Прогнозирование развития послеродовых инфекционных заболеваний в зависимости от степени инфицированности плаценты

Полный текст

материнской заболеваемости и смертности принадлежит послеродовым инфекционным заболеваниям. Несмотря на применение высокоэффективных антибактериальных средств, соблюдения правил асептики - и антисептики частота гнойно-септических осложнений остается высокой и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 3, 6, 7].

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности выявления «группы риска» - возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц по данным гистологического исследования последа, и определения факторов, влияющих на инфицирование плаценты во время беременности и в родах.

Материалы и методы

Для решения этих задач был проведен ретроспективный анализ 636 историй родов. Изучены истории 340 родильниц с гнойно-септическими заболеваниями в послеродовом периоде (основная группа) и 296 родильниц, послеродовый период которых протекал без осложнений (контрольная группа). Изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, родов, послеродового периода и результатов гистологического исследования последа позволило выявить ряд достоверных факторов, которые могут, по нашим наблюдениям, быть использованы при выявлении «группы риска» - возникновения послеродовых гнойно-инфекционных заболеваний. В обеих исследуемых группах возраст женщин колебался от 17 до 44 лет, наибольшее число обследованных родильниц были в возрасте от 20 до 31 года (49%).

Результаты исследований

Среди экстрагенитальной патологии в анамнезе у родильниц с послеродовыми инфекционными заболеваниями чаще, чем у родильниц с физиологическим течением послеродового периода отмечались хронические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы у 69 человек (20.5%), ЛОР-органов у 66 ( 19.5%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 50 ( 14.8%), в контрольной группе соответственно у 28 человек (9.7%) (χ²-0,04), у 22 (7.5%) (χ²-0.02) и у 15 (5.1%) ) (χ²-0,03). Гинекологические заболевания, причем в их структуре преобладали хронические воспалительные заболевания гениталий, наблюдались в основной группе у 269 женщин (79.2%), в контрольной группе у 76 (25.8%). При анализе структуры осложнений данной беременности обращает на себя внимание то, что гнойно-септические осложнения значительно чаще наблюдались у беременных с угрозой прерывания беременности, которая встречалась в основной группе у 181 (53.5%) родильницы, в контрольной группе у 76 (25.8%) (%²-0,001). Кроме того, обращает на себя внимание относительно высокий процент анемий у 94 (27.8%) женщин основной группы, в контрольной группе у 89 (30.4%) (V-0,05); пиелонефрит во время беременности в основной группе перенесли 61 (18%) больная, в контрольной группе 20 (7%) (χ² -0.02). 75 беременных (22%) основной группы болели во время беременности острыми респираторными вирусными заболеваниями, в контрольной группе 27 (7%) беременных (χ² - 0.005). Кольпитом страдали в 7 раз чаще беременные основной группы, а именно: 211 (62,2%) и 28(9,7%) в контрольной группе (χ²-0.001). Высоким фактором риска развития послеродовых гнойно-инфекционных осложнений являются гестозы, которые выявлены в основной группе у 172 (50.8%) беременных, в контрольной группе у 89 (30.4%) (X²- 0.02). При изучении течения родов мы установили, что преждевременное отхождение околоплодных вод чаще наблюдалось у женщин с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями - у 162 (47,4%), в контрольной группе - у 29 (24,5%) (Х²-0,006), соответственно продолжительность безводного промежутка более 6 часов отмечена у женщин основной группы в 197 случаях (58%), у женщин с физиологическим течением послеродового периода в 90 случаях(30.6%) (X²-0.001 ). Более 3-х внутренних исследований в родах в основной группе зарегистрировано у 227 (67%) женщин, в контрольной группе у 96 (32.6%) (X²-0.004). Патологическая кровопотеря в 3 раза чаще встречалась у женщин с осложненным течением послеродового периода, а именно: в основной группе у 41 (12%), в контрольной группе у 9 (3%) (7?-0,02). Установлена зависимость послеродовой гнойно-воспалительной заболеваемости от частоты оперативных вмешательств в родах: в основной группе родильниц кесарево сечение произведено у 136 женщин (40% ), в контрольной группе у 26 (8.6% ) (Х²-0.004); ручное вмешательство в полость матки в 2.3 раза чаще в основной группе-у 108 (32% ), в контрольной группе у 47 (16%) (X² 0.02). Травмы мягких родовых путей в основной группе встречались у 57 (23,8%), в контрольной группе у 21 (7%) (Х²- 0.02). Этиологическая зависимость гнойно-воспалительных заболеваний от степени инфицированности плодных оболочек, плаценты и пуповины определялась путем гистологического исследования последних. Локализация воспалительных изменений в плаценте зависит от пути заражения [4]. При гематогенном пути распространения возбудитель инфекции проникает в плаценту через сосуды отпадающей децидуальной оболочки и вызывает воспаление последней (базальный децидуит), а также межворсинчатого пространства (интервиллузит) и ворсин хориона (виллузит). При вторичном гематогенном заражении (инфекция распространяется от плода) воспалительные изменения развиваются прежде всего в амнионе и хориальной пластине (плацентарный хориоамнионит). В этих случаях воспалительный процесс часто сочетается с субхориалъным интервиллузитом и воспалением стенок ветвей сосудов пуповины. При восходящем пути заражения воспалительные инфильтраты прежде всего обнаруживаются в плодных оболочках и пуповине. Возникают париетальный амнионит, париетальный хориоамнионит (поражение гладкого хориона), париетальный децидуит [8, 9]. В зависимости от характера воспалительных изменений в последе (серозный или гнойный) и распространенности процесса (очаговый или обширный) различают высокий, умеренный и слабый риск развития эндометрита. При отсутствии вышеуказанных изменений, факторы риска развития эндометрита по гистологическому исследованию плаценты отсутствуют.

В настоящее время во многих учреждениях родовспоможения обязательным является гистологическое исследование последа.

Обычно результаты исследования известны на 3-й день. В нашем исследовании, анализируя результаты гистологического обследования последа, были получены следующие данные: у 210 (61.7%) женщин основной группы в гистологии выявлен высокий и умеренный фактор риска развития эндометрита, слабый и отсутствует у 130 больных (38.3%). Из 296 женщин контрольной группы - высокий и умеренный фактор риска по гистологическому исследованию плаценты наблюдался у 83 женщин (28.2%) (Х²-0,001 ) и слабый и отсутствует - у 213 (71.8%) (Х²0.001 ). По результатам проведенного исследования установлено, что у больных послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями выраженные морфологические изменения последа воспалительного характера встречаются в 2.5 раза чаще, чем у женщин, послеродовый период которых протекал без осложнений. Отсутствуют или слабо выражены воспалительные изменения в последе у женщин с физиологически протекающим послеродовым периодом в 2 раза чаще, чем у женщин, больных послеродовыми инфекционными заболеваниями. Эти данные свидетельствуют о том, что послеродовые инфекционные осложнения возникают чаще там, где при гистологическом исследовании плаценты обнаруживаются изменения инфекционного характера. Следовательно, в развитии послеродовых инфекционных заболеваний важным прогностическим критерием является наличие умеренной и высокой степени инфицирования плодных оболочек и плаценты. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности обязательного гистологического исследования плаценты.

Для выявления факторов, влияющих на инфицирование плаценты, мы сопоставили данные анамнеза (наличие соматической патологии), клинического течения беременности и родов с результатами гистологического исследования плаценты у группы женщин с послеродовыми септическими заболеваниями. Для этого больные послеродовыми инфекционными заболеваниями были разделены на 2 подгруппы (ГА и ГБ). Подгруппа 1-А - это больные, имеющие высокую и умеренную степень инфицирования плаценты, всего 210 человек (61.7%); подгруппа 1-Б - это больные, не имеющие воспалительных изменений в плаценте или они слабо выражены, всего 130 человек (38.3%). При сравнительном анализе мы выяснили, что по наличию соматической патологии женщины обеих подгрупп не отличались друг от друга: в подгруппе 1-А она встречалась у 145 больных (69%), в подгруппе 1-Б - у 88 (68%). В подгруппе 1-А чаще выявлены в анамнезе хронические воспалительные заболевания гениталий - у 107 больных (51%), в подгруппе 1-Б - у 45 (34.5%) (V- 0.05). Среди осложнений течения беременности в обеих подгруппах одинаково часто встречались: анемия- в 1-А у 82 (39.1%), в 1-Б у 50 (38.3%); угроза прерывания в 1-А у 82 (39.1%), в 1-Б у 52 (40%); острые респираторные вирусные заболевания в 1 А у 31 (14.8%), в 1-Б у 20 (15%). Несколько чаще встречался пиелонефрит во время беременности в 1-Б подгруппе- у 20 (15%), в 1-А у 25 (12%). Гестозом чаще страдали беременные, имеющие воспалительные изменения в плаценте - 99 (47%), в ГБ подгруппе- 42 больные (32%). Кольпитом достоверно чаще болели женщины подгруппы 1-А- 119 (56.7%), в подгруппе 1-Б - 53 (41 %) (%²-0.05). Изучая течение родов, были получены следующие результаты: продолжительность родов свыше 12 часов чаще встречалась в 1-А подгруппе- у 48 (22%) больных, в ГБ подгруппе У 7(5%) (V-0.0005). В подгруппе больных послеродовыми инфекционными заболеваниями, имеющих воспалительные изменения в плаценте, чаще наблюдалась слабость родовой деятельности - у 82 (39%), в ГБ - у 30 (23.3%) (X²- 0,02). Преждевременное излитие околоплодных вод одинаково часто встречалось в обеих подгруппах: в ГА - у 85 (40.5% ), в ГБ - у 48 (36.6%), однако длительный безводный период (более 12 часов) достоверно чаще отмечен в ГА подгруппе - у 47 (22.9%), в 1-Б-у 11 (8.2%) (V- 0.002). Обращает на себя внимание число внутренних исследований в родах, так, в ГА подгруппе значительно чаще наблюдались многократные влагалищные осмотры (от 3 до 5) - у 111 (52.7%), соответственно в ГБ подгруппе - у 46 (35%) (X²- О,05). Сопоставление полученных данных позволило достоверно установить, что на инфицирование плаценты оказывают влияние: наличие хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, кольпита во время беременности, пролонгированные роды (свыше 12 часов), безводный период свыше 12 часов, количество влагалищных исследований в родах больше 3.

ВЫВОДЫ

Таким образом, факторами риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний являются: хронические воспалительные заболевания органов мочевыделителъной системы, ЛОР-органов, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, сердечно-сосудистые заболевания; осложненное течение беременности — анемия, угроза прерывания, гестоз, острые респираторные вирусные инфекции, кольпит; осложненное течение родов - аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, продолжительность безводного промежутка более 6 часов и родов свыше 12 часов, 3 и более влагалищных исследований, патологическая кровопотеря, оперативные вмешательства в родах- кесарево сечение, ручное вхождение в полость матки. На инфицирование плаценты оказывают влияние: наличие хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, кольпит во время беременности, пролонгированные роды (свыше 12 часов), безводный промежуток больше 6 часов, количество внутренних исследований в родах больше 3.

Наличие умеренной и высокой степени инфицирования последа является важным прогностическим критерием в развитии послеродовых инфекционных заболеваний. Гистологическое исследование плаценты является целесообразным и позволяет выявить среди родильниц «группу риска» по возникновению послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Об авторах

С. Е. Мельникова

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

В. М. Орлов

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

В. Я. Гельман

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

М. И. Кольцов

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы