Compared diagnostic value of proteinuria definition applying different methods at pregnants with preeclampsia

Full Text

Введение

До настоящего времени в литературных источниках не приводятся четкие и однозначные данные об уровне протеинурии здорового человека. В связи с широким выбором наборов для определения белка в моче каждая фирма-производитель указывает свои метод-зависимые референтные интервалы данного показателя. По мнению большинства исследователей, за сутки здоровый человек выделяет не более 150 мг белка. При этом следует учитывать, что экскреция белка с мочой меняется в течение суток, и нередко у практически здорового человека без указаний на заболевание почек в анамнезе в первой утренней порции мочи концентрация белка может быть достаточно высокой, но величина суточной протеинурии может укладываться в пределы 150 мг [1].

Уровень протеинурии является одним из основных критериев для диагностики и оценки степени тяжести одного из наиболее грозных осложнений беременности — преэклампсии. От правильной оценки данного показателя зависит тактика ведения беременности: нуждаемость в стационарном лечении и, что особенно важно, необходимость досрочного родоразрешения в интересах здоровья и жизни матери [2].

На сегодняшний день Минздравом РФ рекомендованы три метода определения общего белка в моче: турбидиметрический с использованием сульфосалициловой кислоты (ССК), фотометрический с использованием пирогаллолового красного (ПГК), экспресс-метод «сухой химии», или тест-полоски (ТП) [3].

Турбидиметрический метод ССК, разработанный F.B. Kingsburi et al. в 1926 г., до сих пор остается самым распространенным в России благодаря простоте выполнения анализа, доступности реактива, возможности приготовления реагента в лабораторных условиях и, главное, экономичности; до настоящего исследования являлся и основным методом, применяемым в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Однако данный метод имеет существенные недостатки: большое стандартное отношение мочи к реагенту ССК, составляющее 1 : 3, что приводит к влиянию различных компонентов мочи на результат анализа; интерференция лекарственных препаратов, приводящих к ложноположительным или ложноотрицательным результатам; различие белкового состава мочи и калибратора-альбумина; сохранение в моче после преципитации растворимой формы легких цепей иммуноглобулинов и некоторые другие [4].

Экспресс-метод тест-полосок основан на хроматографическом анализе. Диагностические полоски позволяют быстро произвести полуколичественную оценку содержания белка в моче. Основной предпосылкой получения надежных результатов при использовании данного метода служит поддержание стабильного рН, обеспечивающего связывание индикатора с белком в стандартных условиях. При высоком рН мочи, значительном повышении или снижении ее относительной плотности, высоком содержании солей может происходить изменение чувствительности полосок. Полоски, содержащие, как правило, бромфеноловый синий, более чувствительны к альбумину, чем к другим белкам, и не являются надежным индикатором низких уровней протеинурии; в большей мере приспособлены к обнаружению селективной клубочковой протеинурии [5].

Фотометрический ПГК-метод обладает определенными технологическими преимуществами перед СКК-методом: легко автоматизируется, рабочий реактив заводского производства, цвет и мутность мочи не влияет на результат. Данный метод позволяет выявить протеинурию у всех беременных с преэклампсией, тогда как тест-полоски недооценивают степень протеинурии в 20–30 % случаев, а метод с ССК — в 50–60 % случаев [4–8]. В 2015 г. в РФ предложен референтный интервал протеинурии, полученный для колориметрического метода определения белка в моче с использованием ПГК, для беременных женщин вне зависимости от триместра беременности, равный 0,02–0,15 г/л в суточной моче [9].

В современном отечественном акушерстве для постановки диагноза «преэклампсия» руководствуются Приказом МЗ РФ № 572н, а также клиническим протоколом «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия». В данных документах высшая граница нормы суточной потери белка во время беременности определена как 0,3 г/л. При использовании тест-полосок — показатель 1+. Определение проте инурии с использованием ТП может применяться у беременных низкого риска по развитию преэклампсии, как более быстрый и дешевый по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции. Количественное определение белка в суточной порции является золотым стандартом диагностики протеинурии. Кроме того, при подозрении на преэклампсию рекомендуется также использовать такой предположительно чувствительный метод, как отношение протеин/креатинин в суточной моче [10].

Целью данного исследования явилось сравнение результатов определения уровня протеинурии с помощью методов с ССК и ПГК у беременных с преэклампсией, а также оценка информативности показателя соотношения протеин/креатинин у данной категории пациенток.

Материалы и методы

Для сравнения результатов рутинного турбидиметрического метода определения протеинурии с ССК был приобретен и использован прибор Инскан – БК (ООО «Эйлиток», Россия), на котором уровень протеинурии измерялся фотометрическим методом с использованием ПГК.

Исследованы разовые, преимущественно утренние порции мочи у 68 беременных с клиническим диагнозом «преэклампсия» и у 15 пациенток с физиологически протекающей беременностью. Уровень протеинурии измерялся двумя описанными способами; в этих же пробах определялось соотношение протеин/креатинин.

Во-первых, включение в исследование ра зовых порций мочи было обусловлено потребностями клинического акушерства иметь возможность в течение быстрого времени определить степень тяжести гестоза и тактику ведения беременной. Во-вторых, современные литературные данные показывают наличие высокой корреляции между показателями уровня белка и соотношения протеин/креатинин в суточной моче и в разовых порциях и тем самым подтверждают их диагностическую значимость [11].

Результаты исследования и обсуждение

За основу распределения образцов мочи на группы брали пробы, полученные с помощью рутинного метода с ССК. У беременных без диагноза «преэклампсия» уровень протеин урии либо отсутствовал, либо не превышал 0,1 г/л. У беременных с гестозом (преэклампсией) легкой степени уровень протеинурии по данному методу не превышал 0,1 г/л. Беременные с гестозом (преэклампсией) средней степени тяжести были разделены на две подгруппы: с уровнем протеинурии до 0,5 г/л и уровнем от 0,5 до 1,0 г/л. У пациенток с тяжелым гестозом (преэклампсией) протеинурия составила от 1,0 до 2,64 г/л.

Было отмечено, что уровень протеинурии, определяемый методом с ПГК, нарастал по мере утяжеления степени гестоза соответственно росту протеинурии, определяемой методом с ССК, но был достоверно выше во всех группах, что представлено в рисунке 1.

 

Рис. 1. Уровень протеинурии у беременных в зависимости от метода ее определения и тяжести преэклампсии: СКК — сульфосалициловая кислота; ПГК — пирогаллоловый красный: ПЭ — преэклампсия

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с ССК

Note: * р < 0.05 compared with SSA-method

 

Следует заметить, что в группе пациенток с физиологической беременностью рутинным методом протеинурия вообще не определялась, тогда как при использовании ПГК уровень протеинурии составил 0,194 ± 0,05 г/л. В группе с легким гестозом уровень про теинурии составил соответственно 0,05 ± 0,02 и 0,243 ± 0,09 г/л (р < 0,05). Полученные данные позволяют сделать вывод, что при использовании метода определения протеинурии с ПГК следует считать пограничным физиологическим значением уровень 0,2 г/л. В клиническом протоколе «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия» симптомом гестоза (преэклампсии) указана протеинурия, превышающая значение 0,3 г/л. Очевидно, что пограничный уровень протеинурии 0,2–0,3 г/л, выявляемый методом с использованием ПГК, следует принимать во внимание и учитывать его в зависимости от других клинических проявлений гестоза у беременной.

Протеинурия при гестозе средней степени тяжести варьирует, по разным классификациям, от 0,3 до 1–3–5 г/л. Результаты нашего исследования с очевидностью показывают, что для более ранних отечественных классификаций гестоза (преэклампсии) были приемлемы более низкие пороги протеинурии для определения степени тяжести гестоза, поскольку для ее определения повсеместно использовался рутинный метод с ССК. Так, если методом с ССК при диапазоне уровня протеинурии 0,1–0,5 г/л среднее значение составило 0,24 ± 0,09 г/л, то методом с ПГК у этих же пациенток уровень протеинурии составил 0,83 ± 0,24 г/л (р < 0,05). При более выраженных значениях проте ин урии 0,5–1,0 г/л методом с ССК среднее значение данного показателя составило соответственно 0,68 ± 0,11 и 1,98 ± 0,58 г/л (р < 0,05). Очевидно, что при использовании более чувствительного метода с ПГК верхним порогом уровня протеинурии, характерного для гестоза средней степени тяжести, следует считать 2 г/л.

У беременных с тяжелым гестозом уровень протеинурии, определяемый методом с ССК, составил 1,69 ± 0,6 г/л, тогда как у этих же пациенток протеинурия, определяемая фотометрическим методом с ПГК, составила 4,67 ± 1,28 г/л (р < 0,05). Очевидно, что при использовании метода определения протеинурии с ПГК гестозу (преэклампсии) тяжелой степени соответствует уровень белка в моче более 3 г/л, а при значениях протеинурии в диапазоне 2–3 г/л тяжесть заболевания следует расценивать в совокупности с другими клиническими симптомами.

Для оценки диагностической значимости соотношения протеин/креатинин при использовании метода с ПГК нами произведен анализ динамики данного показателя в зависимости от наличия и тяжести гестоза (преэклампсии). Результаты представлены на рисунке 2.

 

Рис. 2. Соотношение протеин/креатинин в моче у беременных с преэклампсией при определении протеинурии методом с пирогаллоловым красным: ПЭ — преэклампсии

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с преэклампсией л. cт.

Note: * р < 0.05 compared with mild preeclampsia

 

Было отмечено, что соотношение протеин/креатинин у беременных существенно возрастало при среднетяжелых формах гестоза по сравнению с физиологической беременностью и гестозом легкой степени. Вместе с тем это соотношение достоверно не отличалось между соседними группами, что на данном этапе не позволяет рекомендовать этот показатель для дифференциальной диагностики степени тяжести гестоза. Кроме того, полученные нами высокие цифры соотношения протеин/креатинин в моче не согласуются с данными результатов других исследований, в которых максимальный уровень этого соотношения при физиологической беременности не превышает 30–60 мг/ммоль [10]. Возможно, при измерении соотношения креатинин/протеин в однократной порции некорректно отмечалось общее количество мочи, что могло привести к большому разбросу полученных данных. Для возможности введения данного показателя в клиническую акушерскую практику необходимы дальнейшие исследования.

Выводы

1. Фотометрический метод определения уровня протеинурии у беременных с использованием пирогаллолового красного является более чувствительным по сравнению с рутинным турбидиметрическим методом с использованием сульфосалициловой кислоты — уровень протеинурии методом с ПГК достоверно выше как при физиологической беременности, так и при гестозе (преэклампсии).
2. При использовании метода определения уровня протеинурии с ПГК следует оценивать этот показатель согласно современному протоколу «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия», в котором пороговым уровнем для преэклампсии легкой степени считается 0,3 г/л, а тяжелой — 3 г/л [10].
3. При определении уровня протеинурии рутинным методом с ССК следует учитывать его неполную чувствительность и считать значение более 1 г/л признаком тяжелого гестоза (преэклампсии) [13, 14].

About the authors

Elena V. Mozgovaya

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”; St. Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

Author for correspondence.
Email: elmozg@mail.ru

doctor of Medical Sciences, leading scientific researcher, the head 3th department of pathology of pregnancy

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034; Saint Petersburg

Natalya E. Androsova

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Email: iagmail@ott.ru

chief of clinical laboratory

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034

Vladimir V. Dorofeicov

Department of Biochemistry Lesgaft National State University of Physical Education, Sport and Health

Email: vdorofeykov@yandex.ru

head of biochemistry department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files