The influence of the using “near-miss” on some obstetric bleeging indicators

Full Text

Актуальность

Акушерские кровотечения представляют собой серьезную проблему в акушерстве [1]. В Таджикистане акушерские кровотечения бы ли и остаются лидирующей причиной в структуре причин материнской смертности [2]. Разработка, внедрение и использование национальных стандартов по ведению женщин с акушерскими кровотечениями способствует улучшению качества помощи матерям, так как стандарты создаются с учетом наилучших научных доказательств и с учетом возможностей и инфраструктуры системы здравоохранения страны [1, 3, 4]. Однако, как показывает практика, стандарты не всегда выполняются. Для выяснения причин и барьеров оказания качественной медицинской помощи ВОЗ предложила руководство «Что кроется за цифрами?», включающее пять инструментов оценки качества медицинских услуг [5]. Одним из таких инструментов является аудит критических случаев (АКС) на уровне учреждений, который внедряется в Таджикистане с 2009 г. [6]. Концепция критического случая предусматривает ситуации, когда женщина имела осложнение, угрожающее жизни, но не умерла [7]. Прежние разборы клинических случаев тяжелых акушерских осложнений не были направлены на выяснение истинной причины произошедшего, так как предусматривали наказание участников. Основополагающими принципами АКС выступают анонимность, конфиденциальность, анализ с использованием данных доказательной медицины, поиск истинных причин упущений и разработка на основе этого выполнимых малозатратных алгоритмов решений, реализация которых не позволит повторения подобной ситуации [8]. Внедрение АКС акушерских кровотечений в стационары 2-го и 3-го уровней с целью улучшения качества медицинской помощи предполагает изменение показателей, касающихся данного осложнения беременности, родов и послеродового периода [9–11]. Изучение влияния АКС на изменение качества помощи матерям с акушерскими кровотечениями является актуальным направлением научных исследований в связи с необходимостью оценки данного инструмента и определения целесообразности расширения внедрения АКС в акушерскую практику.

Целью настоящего исследования была оценка значения аудита критических случаев в улучшении качества помощи беременным, роженицам и родильницам с акушерскими кровотечениями.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами предложены показатели, анализ которых в динамике позволит оценить значение АКС в улучшении качества помощи беременным, роженицам и родильницам с акушерскими кровотечениями:

1. общее количество кровотечений (кровопотеря 500,0 мл и более);
2. структура причин кровотечений;
3. кровотечения объемом более литра, из них произошедшие в стационаре (характеризует качество наблюдения в послеродовом периоде по партограмме и качество оказания неот ложной акушерской помощи);
4. соотношение общего количества кровотечений к общему количеству родов;
5. соотношение количества критических кровотечений к общему количеству кровоте чений;
6. гистерэктомии из-за кровотечений (показывает использование методов временной остановки кровотечений, в том числе наложение шва по Б-Линчу, перевязку маточных артерий и подвздошной артерии);
7. материнская смертность из-за кровотечений (характеризует аудит критических случаев как резерв снижения материнской смертности);
8. соотношение количества умерших женщин от кровотечений в стационарах, использующих АКС, к количеству умерших женщин от кровотечений в учреждениях, не использующих АКС;
9. динамика частоты материнской смертности от кровотечений по стране (в динамике по годам).

Проведен ретроспективный анализ отчетов 20 учреждений 2-го и 3-го уровней, регулярно использующих АКС в практике учреждений, и 16 учреждений, не использующих АКС. Следуя принципу конфиденциальности, учреж дения, применявшие АКС, закодированы следующим образом: А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, З, И — учреж дения 3-го уровня, К, Л, М, Н, О, П, Р, С, Т, У, Ф — учреждения 2-го уровня.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы статистического анализа Microsoft Excel. Определяли среднеарифметическое (М), ошибку среднего арифметического (m). Достоверность различий между группами устанавливали по t-критерию Стьюдента для малых и неоднородных групп и по U-критерию Манна – Уитни. Взаимосвязь признаков определяли с помощью корреляционного анализа по Пирсону с подсчетом коэффициента линейной корреляции (r). Корреляционную связь считали достоверной при коэффициенте корреляции от 0,5 до 1. Прямая корреляционная зависимость имела место при положительном значении коэффициента корреляции, обратная корреляционная зависимость — при отрицательном значении коэффициента корреляции.

Полученные результаты и их обсуждение

Частота акушерских кровотечений в исследованных учреждениях колебалась от 0,6 до 4,2 % в 2012 г. и от 0,7 до 3 % — в 2016 г.

В структуре причин кровотечений из 1305 случаев акушерских кровотечений прежде временная отслойка нормально расположенной плаценты имела место у 508 (38,9 %) женщин, гипотонические кровотечения — у 615 (47,1 %), травма — у 78 (6 %), кровотечения при предлежании плаценты — у 65 (5 %), кровотечения, обусловленные дефектом плацентарной ткани или остатками плодных оболочек, — у 39 (3 %) пациенток. Кровотечения, обусловленные преждевременной частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, диагностированы у 728 женщин (удельный вес их составил 67,6 %), гипотонией матки — у 196 (18,2 %), предлежанием плаценты — у 80 (7 %), травмой родовых путей — у 39 (3,6 %), остатками тканей последа — у 34 (4,7 %). В 2016 г. удельный вес кровотечений, обусловленных преждевре менной отслойкой нормально расположенной плаценты, составлял 38,9 ± 7,3 % в 2012 г. и 67,6 ± 8,8 % в 2016 г. Выявлено достоверное (р < 0,001) снижение частоты гипотонических  кровотечений за период с 2012 по 2016 г. с 47,1 ± 1,4 до 18,2 ± 1,4 %.

Средние значения частоты критических кровотечений в 20 исследованных учреждениях составили в 2012 г. — 12,2 %, в 2013 г. — 12,4 %, в 2014 г. — 14,1 %, в 2015 г. — 11,1 %, в 2016 г. — 10,8 % (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика изменения средней частоты кровотечений больше 1 литра в учреждениях, использующих аудит критических случаев

 

В целом при сравнении показателей средней  частоты критических кровотечений (20 учреж дений, использующих АКС) в 2012 и 2016 гг. отмечена тенденция к снижению данного показателя, однако достоверных различий между этими показателями не выявлено. Вышеописанные показатели характеризуют службу родовспоможения в целом, включая антенатальное наблюдение, систему перенаправления и помощь в стационарах. Для оценки качества помощи пациенткам с кровотечениями непосредственно в исследованных учреждениях мы проанализировали частоту критических кровотечений, произошедших в самих учреждениях.

Как видно из представленных на рисунке 2 данных, частота критических случаев кровотечений, произошедших в стационарах, в 2012 г. была достаточно высокой и колебалась от 25 до 100 %. В 2012 г. учреждения в основном отрабатывали методологию и принципы АКС. В результате регулярного и правильного использования в практике учреждений АКС данный показатель снизился во всех учреждениях — максимальное значение его составило 50 %, минимальное — 0 % (рис. 2).

 

Рис. 2. Частота критических кровотечений, произошедших в исследованных учреждениях в 2012 и 2016 гг.

 

Более глубокий анализ показал, что в 11 (55 %) учреждениях хорошо поставлен командный подход при оказании неотложной акушерской помощи женщинам с кровотечениями. В 14 (70 %) учреждениях мониторинг за пациентками в послеродовом периоде, включающий своевременный контроль пульса, арте риального давления, количества выделений из половых путей, массаж матки, оценен как хорошая практика.

Установлено достоверное (р < 0,01) снижение частоты критических гипотонических кровотечений в 2016 г. (20 случаев — 17,9 ± 3,6 %) по сравнению с соответствующим показателем в 2012 г. (51 случай — 38,4 ± 4,3 %) (рис. 3). Частота критических гипотонических послеродовых кровотечений является наиболее достоверным показателем качества помощи матерям в стационарах, так как позволяет косвенно судить об организации работы, о знании национальных стандартов и командном подходе при оказании помощи пациенткам. Наблюдение в послеродовом периоде за родильницей по стандартам, оказание неотложной акушерской помощи с началом кровотечения, включающей инфузионную терапию, быструю оценку и диагностику причины кровотечения, исполь зование методов временной остановки кровотечения, правильную последовательность использования утеротонических препаратов, снижают частоту критических послеродовых гипотонических кровотечений.

 

Рис. 3. Частота критических гипотонических кровотечений в 2012 и 2016 гг.

 

Динамика изменения соотношения швов по Б-Линчу к количеству гистерэктомий при острых кровотечениях в учреждениях, применяющих АКС, представлена на рисунке 4. Графики демонстрируют четкую тенденцию постепенного снижения частоты гистерэктомии и постепенного повышения частоты эффективно наложенных швов по Б-Линчу. В случаях положительного эффекта от технологии наложения гемостатического шва по Б-Линчу возникает возможность сохранения органа (матки) у пациенток с гипотоническими кровотечениями. Аудит критических случаев предусматривает анализ своевременного и правильного оказания перинатальных услуг и выявление истинных причин упущенных возможностей. В определенном количестве критических случаев гипотонических критических ситуаций было установлено, что по причине слабых навыков наложения шва по Б-Линчу врачами выполнена гистерэктомия. Принятие решения по улучшению навыков данной операции с привлечением кураторов дало положительный эффект, и в этих учреждениях повысилась частота применения шва по Б-Линчу, соответственно, снизилась частота гистерэктомий при гипотонических кровотечениях.

 

Рис. 4. Динамика изменения частоты гистерэктомий и эффективного шва по Б-Линчу у пациенток с критическими гипотоническими кровотечениями

 

В 2016 г. в учреждениях, успешно использующих АКС, удельный вес числа женщин, умерших от кровотечений, был в 2 раза меньше (33,3 %), чем в учреждениях, не использующих АКС (66,7 %) (рис. 5).

 

Рис. 5. Материнская смертность от кровотечений в учреждениях, использующих аудит критических случаев (1), и в учреждениях, не использующих аудит критических случаев (2)

 

Динамика материнской смертности от акушерских кровотечений в Таджикистане представлена на рисунке 6. Как видно из приведенных данных, в целом по стране отмечается снижение удельного веса кровотечений в структуре причин материнской смертности. В период с 1990 по 2005 г. каждая третья женщина умирала от акушерских кровотечений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. В 2010 г. в стране были внедрены национальные стандарты по ведению пациенток с акушерскими кровотечениями.

 

Рис. 6. Динамика материнской смертности в стране от кровотечений по годам (в %)

 

Снижение частоты материнской смертности от акушерских кровотечений в 2010 г. на 10 % можно объяснить началом использования в практике оказания помощи пациенткам с акушерскими кровотечениями лучших научных доказательств, на основе которых были разработаны стандарты. С 2012 г. после внедре ния АКС в учреждениях страны отмечается постепенное снижение показателя материнской смертности от акушерских кровотечений, и в 2016 г. данный показатель составил 14,2 %. Таким образом, успешное использование АКС является резервом снижения материнской смертности. Однако до настоящего времени 14,2 % матерей умирают от акушерских кровотечений, имеющих прямую акушерскую причину, и эти случаи могли бы быть предотвращены. Представленные цифры диктуют необходимость совершенствования методологии аудита критических случаев акушерских кровотечений на уровне учреждений. Поиск причин упущенных возможностей, на основе которых выносятся эффективные решения, как на уровне самих учреждений, так и в целом по стране будет способствовать улучшению качества помощи женщинам с акушерскими кровотечениями и снижению в дальнейшем материнской смертности от этого осложнения во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Дополнительная информация

Информация о конфликте интересов. Конфликта интересов со стороны авторов нет.

Источник финансирования. Исследование проведено при финансовой поддержке ВОЗ, Агентства США по международному развитию (USAID), Фонда ООН в области народонаселения (UNFPA) в Таджикистане.

Соответствие нормам этики. Протокол иссле дования и формы добровольного согласия (подписаны участниками исследования) были представлены с получением одобрения комитета по биоэтике Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджи кистан.

Безопасность и конфиденциальность. Следуя принципу конфиденциальности аудита критических случаев, исследованные учреждения закодированы. Процедуры по сбору данных проводились деликатно, с соблюдением конфиденциальности и уважительного подхода.

Информация о вкладе каждого автора.

Г.К. Давлятова — обработка материалов, анализ полученных данных.

М.Я. Камилова — концепция исследования, написание текста.

Д.М. Рахматуллоева — сбор материала, оформление таблиц и иллюстраций.

About the authors

Guldzhahon K. Davlyatova

Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan

Author for correspondence.
Email: marhabo1958@mail.ru

PhD, director

Tajikistan, Dushanbe

Marhabo Ya Kamilova

Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan

Email: marhabo1958@mail.ru

Head of Obstetric Department

Tajikistan, Dushanbe

Dilnoza M. Rakhmatulloeva

Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan

Email: marhabo1958@mail.ru

PhD, science researcher of Obstetric Department

Tajikistan, Dushanbe

References

Supplementary files