleeding, bacterial vaginosis, and common reproductive tract infections: risk for preterm birth and benefit of treatment. Obstet Gynecol.1999;93(5):715-724.
- Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gyncol. 2003;189(1):139-147.
- Paneth NS. The problem of low birth weight. Future Child. 1995;5(1):19-34.
- Donders GG, Van Calsteren K, Bellen G, et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG.2009;116(10):1315-24. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02237.x.
- Horowitz BJ, Mardh PA, Hagy E, et al. Vaginal lactobacillosis. Am J Obstet Gyncol. 1994;170(3):857-61.
- Burton JP, Cadieux PA, Reid G. Improved understanding of the bacterial vaginal microbiota of women before and after probiotic instillation. Appl Environ Microbiol. 2003;69(1):97-101.
- Antonio MA , Hawes SE, Hillier SL. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. J Infect Dis.1999;180:1950-1956.
- Macklaim JM, Gloor GB, Anukam KC, et al. At the crossroads of vaginal health and disease, the genome sequence of Lactobacillus iners AB-1. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108(1):4688-4695 doi: 10.1073/pnas.1000086107.
- Antonio MA, Rabe LK, Hillier SL.Colonization of the rectum by Lactobacillus species and decreased of bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2005;192:394-398. doi: 10.1086/430926.
- Rampersaud R, Planet PJ, Randis TM, et al. Inerolysin, a cholesterol-dependent cytolysin produced by Lactobacillus iners. J Bacteriol. 2011;193(5):1034-1041.
- Nelson Deborah B, Bellamy Scarlett, Nachamkin Irving, et al. First trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second trimester pregnancy loss among urban women. Fertility and Sterility. 2007;88(5):1396-403. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.035.
- Сорокина О.В., Шипицына Е.В, Болотских В.М., и др. Оценка микробиоценоза влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод методом полимеразной цепной реакции в реальном времени // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — № 2. — С. 57–64. [Sorokina OV, Shipitsina EV, Bolotskikh VM, et al. Evaluation of vaginal microbiota in women with premature rupture of membrane and onset of labor after 24 hours using real-time polymerase chain reaction. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2012;2:57-64 (In Russ).]
Дополнительные файлы
