Преимущества применения модифицированной операции кольпоклейзиса у пациенток с атипичными формами пролапса тазовых органов

Полный текст

Обоснование

Пролапс тазовых органов (ПТО) — это грыжевое выпячивание передней или задней стенки влагалища, матки или верхушки влагалища в полость влагалища. Данное опущение может происходить как изолированно в одной, так и сочетанно в нескольких локализациях [1]. Основными жалобами при ПТО являются ощущения давления в области таза или выпячивания через влагалище, что может сопровождаться недержанием мочи, нарушением мочеиспускания, недержанием кала, неполным опорожнением кишечника и сексуальной дисфункцией.

Хотя опущение органов таза может затронуть женщин любого возраста, оно чаще встречается у пожилых. Распространенность ПТО увеличивается с возрастом, достигая пика 5 % среди женщин в возрасте от 60 до 69 лет [2]. У 41–50 % женщин при физикальном осмотре [3] выявляют некоторую степень ПТО, однако лишь 3 % пациентов сообщают о симптомах [2]. Ограниченные данные указывают на то, что ПТО прогрессирует до менопаузы, после чего наблюдают низкие показатели прогрессирования и регресса [2, 4, 5]. Исследователи ожидают, что к 2050 г. количество женщин с ПТО увеличится на 46 %, достигнув 4,9 млн человек [6].

Причины опущения органов таза многофакторные, однако роды наиболее часто ассоциированы с риском его развития. Основную поддержку тазовых органов обеспечивают мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani) и соединительнотканные структуры, прикрепляющие влагалище к боковым стенкам и тазу. В нормальном состоянии влагалище расположено горизонтально поверх m. levator ani. При повреждении эти мышцы становятся более вертикально ориентированными, а отверстие влагалища расширяется, смещая поддержку на соединительнотканные прикрепления. Биомеханическое моделирование показало, что во второй стадии родов m. levator ani растягиваются более чем на 200 % шире порога, приводящего к травмам [7]. Кроме того, к основным причинам возникновения ПТО относят постоянное повышение давления в брюшной полости, недостаток эстрогена и нарушения иннервации тазового дна и кровоснабжения [8]. Биохимические изменения в тканях промежности также играют важную роль. Ключевым фактором, способствующим развитию ПТО, считают системную дисплазию соединительной ткани. В этом случае выпадение половых органов интерпретируют как специфический признак нехватки соединительной ткани в органах репродуктивной системы [9–11].

Стоит отметить, что ПТО является так же и важной медико-социальной проблемой [12, 13]. Симптомы ПТО, такие как недержание мочи и кала, создают преграды для повседневной активности пациенток [14, 15] и способны вызвать сексуальные и психологические нарушения [16].

К основным методам хирургического лечения ПТО относят пластическую операцию с использованием собственных тканей или сетчатых имплантатов [17]. Первый тип операций показывает низкий уровень осложнений, но характеризуется высокой частотой рецидивов [18–20]. В то же время исследования показали, что использование синтетического имплантата во время операции может снизить вероятность рецидива ПТО, хотя это не обязательно улучшит качество жизни пациента. Кроме того, существуют риски, связанные с применением синтетической сетки, такие как хронический болевой синдром и осложнения, связанные с установкой имплантата [21–23].

Использование синтетических имплантатов для лечения ПТО стало предметом серьезных дебатов из-за противоречивых данных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) пересмотрело классификацию синтетической сетки для хирургического лечения ПТО и отнесло ее к категории с самым строгим уровнем контроля. В апреле 2019 г. FDA потребовало от производителей прекратить продажу и распространение синтетических сеток для лечения ПТО переднего отдела из-за опасений по поводу их безопасности и эффективности [24]. Хотя это может быть связано с более низким риском рецидива ПТО в краткосрочной перспективе, также наблюдают более высокую частоту осложнений, таких как тазовая боль, экспозиция сетки и экструзия [25].

Несомненно, выбор конкретного типа вмешательства должен быть основан на результатах полного обследования тазовых органов, включая специализированные анкеты и дневники мочеиспускания, а также функциональные тесты («Кашлевой толчок», пробы Маршалла, Бони, стоп-тест, ректальная проба), данных лабораторного обследования и уродинамического исследования [26].

При рецидивирующих случаях ПТО, а также после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и вентрофиксации матки в анамнезе или при других тяжелых формах ПТО методы оперативных вмешательств, доступные гинекологам, показывают низкую эффективность, и иногда их применение совершенно невозможно из-за дефицита оставшихся тканей [27, 28].

Материалы и методы

В рамках исследования выполнен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения 140 женщин с ПТО.

Основная группа, включающая 70 пациенток, состояла из женщин с редкими, тяжелыми и осложненными случаями ПТО. Данная группа была разделена на три подгруппы в соответствии с их анамнезом заболевания:

• 38 (54,3 %) женщин с рецидивными формами ПТО составили подгруппу А;
• 15 (21,4 %) женщин с редкими формами ПТО после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в анамнезе составили подгруппу B;
• 17 (24,3 %) женщин с осложненными формами ПТО после надвлагалищной ампутации матки в анамнезе с выпадением культи шейки матки составили подгруппу C.

В контрольную группу вошли 70 пациенток со впервые выявленными, неосложненными формами ПТО. В обе группы были набраны пациентки только с III–IV степенями тяжести генитального ПТО.

Пациенткам основной группы проводили хирургическое лечение методом модифицированного кольпоклейзиса [29]. Начальным этапом данным пациенткам выполняли влагалищную гистерэктомию с использованием электрохирургических методов гемостаза. Она включает стандартные шаги: радиальное рассечение слизистой оболочки влагалища на уровне сводов влагалища, смещение мочевого пузыря и прямой кишки краниально, вскрытие пузырно-маточной складки, переднюю кольпотомию. После задней кольпотомии поэтапно пересекали крестцово-маточные, кардинальные связки, маточные сосуды [30]. Электролигирование осуществляли биполярным инструментом, оснащенным обратной связью с электрогенератором. Биполярный зажим — многоразовый инструмент для лигирования сосудов в открытой хирургической операции с минимальным термическим распространением, благодаря многослойной конструкции рабочей части бранш типа «сэндвич». Зажим быстро и безопасно коагулирует артерии, вены и массивы тканей диаметром до 7 мм, а особое антипригарное покрытие не дает прилипнуть обрабатываемым тканям на рабочую поверхность (рис. 1).

 

Рис. 1. Биполярный инструмент для электролигирования

Fig. 1. Bipolar electroligation instrument

 

Матку удаляли через кольпотомное отверстие, при этом пересекали собственные связки яичников и маточные трубы. При необходимости матку подвергали фрагментации. Для этого использовали методы ножевой морцелляции, бисекции и коринга. Всем пациенткам проводили двустороннюю тубэктомию, а овариэктомию выполняли в соответствии с показаниями. Затем осуществляли контроль гемостаза и ушивание операционной раны. В заключение выполняли перитонизацию брюшной полости с использованием обвивного шва нитью монокрил 1.0 (рис. 2). С учетом того, что лигатурные культи при данном методе не образуются, и электрохирургический гемостаз маточных связок и сосудов демонстрирует достаточную эффективность, нет необходимости включать в обвивной шов культю коагулированных тканей при ушивании брюшины.

 

Рис. 2. Перитонизация брюшной полости

Fig. 2. Peritonization of the abdominal cavity

 

После завершения перитонизации осуществляли гидропрепаровку стенок влагалища с использованием физиологического раствора, содержащего адреналин (рис. 3).

 

Рис. 3. Гидропрепаровка передней стенки влагалища

Fig. 3. Hydropreparation of the anterior vaginal wall

 

Затем проводили радиальную диссекцию слизистой оболочки стенок влагалища, после чего удаляли отсепарованный эпителий (рис. 4).

 

Рис. 4. Диссекция слизистой оболочки влагалища

Fig. 4. Dissection of the vaginal mucosa

 

После диссекции слизистой оболочки выполняли послойное ушивание влагалища с использованием обвивного кисетного шва ниткой викрил или монокрил 1.0 с последующим погружением шва вглубь (рис. 5).

 

Рис. 5. Наложение кисетных швов

Fig. 5. Application of purse string sutures

 

Далее нитью монокрил 1.0 проводили имбрикацию мускулатуры и слизистой оболочки влагалища в переднезаднем положении, позволяя тем самым создать опорную тканевую перегородку (рис. 6).

 

Рис. 6. Ушивание раны слизистой оболочки влагалища

Fig. 6. Suturing of the vaginal mucosa wound

 

Пациенткам в группе контроля проведено оперативное лечение с использованием полипропиленового имплантата. Период наблюдения за пациентками обеих групп составил от 2 до 6 лет.

Результаты и обсуждение

В исследование вошли пациентки различных возрастов от 41 до 87 лет. Средний возраст в основной группе составил 66,3 ± 11,1 года, в контрольной — 68,4 ± 10,9 года. Практически у всех обследованных был избыточный вес или ожирение. Средний индекс массы тела составил 29,3 ± 3,4 кг/м² в основной группе и 30,9 ± 5,8 кг/м² — в контрольной.

Соматическая патология диагностирована у большинства пациенток. Наиболее часто встречались патологии сердечно-сосудистой системы (у 22,9 % пациенток в основной группе и 25,7 % — в контрольной), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (у 15,7 и 20,0 % соответственно), варикозная болезнь (у 40 и 38,6 % соответственно), а также эндокринные нарушения, включая сахарный диабет и заболевания щитовидной железы (у 11,4 и 14,3 % соответственно). Высокая частота выявления варикозной болезни может указывать на возможную роль системной дисфункции соединительной ткани в развитии ПТО, связанного с изменениями в структуре коллагена, что часто наблюдают в пери- и постменопаузе.

На момент операции 15 (10,7 %) пациенток находились в репродуктивном периоде, в то время как у 125 (89,3 %) женщин была постменопауза.

Отсутствие родов в анамнезе было у 6 (8,6 %) пациенток в основной группе и 2 (2,9 %) — в группе контроля. У большинства пациенток в обеих группах роды проходили естественным образом — в 135 (96,4 %) случаях. У 3 (2,1 %) пациенток в основной группе и 2 (1,4 %) женщин в контрольной группе роды завершились кесаревым сечением. В основном у женщин обеих групп был единичный опыт родов, и у каждой третьей женщины как в основной, так и в контрольной группе в анамнезе было двое родов (рис. 7).

 

Рис. 7. Распределение пациенток всех групп по количеству родов. А — подгруппа женщин с рецидивными формами пролапса тазовых органов; B — подгруппа женщин с редкими формами пролапса тазовых органов после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в анамнезе; С — подгруппа женщин с осложненными формами пролапса тазовых органов после надвлагалищной ампутации матки в анамнезе с выпадением культи шейки матки

Fig. 7. Distribution of patients of all the study groups by number of births. A, subgroup of women with recurrent forms of pelvic organ prolapse; B, subgroup of women with rare forms of pelvic organ prolapse after extralevatory abdominal-perineal extirpation of the rectum in the anamnesis; C, subgroup of women with complicated forms of pelvic organ prolapse after supravaginal amputation of the uterus with a history of prolapse of the cervical stump

 

Эффективность хирургического лечения с помощью сетчатого имплантата в контрольной группе составила 95,7 %. Однако обращает на себя внимание относительно большое количество осложнений у данной группы пациенток в послеоперационном периоде в сравнении с показателями основной группы. За период наблюдения, составляющий от 1 года до 5 лет, у пациенток контрольной группы выявлено 3 (4,3 %) случая рецидива ПТО и 2 (2,9 %) эпизода эрозии слизистой оболочки влагалища в месте установки имплантата. 4 (5,7 %) пациентки отмечали появления хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде, а у 3 (4,3 %) женщин появились жалобы на болезненный половой акт. У пациенток основной группы в аналогичном периоде наблюдения выявлен один случай жалоб на тазовую боль после модифицированного кольпоклейзиса.

Длительность операции в подгруппе А основной группы составляла 62 ± 9 мин, в подгруппе B — 63 ± 10 мин и в подгруппе C — 59 ± 8 мин. В контрольной группе пациенток среднее время операции составило 75 ± 19 мин (p < 0,001). Кровопотеря во время операции не превысила 250 мл ни в одном случае в основной группе и составила 143 ± 48 мл. В то же время в контрольной группе максимальные значения кровопотери были достоверно выше — 286 ± 47 мл (p < 0,001) (таблица).

 

Таблица. Длительность хирургического лечения и кровопотеря в группах

Table. Duration of surgical treatment and blood loss in the study groups

Показатель	Подгруппа А (n = 38)	Подгруппа B (n = 15)	Подгруппа C (n = 17)	Контрольная группа (n = 70)	Значение р
Время операции, мин	62 ± 9	63 ± 10	59 ± 8	75 ± 19	р < 0,001
Кровопотеря, мл	140 ± 40	198 ± 34	102 ± 22	286 ± 47	р < 0,001

 

Часть пациенток жаловались на тянущие боли внизу живота после операции: в первые сутки после операции в основной группе 69 (98,6 %) человек, в контрольной — 70 (100 %). К 3-им суткам жалобы на боли после операции были у 23 (32,9 %) пациенток основной группы и 27 (38,6) — контрольной. Стоит отметить, что в основной группе исследования наибольшее количество (66,7 %) данных жалоб отмечено в подгруппе B, что авторы связывают с большой раневой поверхностью после операции. У всех пациенток швы заживали первичным натяжением.

Заключение

Согласно полученным данным использование имплантатов для коррекции ПТО является эффективным направлением в хирургическом лечении указанной патологии, сопряженным, однако, с риском возникновения так называемых имплантат-ассоциированных осложнений. Кроме того, использование имплантатов связано с увеличением длительности оперативного вмешательства и объема кровопотери.

Применение модифицированного кольпоклейзиса при атипичных формах ПТО является высокоэффективным способом коррекции, а также профилактики возникновения рецидивов заболевания, особенно у пациенток с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Вместе с тем полный отказ от использования имплантатов наиболее эффективен у пациенток, не планирующих после оперативного вмешательства возобновлять половую жизнь. Соответственно выбор метода и объема оперативного вмешательства должен быть максимально персонифицирован.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: А.Н. Плеханов, В.Ф. Беженарь — концепция и дизайн исследования, редактирование; Ф.В. Беженарь — обзор литературы, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, статистическая обработка данных, написание текста; Т.А. Епифанова — сбор и обработка материалов, анализ полученных данных.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ 32 от 28.11.2023).

Информированное согласие на публикацию. Получено согласие пациентов (их представителей) на участие в исследовании и публикацию данных.

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Personal contribution of the authors: A.N. Plekhanov, V.F. Bezhenar — concept and design of the study, editing; F.V. Bezhenar — literature review, collecting and preparation of samples, data analysis, statistical data processing, text writing; T.A. Epifanova — collecting and preparation of samples, data analysis.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University (No. 32 dated 28.11.2023).

Consent for publication. Consent of patients (their representatives) for participation in the study and publication of data was obtained.

Об авторах

Андрей Николаевич Плеханов

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева

Email: a_plekhanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5876-6119
SPIN-код: 1132-4360

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Федор Витальевич Беженарь

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: fbezhenar@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5515-8321
SPIN-код: 6074-5051

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Татьяна Алексеевна Епифанова

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук; Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева

Email: epifanova-tatiana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1572-1719
SPIN-код: 5106-9715

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы