Клинические и иммунологические аспекты патологии новорожденных при генитальном хламидиозе матери, выявленном во время беременности

Полный текст

У 48 доношенных новорожденных и 47 их матерей (одна двойня) изучена роль хламидийной инфекции и ее возможные последствия в послеродовом периоде.

Во всех группах изучалось содержание СЗ, СЗа компонентов комплемента, уровней Ig А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов. В 1-й группе C.trachomatis выявлена только у одной матери и не обнаружена у детей; во 2-й группе соответственно у 4 и 5; в 3-й группе хламидии в парах ''мать-ребенок" не обнаружены. Установлены серьезные нарушения в иммунной системе детей при хламидиозе, а также тяжелые последствия при внутриутробном инфицировании C.trachomatis.

Известно, что хламидийная инфекция урогенитального тракта может являться причиной осложнений беременности и родов (угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, слабость родовой деятельности, отслойка плаценты), что неблагоприятно отражается на состоянии плода и новорожденного [1, 3, 5]. Кроме того, у 40-50% инфицированных хламидиями беременных происходит заражение плода, тяжесть заболевания которого зависит от времени и массивности инфицирования [2]. Поэтому с целью профилактики хламидийной инфекции у ребенка рекомендовано при наличии отягощенного акушерско- гинекологического анамнеза и осложнений беременности проводить обследование женщины и при выявлении C.trachomatis — лечение эритромицином [3, 6]. Однако при этом далеко не всегда удается избежать развития у ребенка перинатальной патологии.

С целью выявления роли хламидийной инфекции матери в развитии патологических состояний у новорожденного нами предпринято комплексное изучение в парах «мать-ребенок» содержания СЗ и СЗа компонентов комплемента, уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сопоставлении с гистологическими и иммунологическими данными последа и особенностями ранней постнатальной адаптации ребенка.

Материалы и методы исследований

Обследовано 48 доношенных новорожденных детей (одна двойня) и их матери, у которых во время беременности в разные сроки в соскобах из цервикального канала были выявлены C.trachomatis. 16 женщин лечились эритромицином (250 мг 4 раза в день в течение 7-14 дней), 6 получали только местное лечение присыпками с тетрациклином в течение 10 дней, у 13 местное лечение сочеталось с приемом эритромицина внутрь в течение 14 дней. При повторном обследовании после лечения C.trachomatis не выявлены. 12 человек не лечились, поскольку C.tracho-matis были обнаружены незадолго до родов.

В зависимости от клинического состояния новорожденных были сформированы 2 группы. 1-ю группу составили 19 детей с нормальным течением ранней неонатальной адаптации и их матери. Во 2-ю группу вошли 28 матерей и 29 детей, у которых имелись нарушения со стороны различных функциональных систем (ЦНС, сердечнососудистой системы, дыхания, желудочно-кишечого тракта и т.д.). Контрольную группу составили 16 здоровых доношенных детей и их матери, беременность и роды у которых протекали без особенностей и при обследовании хламидии и другая патогенная микрофлора не были выявлены.

При подобном разделении материала оказалось, что во II группу вошли новорожденные и их матери, у которых C.trachomatis преимущественно (80%) были выявлены во II- III триместрах беременности, причем 9 не лечились. У 5 женщин были также однократно выявлены M.hominis,y 1 — C.albicans,y 1 —вирус герпеса. У женщин 1-й группы в 80% случаев C.trachomatis выявлены в I-II триместрах беременности и только 3 женщины до родов не лечились. В двух случаях однократно выявлялись М. hominis.

В анамнезе матерей основной группы отмечались хронические за - болевания желудочно-кишечного и урогенитального тракта, бесплодие, эрозии шейки матки, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и смерть предыдущих детей в раннем неонатальном периоде. Частота выявления этих сведений у матерей 1-й и 2-й групп одинакова. Однако настоящая беременность протекала хуже у женщин 2-й группы: только у них отмечено обострение хронических заболеваний, в 2 раза чаще ОРВИ, у каждой второй — угроза прерывания в разные сроки, у каждой 5-й — слабость родовой деятельности или преждевременная отслойка плаценты. Tecтоз наблюдался у 36.8% женщин первой и у 32.1% — второй группы.

После родов всем женщинам и детям неоднократно проводилось обследование для выявления С.trachomatis, а также других патогенных и условно патогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, микоплазм, дрожжеподобных грибов, вирусов цитомегалии и простого герпеса). С.trachomatis у родильниц выявляли в соскобах из цервикального канала, а у детей в отделяемом конъюнктивы нижнего века, задней стенки глотки, вульвы методом прямой микроиммунофлюоресценции и путем выделения в культуре клеток L-929, в ряде случаев использовали иммуноферментный метод диагностики.

Плаценты и внеплацентарные оболочки были подвергнуты гистологическому и иммунолюминесцентному исследованиям, для чего использовали метод прямой иммунофлюоресценции с применением стандартной сыворотки против глобулинов человека (титр 1:8),лю- минесцирующих сывороток против фибриногена и СЗ фракции комплемента (титр 1:24), а также моно- специфических сывороток против глобулинов класса А, М, G (титр 1:8), меченных флюоресцинизотиоцианатом (ФИТЦ).

В первые сутки после родов у матерей и дважды у детей (в 1-й и 6- 7-й дни) в крови определяли активность СЗ и СЗа компонентов комплемента методами ИФА и белкового иммуноблоттинга, уровни иммуноглобулинов классов A,M,G — методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, ЦИК методом ИФА, а также антихламидийные антитела IgG с помощью непрямой микроиммунофлюоресценции.

Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере IBM АТ 286 по программе StatgraJ. Для оценки достоверности различий показателей использовали методы непараметрической статистики: критерий V (Вилконсона-Манна- Уитни), метод углового преобразования Фишера, критерий Колмогорова-Смирнова.

Результаты исследований

Результаты исследований показали, что новорожденные 1-й группы имели массу тела 3538±107 г, длину 51.1±0.4 см. Оценка при рождении по шкале Апгар 7-10 баллов. Состояние всех расценивалось как удовлетворительное, лишь у 8 из них в первые 48-72 часа были незначительно угнетены физиологические рефлексы и наблюдался тремор рук. Большинство детей к концу первой недели восстановили свой первоначальный вес. С.trachomatis у детей не выделены, хотя у одной матери они были обнаружены после родов в соскобе из цервикального канала.

Антихламидийные антитела в крови как у детей, так и у матерей отсутствовали.

Новорожденные 2-й группы имели среднюю массу тела 3174 ±86 г, рост 50.3±0.5 см, но у 4-х из них имелась гипотрофия (I-III степени) и к 9-му дню жизни только 41.4% детей восстановили первоначальную массу тела. Три ребенка родились в асфиксии — оценка по шкале Апгар 2,3,6 баллов, у остальных — 7-10 баллов.

У всех детей имелись неврологические нарушения в виде синдромов нервнорефлекторной возбудимости или угнетения функций ЦНС. У 16 детей они сохранялись в течение первой недели жизни, у 11 — две-три недели, в двух случаях, закончившихся летальным исходом, они прогрессивно нарастали, несмотря на проводимую терапию. УЗИ мозга выявило лишь диффузный отек паренхимы, кровоизлияний не было.

Расстройства функции внешнего дыхания имелись у 45% детей, причем у 5 из них (3 родились в асфиксии) дыхательные нарушения наблюдались с первых минут жизни и прогрессивно нарастали, что потребовало применения оксигенации с повышенным давлением на вы - дохе и/или ИВЛ. Рентгенографическое исследование выявило у них усиление прикорневого легочного рисунка и перибронхиальную инфильтрацию.

Изменения со стороны сердечнососудистой системы у 7 детей (24.1%) проявлялись в виде глухости и нечистоты сердечных тонов, склонности к тахикардии. При этом данные ЭКГ указывали на перегрузку правых отделов сердца, нарушение процессов проведения возбуждения.

У 8 детей (27.5%) наблюдались срыгивания, раннее появление опрелостей при нормальном характере стула. В двух случаях, закончившихся летальным исходом, имелось увеличение печени и развился ДВС-синдром.

С.trachomatis выделены у 5 детей, причем у 3 из них обнаружены антихламидийные антитела в титрах 1:16 (2) и 1:128 (1). У 4 матерей этих детей выявлены C.trachomatis и только у 2 из них обнаружены в крови антихламидийные антитела в титрах 1:32 — 1:64.

Только антихламидийные антитела обнаружены в крови еще у 9 детей этой группы: 1:8 (у 3), 1:16 (у 3), 1:32 (у 2), 1:128 (у одного). У двух матерей этих детей также были выявлены антихламидийные антитела в титрах 1:8 и 1:64, поэтому их наличие у детей этих матерей рассматривали как пассивную диффузию.

На основании клинической картины заболевания, данных лабораторных, микробиологических и серологических исследований пары «мать-ребенок» в 12 случаях был поставлен диагноз внутриутробной хламидийной инфекции, из которых 2 закончились смертью детей от тяжелой внутриутробной пневмонии. На секции при патологоанатомическом исследовании обнаружена мелкоочаговая пневмония, преимущественно с серозно-макрофагальным экссудатом, а из ткани легких выделены С.trachomatis.

Состояние 17 детей этой группы (58.6%) расценивалось как следствие неблагоприятных влияний в период внутриутробного развития, что выразилось в затрудненной адаптации к новым условиям среды.

Хотя средние уровни СЗа у матерей 2-й группы так же, как и первой, выше, чем у детей, однако индивидуальный анализ в парах «мать-ребенок» показал, что во 2-й группе уровень СЗ только в 50%, а СЗа — в 30% случаев была выше у матери, чему ребенка. В то же время в парах первой и контрольной групп эти показатели у всех матерей были выше, чем у детей (р<0.05).

Уровень ЦИК в сыворотке крови детей и матерей 2-й группы был таким же, как в первой (у детей соответственно 0.8±0.2 г/л и 1.1±0.2 г/л, а у матерей 2.8±0.5 г/л и 2.4±0.4 г/л),но в 2 раза превышал показатели в контроле, которые составляли у детей 0.4±0.1 г/л, у матерей 1.0±0.2 г/л). Имелась прямая корреляционная связь между уровнем ЦИК у матери и ребенка (R = 0.6), которая у пациентов 1-й группы и в контроле отсутствовала. Уровни IgG у детей и IgA, IgM, IgG у матерей первой и второй.

Анализ показателей иммунологической реактивности позволил установить, что у детей второй группы была более слабой активация СЗ компонента комплемента — уровень СЗа был низкий (табл. 1), причем у инфицированных хламидиями новорожденных и их матерей в отдельных сыворотках выявлены аномальные СЗа-содержащие фрагменты комплемента, которые можно рассматривать как продукты протеолиза СЗ, подвергшегося атакам ферментов, освободившихся из клеток поврежденных тканей групп были достоверно ниже, чем в контроле (р<0.05), но самые низкие значения IgG отмечались у детей 2-й группы (638.0±36.7 мг% против 701.0 +49.4 мг% -р<0.05 и 779.4±44 мг% в контроле — р>0.05).

 

Таблица 1.Уровни СЗа фрагмента СЗ компонента комплемента в сыворотке крови у детей и их матерей

Группы	1-я	2-я	Контроль
Контингенты
Родильницы	174.2±29.8*	186.8 ±46.6*	96.3±10.6
Новорожденные
1 -й день жизни	143.3±21.6*	114.4±15.0	90.9±19.9
7-й день жизни	147.6±29.6*	101.6±21.5	73.8±8.5

^{* при р<0.05 по отношению к контролю}

 

У всех обследованных детей, как и у их матерей, обнаружена обратная корреляционная связь между уровнями IgG и ЦИК (в контроле R = -0.7, в 1-й группе = -0.6, во 2-й группе = -0.5).

Характерной особенностью последов женщин 1-й и 2-й групп явилось наличие фиксированных комплемент-связанных иммунных комплексов (ФИК). Как правило, это было сочетание СЗв фрагмента СЗ компонента комплемента с IgM и IgG, тогда как сочетание с IgA встречалось в 50% и 60% случаев. В плацентарной ткани ФИК обнаружили на базальной мембране ворсинчатого хориона и в эндотелии сосудов, а во внеплацентарных оболочках — на базальной мембране амниона, в хорионе и в децидуальной ткани. Чаще, чем в контроле, выявлялся фибриноген (р>0.05). ФИК с одинаковой частотой выявляли в последах женщин 1-й и 2-й групп. Однако индивидуальный анализ показал, что в последах 2-й группы с большей частотой наблюдалась повышенная степень люминесценции тканей, что указывало на возможность их большего повреждения.

Действительно, при гистологическом исследовании этих последов чаще выявлялись патологическая незрелость ворсинчатого хориона, хуже были выражены компенсаторно-приспособительные реакции, наблюдалась высокая степень выраженности инволютивно-дистрофических процессов, сопровождавшихся в 33.3% плацентарной недостаточностью (табл. 2). Во 2-й группе в 86.7% случаев имелись воспалительные изменения в плаценте и в оболочках в виде очагового децидуита или краевого хориодецидуита с преобладанием в воспалительном экссудате лимфоцитов.

 

Таблица 2. Частота выявления различных признаков, характеризующих состояние плаценты у обследованных женщин, %.

Группы	Основные группы			Контрольная группа
	1-я (n = 14)	2-я (n = 15)	все последы (n=29)	(n = 16)
1. Зрелость ворсинчатого хориона:
а)     соответствует сроку беременности	42.9±13.2**	26.7±11.4***	34.5±8.8****	875±8.3
б)     диссоциированное созревание	50.0±13.3**	20.0±10.3	34.5±8.8	6.3±6.1
в)     патологическая незрелость	7.1±6.9*	46.7±12.9***	27.6±8.3****	6.3±6.1
г)     хаотичное расположение фиброзированных ворсин	0.0±5.9	6.7±6.4	3.4±3.3	0.0+5.3
2. Выраженность компенсаторно - приспособительных реакций:
высокая	64.3±12.8*	26.7±11.4	44.8±9.2	37.5±12.1
умеренная	35.7±12.8	60.0±11.4	48.3±9.3	62.5±12.1
низкая	0.0±5.9	13.3 ±8.8	6.9±4.7	0.0±5.3
3. Выраженность инволютивно- дистрофических процессов:
высокая	0.0±5.9*	26.7±11.4**	13.8±6.4	0.0±5.3
умеренная	64.3±12.8	60.0±12.6	62.1±9.0	62.5±12.1
низкая	35.7 ±12.8	13.3±8.8	24.1±7.9	37.5±12.1
4. Плацентарная недостаточность	0.0±5.9*	33.3±12.2***	17.2±7.0	0.0±5.3

 

Заключение

Сопоставление данных, полученных при обследовании ребенка, матери, плаценты и плодных оболочек, показывает, что при выявлении и лечении генитального хламидиоза во время беременности ее исход для плода зависит как от степени поражения последа (которое имеется всегда), так и от активации системы комплемента у матери и особенно у ребенка. Можно полагать, что при первичном заражении C.tracho-matis или реактивации латентной инфекции во время беременности реализация иммунного ответа организма женщины в значительной мере зависит от активации системы комплемента и мононуклеарных фагоцитов. Длительность и интенсивность этого процесса на фоне связанных с беременностью изменений численности и функционального состояния Т и В лимфоцитов [4] определяют возникновение и характер воспалительной реакции последа и, следовательно, его поражение. При этом могут иметь место как цитотоксическая, так и иммунопатологическая реакции, а также их сочетание. Образование и медленное удаление из последа комплемент-фиксированных иммунных комплексов (даже в случае элиминации антигена самого возбудителя) может запускать целый каскад иммунопатологических реакций, приводящих к поражению эндотелия, нарушениям микроциркуляции и к структурным повреждениям тканей последа.

Перинатальная патология у плода и новорожденного ребенка может быть связана с развитием у него инфекционного процесса (при проникновении С.trachomatis из тканей последа и околоплодных вод) или с запуском иммунопатологических реакций в связи с проникновением в сосудистое русло и желудочно- кишечный тракт комплемент- связанных иммунных комплексов. Может иметь место и сочетание обоих механизмов. Вот почему у детей от матерей с генитальным хламидиозом на первый план в период постнатальной адаптации выступают симптомы неспецифического воспалительного процесса, при котором основной мишенью является эндотелий.

Результаты работы указывают на необходимость обследования на хламидиоз всех женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом еще на этапе планирования семьи или при первой явке в женскую консультацию на самых ранних сроках беременности. Вопросы терапии генитального хламидиоза у беременных нуждаются в дальнейшей разработке.

Об авторах

И. И. Евсюкова

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Л. И, Королева

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Н. Г. Кошелева

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

В. Н. Парусов

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Л. Б. Зубжицкая

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

А. М. Савичева

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

А. М. Ищенко

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы