Современные сонографические маркеры прогноза преждевременных родов у женщин с учетом соматотипа

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Преждевременные роды — сложный процесс, возникающий в результате воздействия множества факторов. Согласно принципам Всемирной организации здравоохранения преждевременные роды, являющиеся важной причиной перинатальной заболеваемости и смертности, определяют как роды до 37 недель беременности. Частота преждевременных родов составляет от 5 до 13 % в большинстве стран, каждый год происходит 15 млн преждевременных родов во всем мире, что представляет серьезную социальную и медицинскую проблему. У недоношенных детей повышен риск смерти, они более склонны к развитию долгосрочных неврологических расстройств и нарушениям развития по сравнению с доношенными детьми. Кроме того, преждевременные роды также могут увеличить риск летальных исходов от других неонатальных заболеваний. При преждевременных родах развитие патологических состояний характерно не только для детей, но и для самих матерей. Так, у женщин, родивших преждевременно, чаще возникают кардиометаболические нарушения в будущем [1–4]. Выявление признаков, характерных для преждевременных родов, задолго до начала родовой деятельности позволит своевременно провести профилактические мероприятия, что снизит риск развития перинатальных осложнений.

В современной медицинской литературе все большее внимание уделяется взаимосвязи конституции человека с различными патологическими состояниями, в том числе с особенностями течения беременности, что определяет тактику ведения пациентов [5, 6]. В российских научных исследованиях с целью соматометрии зачастую используют классификацию и технологию Р.Н. Дорохова, которая обладает рядом преимуществ. Так, ее применяют и для взрослого, и для детского населения. В соответствии с ней определяют габаритное варьирование, компоненты массы тела и пропорциональное развитие [7, 8].

Опубликованы исследования, в которых представлены данные об изменении эластичности тканей в органах в зависимости от развития в них того или иного патологического процесса, с применением современной технологии эластографии сдвиговой волны, а также изучены эластографические параметры шейки матки на разных сроках беременности и выявлена корреляция со сроком родоразрешения [9–14]. Как известно, перед родами изменяется консистенция шейки матки, что приводит к ее раскрытию и наступлению родового процесса, а наступление родовой деятельности оценивают по состоянию шейки матки.

Изучение эластичности шейки матки задолго до наступления преждевременных родов у женщин с учетом соматотипа для прогноза наступления родовой деятельности является актуальной задачей современного акушерства. В литературных источниках недостаточно исследований по выявлению сопряженности между конституциональными характеристиками женщины и наступлением преждевременных родов.

Цель исследования — изучить современные сонографические показатели шейки матки у беременных с учетом соматотипа для разработки математической модели прогнозирования преждевременных родов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведенная работа относится к научно-исследовательской разработке. В исследование включены 390 женщин. Соматотипирование проводили у женщин на сроках беременности не позднее 9–10 нед. с применением современной классификации и методики Р.Н. Дорохова, в которой выделяют наносомный тип — менее 0,2 балла, микросомный — 0,2–0,385 балла, мезосомный — 0,466–0,533 балла, макросомный — 0,614–0,8 балла, мегалосомный — более 0,8 балла, а также переходные соматотипы: микромезосомный — 0,386–0,465 балла и макромезосомный — 0,534–0,613 балла [7, 8]. У 110 пациенток отмечен макросоматотип, у 173 — мезосоматотип, у 107 — микросоматотип. В исследование вошли женщины на сроках беременности не позднее 9–10 нед., с одноплодной беременностью, без тяжелых соматических нозологий в анамнезе, без признаков истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе, при отсутствии в анамнезе преждевременных родов, привычного невынашивания беременности, без оперативных вмешательств на шейке матки в анамнезе, после подписания информированного согласия на участие в исследовании.

Измеряли маточно-шеечный угол, представляющий собой угол, образованный шейкой матки и нижним сегментом матки. Маточно-шеечный угол определяли трансвагинальным датчиком, расположенным в переднем своде влагалища, на основании визуализации угла, созданного следующими линиями: линией, проходящей по передней стенке матки, включая перешеек и внутренний зев, и линией, проведенной параллельно цервикальному каналу через внутренний и наружный зев.

Все измерения производили на УЗИ-сканере Philips Epiq 5.

Выполняли эластографию сдвиговой волны (shear wave elastography — SWE), количественную оценку жесткости (эластичности) шейки матки, выраженную через скорость распространения сдвиговых волн (shear wave speed — SWS). Выбирали режим измерения в м/с в реальном времени. Скорость прохождения сдвиговых волн зависит от эластичности шейки матки. Так, при увеличении жесткости шейки матки скорость распространения сдвиговых волн возрастала. Необходимо отметить, что при проведении эластографии сдвиговой волны в этом аппарате нет необходимости в компрессии, сжатие тканей происходит под воздействием сильной волны ультразвука, а программное обеспечение анализирует и выводит на экран цветовую карту эластичности и цифровой показатель эластичности, выраженный в м/с. Определяли скорость сдвиговых волн в области задней и передней поверхности внутреннего зева, а также SWS в области задней и передней поверхности наружного зева, а затем рассчитывали среднюю величину SWS в области внутреннего зева и среднюю величину SWS в области наружного зева.

Измерения производили в сроке беременности 22–23 и 28–29 нед. С учетом данных ряда авторов созревание шейки матки происходит постепенно, в течение 2–4 нед. [15], поэтому не было необходимости в еженедельном измерении маточно-шеечного угла и эластичности шейки матки.

Для математической обработки данных применяли программы STATGRAPHICS Plus version 5.0 и SPSS version 15.0. Показатели представлены в виде среднего арифметического и ошибки средней. Для выявления различий в группах использовали t-критерий Стьюдента. Выполняли множественный регрессионный анализ, корреляцию Пирсона, ROC-анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди исследованных пациенток 60 % являлись первородящими, а 40 % — повторнородящими, возраст женщин составлял от 18 до 38 лет (средний возраст — 27,5±2,8 года).

В группах женщин с макро- и микросоматотипами преждевременные роды встречались чаще в отличие от женщин с мезосоматотипом (р < 0,05) (табл. 1).

 

Таблица 1. Частота встречаемости преждевременных родов у обследованных женщин

Показатель	Соматотип
	МаС (n = 110)		МеС (n = 173)		МиС (n = 107)
	n	%	n	%	n	%
Преждевременные роды	12	10,9	11*	6,4	16#	14,9

Примечание. МаС — макросоматотип; МеС — мезосоматотип; МиС — микросоматотип. * различия между МаС и МеС типами статистически достоверны (р < 0,05); ^# различия между МеС и МиС типами статистически достоверны (р < 0,05).

 

Средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки и маточно-шеечный угол достоверно различались в исследуемых группах (р < 0,05) (табл. 2, рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Пациентка В., срок беременности 28 нед., маточно-шеечный угол — 106°

 

Рис. 2. Пациентка Л., срок беременности 29 нед., маточно-шеечный угол — 88°

 

Среди беременных, у которых в дальнейшем произошли преждевременные роды, уже на сроках 22–23 нед. средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки была меньше нормальных значений, тогда как величина маточно-шеечного угла была выше в сравнении с женщинами, у которых преждевременные роды не произошли (р < 0,05). Показатели длины шейки матки в обследованных группах достоверно не различались.

 

Таблица 2. Маркеры преждевременных родов в обследованных группах

Группы обследованных	Показатель	Соматотип
		МаС (n = 110)	МеС (n = 173)	МиС (n = 107)
22–23 недели беременности
Беременные, у которых преждевременные роды не наступили	Длина шейки матки, мм	39,3±5,8	39,7±5,2	38,8±4,9
	Средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки, м/с	3,82±0,2	3,86±0,3	3,72±0,4**
	Средняя величина SWS в области наружного зева шейки матки, м/с	2,27±0,7	2,32±0,8	2,25±0,8
	Маточно-шеечный угол, градусы	86,3±4,4	85,6±4,7	86,9±6,2**
Беременные с наступившими в последующем преждевременными родами	Длина шейки матки, мм	36,8±6,2	37,6 ±5,9	36,2±5,2
	Средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки, м/с	2,31±0,2#	2,34±0,2#	2,13±0,4**, #
	Средняя величина SWS в области наружного зева шейки матки, м/с	1,93±0,7	1,97±0,6	1,91±0,5#
	Маточно-шеечный угол, градусы	97,9±5,3#	97,5±5,6#	98,2±7,3**, #
28–29 недель беременности
Беременные, у которых преждевременные роды не наступили	Длина шейки матки, мм	38,4±5,8	38,7±5,6	37,7±5,2
	Средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки, в м/с	3,04±0,2*	3,14±0,1	2,92±0,2**
	Средняя величина SWS в области наружного зева шейки матки, м/с	2,09±0,6	2,11±0,6	2,03±0,7
	Маточно-шеечный угол, градусы	94,3±4,8	94,6 ±4,6	95,4±6,3**
Беременные с наступившими в последующем преждевременными родами	Длина шейки матки, мм	34,3±6,5	35,2±5,9	33,4±5,6
	Средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки, м/с	1,71±0,07#, δ	1,74±0,08#, δ	1,62±0,07**, #, δ
	Средняя величина SWS в области наружного зева шейки матки, м/с	1,57±0,5	1,58±0,5#	1,51±0,4
	Маточно-шеечный угол, градусы	106,3±5,7#, δ	105,8±5,3#, δ	108,6±6,6**, #, δ

Примечание. МаС — макросоматотип; МеС — мезосоматотип; МиС — микросоматотип; SWS — скорость распространения сдвиговых волн. * различия в группах МаС и МеС статистически значимы (р < 0,05); ** различия в группах МеС и МиС статистически значимы (р < 0,05); ^δ различия между показателями в сроке гестации 22–23 и 28–29 нед. статистически достоверны (р < 0,05); ^# различия между показателями в группе беременных, у которых преждевременные роды не наступили, и в группе беременных с наступившими в последующем преждевременными родами статистически значимы (р < 0,05).

 

В сроке беременности 28–29 нед. была выявлена слабая корреляция между длиной шейки матки и средней величиной SWS в области внутреннего зева шейки матки (r = 0,2; р < 0,05) и маточно-шеечным углом (r = 0,22, р < 0,05) среди беременных, у которых наступили в последующем преждевременные роды. Корреляции длины шейки матки с показателями на сроке беременности 22–23 нед. выявлено не было.

Поскольку по значениям SWS можно судить об эластичности исследуемой ткани, снижение упомянутого показателя у беременных с наступившими в последующем преждевременными родами, а также увеличение маточно-шеечного угла говорят о размягчении шейки матки уже на сроках беременности 22–23 нед., а на сроках 28–29 нед. значение SWS продолжало снижаться, тогда как маточно-шеечный угол увеличивался, что свидетельствует о созревании шейки матки и наступлении преждевременных родов. Такие показатели, как средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки и маточно-шеечный угол, могут быть отнесены к маркерам преждевременных родов, с помощью которых можно предсказывать развитие родовой деятельности.

Все это позволило при выполнении корреляционно-регрессионного анализа (в программе SPSS version 15.0) выявить сопряженность между преждевременными родами у женщин и их типом телосложения (r = –0,82; р < 0,05), средней величиной SWS в области внутреннего зева шейки матки (r = –0,89; р < 0,05), маточно-шеечным углом (r = 0,92; р < 0,05), жировым компонентом веса (r = 0,89; р < 0,05) и разработать математическую формулу для прогнозирования развития преждевременных родов у женщин с учетом соматοтипа.

РВПР = –112,32 – (115,32 · А) + (9,03 · В) – (0,086 · С) – (5,21 · D),

где РВПР — риск возникновения преждевременных родов (%); A — баллы соматотипирования; B — жировая масса (%); С — маточно-шеечный угол (градусы); D — средняя величина скорости сдвиговой волны в области внутреннего зева шейки матки (м/с).

В математическую формулу подставляют значения соответствующих показателей исследуемой женщины. Значения РВПР от 60 % и более говорят о высоком риске возникновения преждевременных родов, от 30 до 60 % — об умеренном, ниже 30 % — о низком с учетом общеизвестных шкал [16].

Пример расчета РВПР 1. Пациентка Л., 22 года. На сроке беременности 6 нед. при соматометрии получили: рост — 156,1 см; масса — 44,3 кг; жировая масса — 12,46 кг (28,3 %); тип телосложения — микрοсоматотип (0,342 балла). При проведении ультразвукового исследования на сроке 28 нед. маточно-шеечный угол составил 103,6°, а при проведении эластографии сдвиговой волны средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки составила 1,9 м/с. РВПР — 87,1 %. У пациентки произошли преждевременные роды на сроке беременности 32 нед., что указывает на правильность расчета РВПР.

Пример расчета РВПР 2. Пациентка Р., 24 года. На сроке беременности 7 нед. при соматометрии получили: рост — 178,3 см; масса — 74,2 кг; жировая масса — 19,42 кг (26,2 %); тип телосложения — макрοсоматотип (0,642 балла). При проведении ультразвукового исследования на сроке 28 нед. маточно-шеечный угол составил 95,5°, а при проведении эластографии сдвиговой волны средняя величина SWS в области внутреннего зева шейки матки составила 3,8 м/с. РВПР — 20,6 %. У пациентки произошли своевременные роды на сроке беременности 38 нед., что указывает на правильность расчета РВПР.

Для выявления способности надежно прогнозировать развитие патологического процесса, в данном случае преждевременных родов, проведен ROC-анализ. При выполнении ROC-анализа была установлена умеренная, а в ряде случаев высокие чувствительность и специфичность признаков, выбранных для множественного регрессионного анализа. Так, чувствительность и специфичность маточно-шеечного угла составили 76 и 87 % соответственно, средней величины SWS в области внутреннего зева шейки матки 80 и 83 % соответственно, баллов соматотипирования 89 и 82 % соответственно, жирового компонента веса 76 и 80 % соответственно. AUC для упомянутых признаков равнялась 0,8; 0,82; 0,84 и 0,77 соответственно. ROC-анализ подтверждает правильность выбора признаков для прогнозирования наступления преждевременных родов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В группах женщин с макро- и микросоматотипами преждевременные роды встречались чаще в отличие от женщин с мезосоматотипом. Такие показатели, как средняя величина скорости сдвиговой волны в области внутреннего зева шейки матки и маточно-шеечный угол, могут быть отнесены к маркерам преждевременных родов. Полученная математическая формула позволяет предсказывать развитие преждевременных родов у женщин с учетом соматотипа. В амбулаторно-поликлинических учреждениях возможно заранее выбирать группы высокого риска по наступлению преждевременной родовой деятельности и проводить профилактику.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Соответствие принципам этики. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России (протокол № 5.7 от 08.12.2015).

Об авторах

Кристина Гурамовна Томаева

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Email: tomaevakg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0269-5507
SPIN-код: 7129-6523

кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии № 2

Россия, 362019, Владикавказ, ул. Пушкинская, д. 39 3

Сергей Николаевич Гайдуков

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: gaiducovsn@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии

Россия, 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

Елена Николаевна Комиссарова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: komissaren@yandex.ru

доктор биологических наук, профессор, кафедра анатомии человека

Россия, 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

Георгий Гурамович Томаев

ООО «Никамед»

Автор, ответственный за переписку.
Email: g.tomaeff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2455-1283

врач-хирург-ортопед

Россия, 127015, Москва, проезд Бумажный, 14/2

Список литературы

Дополнительные файлы