Рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности различных биполярных устройств при выполнении электрохирургической влагалищной гистерэктомии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Значительному числу женщин в мире выполняют гистерэктомию, при этом до 70 % по поводу доброкачественных заболеваний: миомы матки, аденомиоза, нарушений менструального цикла, а также генитального пролапса. Доля гистерэктомий в структуре гинекологических операций в России достигает 25–38 % [1–3]. В современной оперативной гинекологии для выполнения гистерэктомии используют вагинальный, абдоминальный, лапароскопический, роботизированный и комбинированный доступы. Влагалищная гистерэктомия и тотальная лапароскопическая гистерэктомия являются минимально инвазивными операциями [4]. Проведено множество метаанализов рандомизированных контролируемых исследований с целью сравнения влагалищного и лапароскопического доступов для гистерэктомии при доброкачественных гинекологических заболеваниях. Сравнение, как правило, проводят по следующим параметрам: продолжительности операции, кровопотери, частоте конверсии доступа, послеоперационной боли, осложнениям, длительности пребывания пациенток в стационаре и т. п. Результаты исследований не показали различий между данными группами по частоте конверсии доступа, величине интраоперационной кровопотери, общей частоте осложнений, продолжительности пребывания в стационаре и продолжительности восстановления после операции. Однако с влагалищным доступом связаны меньшая продолжительность операции и меньшая интенсивность боли через 24 ч после операции в сравнении с лапароскопическим [5]. Несмотря на доказательства, подтверждающие преимущества влагалищной гистерэктомии, современные статистические данные указывают на то, что влагалищную гистерэктомию недостаточно часто используют при лечении доброкачественных гинекологических заболеваний. Влагалищный доступ гистерэктомии является основным при пролапсе гениталий [6]. Основные трудности при проведении влагалищной гистерэктомии без пролапса гениталий обусловлены лигированием маточных сосудов, а также кардинальных и крестцово-маточных связок, так как наложение зажимов на эти структуры и их лигирование сопровождаются определенными техническими сложностями из-за ограничения пространства для манипулирования хирурга [7].

Гемостаз при проведении влагалищной гистерэктомии может быть достигнут с помощью традиционного лигирования (наложения швов), а также электрокоагуляции. Повышению интереса к тотальной гистерэктомии влагалищным доступом способствовало внедрение электрохирургических методов гемостаза, традиционно применяемых в лапароскопической хирургии, а именно биполярного коагулятора, с помощью которого облегчилось осуществление хирургического вмешательства, так как большая часть лигатур заменяется коагуляцией. Преимущества электрохирургической остановки кровотечения с помощью биполярных инструментов заключаются в более коротком времени работы, простоте обращения, снижении кровопотери, уменьшении послеоперационной боли [8]. Метод электрохирургического гемостаза связан с уменьшением воспаления ввиду уменьшения количества инородных тел, таких как шовный материал, что приводит к уменьшению процессов резорбции и фагоцитоза. В современных электрохирургических устройствам использованы биполярные технологии при более низком напряжении и более высокой силе тока по сравнению с обычными электрохирургическими устройствами и, как правило, в режиме пульсации энергии, что, в отличие от постоянного тока, помогает уменьшить перифокальное распространение энергии [9, 10]. Электрогенераторы с функцией Autostop подают звуковые сигналы, как только достигнута оптимальная коагуляция. Понимание основных принципов электрохирургии может помочь повысить эффективность ее использования и уменьшить осложнения. Соответственно возникает повышенный интерес к новым инструментам для осуществления гемостаза при влагалищной гистерэктомии, которые позволят выполнять операцию с минимальным количеством хирургических швов, уменьшить послеоперационную боль, а также сроки послеоперационной реабилитации.

Цель исследования — провести сравнительный анализ термометрических и морфометрических характеристик тканей матки после воздействия биполярной энергии различных электрохирургических генераторов при выполнении влагалищной гистерэктомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 48 пациенток, перенесших влагалищную гистерэктомию, которые были распределены методом «запечатанных конвертов» по трем группам: 16 пациенток с использованием зажима Tissue Seal Plus Comfort^® электрогенератора ARC–400 BOWA^® (Германия), 16 пациенток с использованием зажима BiClamp^® электрогенератора Erbe Vio^® (Германия) и 16 пациенток с гемостазом, выполненным зажимом Thunderbeat^® генератора Olympus^® (Япония). Группы были однородны по анамнестическим данным, предшествующим хирургическим вмешательствам, величине матки. При помощи тепловизора Fluke FLK TIS 40 9HZ (США) измеряли температуру ткани между браншами инструментов до подачи звукового сигнала функции Autostop вышеописанными электрогенераторами. Fluke FLK TIS 40 9HZ — тепловизор с инфракрасной камерой и погрешностью измерения 2 %, с разрешением инфракрасного датчика 160 × 120 мм, чувствительностью ≤0,09 °C. Минимальная определяемая температура составляет –20 °C, максимальная температура — 350 °C. Температуру ткани измеряли во всех случаях с одинакового расстояния — 50 см.

Методы получения и исследования биоптатов. Вырезали фрагменты стенки тела матки размером 2 × 3 см из наиболее визуально измененных зон повреждения после воздействие биполярных зажимов различных электрохирургических генераторов. Фрагменты ткани фиксировали в 10 % забуференном формалине и осуществляли стандартную проводку в процессоре Thermo Scientific Excelsior AS (Thermo Shandon Limited, Великобритания). Затем фрагменты заливали в парафин, после чего изготавливали срезы толщиной 3–3,5 мкм. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и сканировали с использованием цифрового сканера Pannoramic Midi (3DHISTECH Kft., Венгрия). В дальнейшем на оцифрованных препаратах проводили морфологическую оценку зон повреждения с признаками необратимой деструкции тканей: мышечные волокна и другие гистологические структуры с резко нарушенной гистоархитектоникой, с кариопикнозом и гиперхромией ядер, с деструкцией и базофилией цитоплазмы (рис. 1, а, б). С помощью программы QuantCenter выполняли морфометрическое исследование с оценкой трех показателей: распространенности воздействия коагуляции (в мм), глубины воздействия коагуляции в трех наиболее глубоких участках деструкции с расчетом среднего значения (в мм), а также площади воздействия коагуляции (в мм²) (рис. 1, в).

 

Рис. 1. Морфометрические показатели воздействия коагуляции на миометрий: а — неизмененный миометрий — контуры мышечных волокон и капилляры хорошо различимы, ядра обычной формы и величины, цитоплазма мышечных волокон оксифильная (окраска гематоксилином и эозином, ×800); б — зона необратимой деструкции миометрия — контуры мышечных волокон и сосудов неразличимы, кариопикноз, выраженная базофилия цитоплазмы (окраска гематоксилином и эозином, ×800); в — изученные морфометрические показатели: распространенность (1), глубина (2) и площадь (3) воздействия коагуляции (окраска гематоксилином и эозином, ×50)

 

Показаниями к гистерэктомии были симптомная миома матки размером до 15 нед., аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения менструального цикла, приводящие к хронической анемизации.

В исследование не были включены пациентки со злокачественными заболеваниями гениталий, симптомной миомой матки более 15 нед., воспалительными заболеваниями органов малого таза, инфильтративным эндометриозом. Основными показаниями к операции являлись симптомная миома матки — 48,43 %, нарушения менструального цикла при миоме и аденомиозе — 28,57 %, гиперплазия эндометрия — 28,57 %, аденомиоз — 17,86 %, элонгация шейки матки в сочетании с заболеванием матки (миома, аденомиоз) — 17,86 %.

Хирургическая техника. Влагалищная гистерэктомия состояла из традиционных этапов [2]. Радиальное рассечение слизистой оболочки влагалища на уровне сводов влагалища, смещение мочевого пузыря и прямой кишки краниально, вскрытие пузырно-маточной складки, выполнение передней кольпотомии. После выполнения задней кольпотомии поэтапно пересекали с использованием электрокоагуляции — крестцово-маточные, кардинальные связки, маточные сосуды. Матку выводили через кольпотомное отверстие, пересекали собственные связки яичников, маточные трубы. При необходимости матку фрагментировали. Для фрагментации миоматозной матки использовали ножевую морцелляцию, биссекцию, коринг. Всем пациенткам проводили билатеральную тубэктомию, овариоэктомию осуществляли по показаниям. Затем контролировали гемостаз и ушивали операционную рану.

Статистический анализ. Статистический анализ результатов исследования проводили в программной среде STATISTICA (version 10, © StatSoft, лиц. BXXR3 10F964808FA-V). Количественные признаки представлены медианой и интерквартильным размахом — Ме [Q₁; Q₃], где Q₁ — нижний, Q₃ — верхний квартили. При сравнении трех независимых групп выполняли дисперсионный анализ (непараметрический — по Краскелу – Уоллису). Взаимосвязь количественных показателей оценивали при вычислении коэффициента корреляции Спирмена — r_s. При интерпретации результатов анализа за уровень статистической достоверности принято значение p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При использовании инструмента BiClamp^® максимальная температура для эффективного гемостаза при коагуляции составила 112,29 °С, минимальная температура — 36,13 °С, температура ткани на границе коагуляции — 71,78 °С, глубина воздействия коагуляции на ткани — 3,54 мм, площадь распространения коагуляции — 22,80 мм², распространенность коагуляции — 10,84 мм. На рис. 2 продемонстрированы следующие морфометрические характеристики: распространенность (мм); глубина (мм); площадь (мм²).

 

Рис. 2. Гистологическая картина ткани матки после воздействия инструмента BiClamp®

 

Рис. 3. Гистологическая картина ткани матки после воздействия инструмента Tissue Seal Plus®

 

Температура на границе коагуляции значимо коррелирует с глубиной (R_S = 0,64; р = 0,0075) и площадью поражения (R_S = 0,75; р < 0,001).

При использовании инструмента Tissue Seal Plus Comfort^® максимальная температура ткани при лигировании составила 84,45 °С, минимальная температура ткани — 35,62 °С, температура ткани на границе коагуляции раны при электрокоагуляции маточных сосудов — 54,57 °C, глубина повреждения ткани — 1,93 мм, площадь распространения коагуляции — 10,85 мм², распространенность коагуляции — 8,39 мм.

Следует подчеркнуть, что температура на границе коагуляции значимо коррелировала с распространенностью (R_S = 0,58; р = 0,017) и площадью поражения (R_S = 0,60; р = 0,014). Влияние Т_max на все морфометрические показатели было статистически не значимо.

Thunderbeat^® — это инструмент, который объединяет ультразвуковую и биполярную энергии. Мы использовали данное устройство только в режиме коагуляции, а рассечение тканей проводили ножницами. При применении инструмента Thunderbeat^® максимальная температура ткани при коагуляции составила 166,11 °С, минимальная температура ткани — 39,60 °С. Максимальная температура около 165 °С может вызвать латеральное термическое повреждение и потенциальную травму соседних органов. Температура ткани на границе зоны коагуляции составила 54,57 °С, глубина воздействия коагуляции — 2,95 мм, площадь распространения коагуляции — 19,10 мм², распространенность коагуляции — 11,55 мм (рис. 4).

 

Рис. 4. Гистологическая картина ткани матки после воздействия инструмента Thunderbeat®

 

При использовании зажима Thunderbeat^® температура ткани на границе коагуляции близко к статистической значимости коррелирует с площадью коагуляции (R_S = 0,49; р = 0,050); минимальная температура ткани значимо коррелирует с распространенностью (R_S = 0,56; р = 0,027) и площадью коагуляции (R_S = 0,55; р = 0,039).

На рис. 5–7 продемонстрированы максимальная, минимальная температуры тканей и температура ткани на границе коагуляции.

 

Рис. 5. Максимальная температура ткани матки, подверженной коагуляции, при использовании различных зажимов. ДА — дисперсионный анализ

 

Рис. 6. Минимальная температура ткани матки, подверженной коагуляции, при использовании различных зажимов. ДА — дисперсионный анализ

 

Рис. 7. Температура на границе коагуляции ткани матки при использовании различных зажимов. ДА — дисперсионный анализ

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование выполнено для сравнения тепловых эффектов, вызванных электрохирургическими инструментами, воздействующими на миометрий, с целью определения степени термического повреждения, а также получения доказательств эффективного и безопасного клинического использования различных биполярных инструментов. Хирурги судят о степени термического повреждения тканей по их внешнему виду, изменению окраски и другим признакам, но не могут точно оценить диапазон глубины термического повреждения тканей. Травмы могут быть вызваны прямым воздействием тепла или латеральным тепловым распространением. Целью данного исследования являлось изучение возможных различий между биполярными инструментами при влагалищной гистерэктомии, а именно эффективности гемостаза и латерального повреждения ткани. Настоящее исследование демонстрирует, что биполярные щипцы Tissue Seal Plus^® при выполнении электрохирургического гемостаза обладают рядом ключевых преимуществ перед биполярными щипцами BiClamp^® и Thunderbeat^® для влагалищной гистерэктомии. Так, максимальная температура ткани между браншами при коагуляции зажимом BiClamp^® была 112,29 °С, на границе коагуляции — 71,78 °С. Минимальная температура при использовании зажима BiClamp составила 36,13 °С. При коагуляции зажимом Thunderbeat^® температура ткани между браншами была 166,11 °С, на границе коагуляции — 54,57 °С. Минимальная температура ткани при использовании зажима Thunderbeat составила 39,60 °С. При коагуляции зажимом Tissue Seal температура ткани между браншами равнялась 84,45 °С, на границе коагуляции — 47,70 °С. Минимальная температура при использовании зажима TissueSeal Plus Comfort составила 35,62 °С (p < 0,001). Таким образом, максимальная температура ткани между браншами инструмента во время коагуляции, минимальная температура ткани, температура ткани на границе с инструментом были значимо ниже при использовании Tissue Seal Plus^®, чем зажимов BiClamp^® и Thunderbeat^® (величина Н — 41,8, p ≤ 0,01). Температура ткани на границе коагуляции также статистически значимо ниже при использовании Tissue Seal Plus^®, чем аналогов (величина Н — 41,8, p ≤ 0,001). Величины температур, измеренные тепловизором, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Медианные температуры биполярных инструментов

Показатель	BiClamp® (n = 16)	Tissue Seal® Plus (n = 16)	Thunderbeat® (n = 16)	H (n = 16)	Уровень p
	Me [Q1 ;Q3]
Максимальная температура ткани, °С	112,29 [111,25; 114,40	84,45 [84,12; 85,13	166,11 [165, 40; 166, 50]	41,80	<0,001
Минимальная температура ткани, °С	36,13 [35, 39; 37, 07]	35,62 [34,63; 35,93	39,60 [39, 50; 39, 94]	34,09	<0,001
Температура ткани на границе коагуляции, °С	71,78 [71, 55; 72, 12]	47,70 [47, 46; 48, 15]	54,57 [53, 80; 54, 81]	41,80	<0,001

 

Наименьшая глубина воздействия коагуляции выявлена при использовании зажима Tissue Seal Plus^® — 1,93 мм, а у зажимов BiClamp^® и Thunderbeat^® — 3,54 и 2,95 мм соответственно. Площадь распространения коагуляции также наименьшая при использовании Tissue Seal Plus^® — 10,85 мм², при применении BiClamp^® — 22,80 мм² и Thunderbeat^® — 19,10 мм². Распространенность коагуляции минимальна при использовании Tissue Seal Plus^® — 8,39 мм, а при использовании BiClamp^® — 10,84 мм и Thunderbeat^® — 11,55 мм. На рис. 8–10 продемонстрированы распространенность, глубина и площадь воздействия коагуляции.

 

Рис. 8. Распространенность коагуляции. ДА — дисперсионный анализ

 

Рис. 9. Глубина коагуляции. ДА — дисперсионный анализ

 

Рис. 10. Площадь коагуляции. ДА — дисперсионный анализ

 

Данные морфометрических характеристик тканей поле электрохирургии представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Морфометрические характеристики тканей после воздействия биполярных коагуляторов

Показатель	Прибор			Дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса
	BiClamp® (n = 16)	Tissue Seal Plus® (n = 16)	Thunderbeat® (n = 16)	H [2; 48]	p
Распространенность, мм (Me [Q1; Q3])	10,84 [9, 35; 12, 30]	8,39 [4, 35; 9, 40]	11,55 [8, 97; 14, 12]	9,12	0,010
Глубина мм, ср. (Me [Q1; Q3])	3,54 [2, 48; 3, 70]	1,93 [1, 49; 2, 60]	2,95 [2, 04; 3, 71]	7,72	0,021
Площадь, мм2 (Me [Q1; Q3])	22,80 [17, 10; 31, 75]	10,85 [5, 55; 16, 52]	19,10 [15, 65; 34, 10]	10,67	0,0048

 

По результатам дисперсионного анализа средние значения (выраженные медианами) трех показателей статистически значимо различались при использовании различных зажимов. Анализ попарных сравнений групповых средних показателей показал, что эти различия обусловлены значимо более низкими показателями распространенности, глубины и площади при применении прибора Tissue Seal Plus^® по сравнению с другими зажимами.

ВЫВОДЫ

Фактором риска возникновения латерального термического повреждения является температура ткани на границе коагуляции, так как коэффициент корреляции (r) между температурой ткани на границе коагуляции и распространенностью коагуляции составил 0,58 (р = 0,017), а также для площади воздействия коагуляции — 0,60 (р = 0,014). Вышеописанные данные позволяют утверждать, что выбор оптимального биполярного зажима Tissue Seal Plus Comfort^® позволяет снизить риск латерального термического повреждения, так как температура на границе коагуляции значимо коррелирует с распространенностью и площадью коагуляции. Таким образом, использование зажима Tissue Seal Plus Comfort^® при влагалищной гистерэктомии не только эффективно, но и безопасно, так как характеризуется наилучшими термометрическими и морфометрическими показателями при воздействии на ткань, тем самым снижается риск латерального термического повреждения при условии, что меры предосторожности приняты в отношении возникновения нежелательных тепловых эффектов.

Об авторах

Андрей Николаевич Плеханов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Автор, ответственный за переписку.
Email: a_plekhanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5876-6119
SPIN-код: 1132-4360
Scopus Author ID: 842119

д-р мед. наук

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; Санкт-Петербург

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555
Scopus Author ID: 271233

д-р мед. наук, профессор

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Татьяна Алексеевна Епифанова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Email: epifanova-tatiana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1572-1719
SPIN-код: 5106-9715

аспирант

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; Санкт-Петербург

Федор Витальевич Беженарь

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Email: fbezhenar@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5515-8321
SPIN-код: 6074-5051

MD

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Александровна Карабак

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней

Email: irina-karabak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3725-7737
SPIN-код: 1905-7431

MD

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы