Оценка эффективности инновационных методов фокусированного ультразвука и эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Миома матки — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Ее распространенность колеблется в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте 18–60 лет миома матки выявлена у 0,9 %. Среди жительниц городов частота обнаружения данного заболевания составляет от 1,1 до 4,7 % и существенно ниже в сельской местности [1]. По данным зарубежной литературы, до 70 % женщин в возрасте старше 40 лет сталкиваются с данной проблемой, а после 50 лет — до 85 % [2]. Следовательно, актуален поиск эффективных методов диагностики и лечения миомы матки, включая инновационные.

Применение таких техник, таких как фокусированный ультразвук (FUS) и эмболизация маточных артерий (ЭMA), позволило улучшить качество жизни многих пациенток. В нескольких исследованиях сравнены результаты лечения миомы матки с помощью FUS и ЭМА. FUS является неинвазивным методом и подразумевает использование ультразвуковых волн для уничтожения миомы. В результате данной процедуры большинство женщин отмечают значительное облегчение симптомов, включая уменьшение менструальных кровотечений и боли [2]. Физической основой метода FUS-абляции является воздействие на ткань ультразвуковыми волнами, сфокусированными в точке. До момента фокусировки эти волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения (как в диагностических ультразвуковых аппаратах). Далее практически вся энергия поглощается в точке фокуса, а выходящие ультразвуковые волны обладают настолько низкой концентрацией энергии, что безопасны для расположенных рядом и даже прилежащих органов и тканей и не способны вызвать никаких клинически ощутимых эффектов [3].

По данным литературы, ЭМА является относительно изученным, клинически эффективным и безопасным методом лечения миомы матки. Механизм лечебного эффекта процедуры достаточно изучен. Избирательное воздействие эмболизации на миоматозные узлы достигают путем селективной закупорки артерий перифиброидного сплетения при минимальном влиянии на неизмененный миометрий [4]. После исследований можно утверждать, что более 80 % женщин, получивших лечение при помощи этих методов, испытывают значительное облегчение симптомов [5]. Результаты применения ЭМА удовлетворительные: метод столь же эффективен, как и миомэктомия, однако его недостатком является повышенный риск оперативного вмешательства в отсроченном периоде [6].

Исследование H.S. Kim и соавт. (2011) показало, что оба подхода действенны в уменьшении миоматозных узлов и симптомов, однако при ЭМА была выше доля пациенток с успешным лечением [7].

Несмотря на значительные успехи в области применения инновационных методов лечения, остаются некоторые нерешенные вопросы. Одним из них является отсутствие полной уверенности в долгосрочной эффективности FUS-абляции и ЭМА в сравнении с результатами традиционных оперативных методов лечения миомы матки.

Цель исследования — сравнить показатели эффективности лечения миомы матки методами FUS и ЭМА на основе данных о размерах миомы, симптомах и общем качестве жизни пациенток.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на анализе наблюдений 112 пациенток с миомой матки. Пациенток распределяли по группам относительно метода лечения. В зависимости от параметров, полученных в ходе определения магнитно-резонансных гистологических соответствий, и рекомендованного метода пациенток разделили на две группы. В первой группе проводили терапию методом FUS. Количество женщин в ней составило 44, возраст — от 23 до 46 лет (в среднем 34,5 года). Во второй группе выполняли ЭМА. Количество женщин во второй группе — 68, возраст — от 30 до 48 лет (в среднем 39 лет).

Критерии включения:

• симптомная миома матки;
• рост миомы;
• показания к лечению миомы матки;
• отсутствие противопоказаний к FUS-абляции или ЭМА;
• отсутствие абсолютных противопоказании к магнитно-резонансной томографии (МРТ);
• отказ от радикальной операции;
• желание сохранить репродуктивную функцию.

Критерии исключения:

• наличие доброкачественных и злокачественных образований яичников и маточных труб;
• внутриматочный контрацептив в полости матки;
• рентгеноваскулярная окклюзия маточных сосудов в анамнезе;
• беременность;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• прогрессирующие онкологические заболевания любой локализации;
• тяжелые сопутствующие хронические заболевания.

При обследовании установлена отягощенность соматического и гинекологического анамнеза высокой степени у больных миомой матки. При анализе миомы выявлены следующие основные клинические симптомы: аномальные маточные кровотечения (у 97 больных), обильные менструации (у 72), болезненные менструации (у 79). У 28 пациенток течение заболевания сопровождали анемия и выраженная слабость. Не было жалоб у 7 пациенток (рис. 1).

 

Рис. 1. Диаграмма отягощенности соматического и гинекологического анамнеза

Fig. 1. Somatic and gynecological history chart

 

Анализ данной диаграммы показывает, что ведущим симптомом является нарушение менструального цикла, реже пациентки жаловались на анемию и слабость.

Максимальные размеры доминантных узлов миомы матки до начала лечения у 20 больных не превышали 4 см в диаметре, у 73 — были не больше 6 см, у 19 — составили 6 см и более (рис. 2).

 

Рис. 2. Размеры миоматозных узлов

Fig. 2. Myoma node sizes

 

МРТ выполняли на томографе Ingenia 1.5 T (Philips). Процедуры FUS-терапии были проведены на аппарате ExAblate-2000 под контролем МРТ, а ЭМА — в рентген-операционной. До начала самой процедуры ЭМА каждой пациентке выполняли селективную ангиографию сосудов малого таза с оценкой бедренных и подвздошных артерий. Затем проводили инвазию эмбола в просвет сосуда, при этом непрерывно контролируя процесс с помощью рентгеновского оборудования.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи компьютерной программы IBM SPSS 22.0. Если распределение значений не было нормальным, использовали медиану, верхний и нижний квартили, а качественные признаки представляли в виде абсолютных значений и относительных величин, рассчитанных на 100 наблюдений в процентах. Характер распределения значений количественных переменных в группах наблюдения сравнивали с помощью критерия Шапиро – Уилка.

При нормальном распределении данных и равенстве дисперсий применяли критерий Стьюдента для независимых выборок. Межгрупповые различия признаков считали статистически значимыми при p < 0,05.

В первую группу пациенток распределили женщин, узлы миомы матки которых на МРТ визуализировали как округлые образования с четкими границами, преимущественно гипоинтенсивного сигнала (с включениями изоинтенсивного сигнала). Эти миоматозные узлы не содержали отека стромы и характеризовались преобладанием соединительной ткани — такие узлы эффективно абсорбируют энергию FUS.

Ко второй группе отнесли женщин, у которых на МРТ узлы миомы демонстрировали преимущественно изоинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях и однородную зернистую структуру, совпадающую со структурой миомы.

Результаты лечения оценивали через 1, 3, 6 и 12 мес. по данным МРТ и подробного ультразвукового исследования (УЗИ). Качество жизни определяли в баллах на основе принятых международных анкет: иллюстрированной таблицы для оценки интенсивности маточных кровотечений по опроснику рекуррентных вагинальных абортивных сокращений (РВАС, Higham, Janssen) и краткой формы опросника болевых ощущений Мак-Гилла (Short-Form McGill Pain Questionnaire). Клинический успех процедуры определяли по снижению основных симптомов заболевания, таких как рост узлов, маточные кровотечения, боли в области малого таза и частое мочеиспускание, а также по улучшению показателей качества жизни пациенток.

РЕЗУЛЬТАТЫ

FUS-терапия успешно применена без осложнений, пациентки отмечали отсутствие дискомфорта во время процедуры. Длительность среднего FUS-воздействия составила от 2,5 до 3 ч. На послеоперационную гипертермию после FUS пожаловались 6 (2,6 %) пациенток. В процессе воздействия FUS использована энергия со средними значениями 1750–2350 Дж.

Во второй группе продолжительность ЭМА в среднем составила 44 мин, от 25 до 63 мин. Процедуру завершали при накоплении контрастного вещества в проекции миоматозного узла, окклюзии маточной артерии и ретроградной экскреции контрастного вещества из маточной артерии. В послеоперационном периоде у 60 (88 %) пациенток наблюдали постэмболический синдром: боли внизу живота отметили 37 (54,4 %) пациенток, гипертермию — 30 (44,1 %). Постэмболический синдром лечили ненаркотическими анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами, дезинтоксикационной терапией.

При сравнении клинических проявлений через месяц после лечения методом FUS в первой группе нарушение менструального цикла сохранялось у 34 пациенток из 37, обильные менструации — у 18 из 24, болезненные менструации — у 20 из 25. Через 3 мес. нарушение менструального цикла сохранялось у 30 пациенток, обильные менструации — у 16, болезненные менструации — у 11. Через 6 мес. нарушение менструального цикла сохранялось у 28 пациенток, обильные менструации — у 10, болезненные менструации — у 5.

Во второй группе через месяц после лечения методом ЭМА нарушение цикла сохранялось у 12 пациенток из 60, обильные менструации — у 15 из 48, болезненные менструации — у 10 из 54. Через 3 мес. нарушение менструального цикла сохранялось у 8 пациенток, обильные и болезненные менструации — у 5. Через 6 мес. нарушение менструального цикла сохранялось у 3 пациенток, обильные и болезненные менструации — у 2 женщин (рис. 3).

 

Рис. 3. График соматических изменений через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции методами фокусированной ультразвуковой абляции (a) и эмболизации маточных артерий (b)

Fig. 3. Somatic changes 1, 3, 6 and 12 months after surgery using the focused ultrasound ablation (a) and uterine artery embolization methods (b)

 

МРТ-диагностика через 3 и 6 мес. после лечения выявила, что миоматозные узлы сократились в объеме, приобрели плотную капсулу и неоднородную структуру с многочисленными участками высокой плотности, без образования кистозных полостей, сократилось количество сосудистых структур в некоторых случаях до полной васкуляризации узла. Структура и васкуляризация миометрия оставались прежними. В течение года после лечения у пациенток наблюдали регрессию миоматозных узлов.

Через месяц после FUS терапии уменьшение объема миоматозных узлов в среднем составило 14 % (до 51,2 см³ при исходном значении 59,6 см³; р < 0,001). При МРТ органов малого таза с контрастированием через месяц после FUS у 60 % больных выявлена зона тотального некроза.

Во второй группе, по данным УЗИ малого таза, через месяц после ЭМА объем миоматозных узлов в среднем уменьшился на 20 % (до 50,1 см³ при исходном значении 63,1 см³; р < 0,001).

Результаты УЗИ органов малого таза через 3 мес. после FUS свидетельствуют об уменьшении объема узла в среднем на 20 % (р < 0,001) и на 30 % после ЭМА (р < 0,001). При МРТ органов малого таза с контрастированием через месяц после ЭМА у 93 % больных наблюдали зону тотального некроза.

Через 6 мес. в первой группе уменьшение размеров узлов в среднем составило 25 % (до 44,7 см³ при исходной величине 59,6 см³; р < 0,001). Во второй группе объем узла уменьшился на 42 % (до 26,5 см³) (р < 0,001).

Через год после применения FUS уменьшение объемов узлов в среднем составило 35 % (до 38,7 см³) (р < 0,001). После ЭМА во второй группе констатировано уменьшение узлов в среднем на 54 % (при первоначальной величине до 24,2 см³) (р < 0,001). Сравнительная оценка изменения объемов миоматозных узлов до и после воздействия в течение года отражена в табл. 1, 2.

 

Таблица 1. Сравнительная оценка размеров миоматозных узлов в зависимости от метода лечения

Table 1. Comparative assessment of myoma node size depending on the treatment method

Период	Размер узла
	после фокусированной ультразвуковой абляции, см3	после эмболизации маточных артерий, см3
До операции	59,6 (18,2–73,1)	63,1 (21,4–78,9)
После операции	51,2 (15,2–70,8)	53,4 (14,3–68,5)
Через 1 месяц	49,1 (11,2–50,2)	50,1 (12,2–51,1)
Через 3 месяца	47,6 (8,2–49,6)	44,17 (7,8–47,4)
Через 6 месяцев	44,7 (6,3–47,3)	26,5 (4,2–38,7)
Через год	38,7 (4,1–39,5)	24,2 (3,4–26,8)

Примечание. Данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей; p < 0,001.

 

Таблица 2. Сравнительная оценка уменьшения размеров миоматозных узлов в зависимости от метода лечения

Table 2. Comparative assessment of myoma node size reduction depending on the treatment method

Период	Уменьшение размера узла		Размер эффекта, Δ
	при фокусированной ультразвуковой абляции, %	при эмболизации маточных артерий, %
Через месяц	13,95 (11,2–16,7)	20,5 (14,3–26,7)	6,55 (3,1–10)
Через 3 месяца	20,6 (15,5–25,8)	30,1 (23,8–36,4)	9,5 (8,3–10,6)
Через 6 месяцев	25,5 (18,8–32,5)	41,8 (35,4–48,3)	16,3 (16,6–15,8)
Через год	34,9 (25,6–41,2)	53,7 (46,2–61,2)	18,8 (20,6–20)

Примечание. Данные представлены в виде доли в процентах с 95 % доверительным интервалом; p < 0,001.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное исследование позволяет сделать вывод о том, что каждый из рассмотренных методов, применяемых по отдельности, недостаточно эффективен: при ЭМА — в 15 % наблюдений, при FUS высокой интенсивности — в 20 %. Остается открытым вопрос об эффективности сочетания селективной ЭМА и FUS высокой интенсивности для сохранения репродуктивного потенциала.

По итогам лечения в обеих группах пациенток замечено снижение интенсивности менструальной кровопотери, интенсивности болевых ощущений и степени дискомфорта в результате наличия миоматозных узлов.

При выборе лечения миомы матки необходимо учитывать магнитно-резонансный тип узла. FUS-терапия оптимальна для лечения простой миомы матки (на Т2-взвешенных изображениях представленной гипоинтенсивным сигналом с включением тонких волнистых прослоек изоинтенсивного сигнала). Гистологически она соответствует типичным миомам без отека стромы. При FUS-воздействии на нее отмечено адекватное поглощение энергии FUS. Эмболизация маточных артерий целесообразна при пролиферирующей миоме матки (преимущественно с изоинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях и однородной зернистой структурой, идентичной структуре миометрия), вызывающей неоднородное поглощение FUS. Несмотря на внедрение в клиническую практику новейших технологий, таких как роботассистированная эндовидеохирургия da Vinci, FUS-абляция миоматозных узлов и медикаментозная терапия, лечение миомы матки все еще вызывает сложности, так как ни один из существующих сегодня методов не предотвращает развитие рецидивов, а пациентки не всегда удовлетворены результатами лечения и желают лучшего решения для сохранения репродуктивного здоровья [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование показало, что уже через месяц после лечения снизилась соматическая отягощенность. После FUS-терапии нарушение менструального цикла у пациенток сократилось на 12 %, обильные менструации — на 4 %, болезненные менструации — на 5 %. Аналогичные показатели во второй группе снизились на 20, 30 и 18 % соответственно.

Отмечено также уменьшение миоматозных узлов. При ЭМА через месяц после лечения объем миоматозных узлов в среднем уменьшается на 20 % против 14 % при FUS-абляции. Во второй группе у 93,3 % пациенток клинические симптомы исчезли уже через месяц после операции. В течение года после FUS-абляции объем миоматозных узлов уменьшился на 35 %, при ЭМА — на 54 %.

Для оценки результата локальной деструкции миоматозного узла оптимально применение МРТ органов малого таза через месяц и УЗИ органов малого таза через 1, 6 и 12 мес. после лечения. В течение года после лечения по результатам МРТ у пациенток наблюдали регрессию миоматозных узлов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи выполнены за счет авторов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: Л.В. Каушанская — дизайн и организация исследования, получение данных для анализа, работа с базой данных, написание текста, редактирование; З.М. Гатагажева — дизайн и организация исследования, получение данных для анализа, работа с базой данных, обзор публикаций, написание текста, редактирование; З.Х. Узденова — концепция исследования, анализ полученных результатов, написание текста, редактирование; Х.А. Арсанукаева — обзор публикаций, написание текста; Н.А. Махмудов, Д.П. Минигулова — работа с базой данных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание текста.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Ингушского государственного медицинского университета (№ 59 от 20.02.2024).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Research and publication of the article is carried out at the expense of the authors.

Competing interests. The authors declare that there is no potential conflict of interest requiring disclosure in this article.

Author contribution. All the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Personal contribution of the authors: L.V. Kaushanskaya — design and organization of the study, obtaining data for analysis, working with a database, text writing, editind; Z.M. Gatagazheva — design and organization of the study, obtaining data for analysis, working with a database, review of publications, text writing, editind; Z.Kh. Uzdenova — study concept, analysis of the results obtained, text writing; H.A. Arsanukaeva — review of publications, text writing; N.A. Makhmudov, D.P. Minigulova — working with a database, statistical processing and analysis of the results obtained, text writing.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Ingush State Medical University (No. 59 dated 20.02.2024).

Об авторах

Людмила Владимировна Каушанская

Ростовский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ludmila_kaushanskaya0912@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5065-0066
SPIN-код: 2142-2127

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ростов-на-Дону

Зарета Магомедовна Гатагажева

Ингушский государственный университет

Email: zaretapoin66@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8067-378X
SPIN-код: 4643-6804

д-р мед. наук, профессор

Россия, Магас

Зухра Хаджимуратовна Узденова

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова

Email: elifiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0371-2671
SPIN-код: 9296-8074

д-р мед. наук, профессор

Россия, Нальчик

Малика Магомедовна Гатагажева

Ингушский государственный университет

Email: ing_gu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6010-0287

канд. мед. наук, доцент

Россия, Магас

Хава Арбиевна Арсанукаева

Чеченский государственный университет им. А.А. Кадырова

Email: arsunukaeva29@gmail.ru
ORCID iD: 0009-0000-7970-2889
Россия, Грозный

Несредин Аслангереевич Махмудов

Ростовский государственный медицинский университет

Email: vip.nesred@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-4648-869X
Россия, Ростов-на-Дону

Дарья Павловна Минигулова

Краевая детская клиническая больница

Email: daryaploxova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-0726-3352
Россия, Ставрополь

Список литературы

Дополнительные файлы