Положительный опыт заместительной гормонотерапии у больных климактерическим синдромом препаратами прогинова, цикло-прогинова и клименом
- Авторы: Вишневский А.С.1,2, Сафронникова Н.Р.1,2, Мельникова Н.Ю.1,2, Владыкина Т.Н.1,2, Артамонова Е.А.1,2
-
Учреждения:
- Центр превентивной медицины Российской Военно-медицинской академии
- Ассоциация онкологов-гинекологов
- Выпуск: Том 48, № 1 (1999)
- Страницы: 32-35
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/87977
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD87977
- ID: 87977
Цитировать
Полный текст
Аннотация
У 75 пациенток (средний возраст 57,2 года, средняя продолжительность постменопаузы 3,5 года) проведена заместительная гормонотерапия по поводу климактерического синдрома препаратами прогинова (29 человек), цикло-прогинова (25 человек) и клименом (21 человек). Препараты назначались в циклическом режиме (средняя продолжительность лечения составила 5,6 цикла). Отмечен высокий терапевтический эффект в виде снижения частоты климактерических вегетососудистых расстройств при применении прогиновы (83% наблюдений), цикло-прогиновы (84% наблюдений) и климена (96% наблюдений). Назначение изученных препаратов приводило к нормализации липидного спектра крови уже к 3-му месяцу лечения, что выражалось в достоверном снижении исходно повышенного общего холестерина и холестерина низкой плотности, сопровождавшемся увеличением содержания фракции холестерина высокой плотности. Отмеченная нормализация липидного спектра в результате проведения заместительной гормонотерапии может рассматриваться как патогенетическое воздействие, направленное на нормализацию возраст-ассоциированных метаболических нарушений в женском организме.
Ключевые слова
Полный текст
Применение натуральных эстрогенов и эстроген-прогестиновых комбинаций для лечения разнообразных проявлений климактерического синдрома рассматривается сейчас как один из видов патогенетического воздействия, позволяющего эффективно устранять вегетососудистые и метаболические (тканевые) нарушения, обусловленные возрастным дефицитом эстрогенового влияния на ткани-мишени [1, 3, 4, 5]. С учетом этих данных представляется важным оценить клиническую эффективность эстрогенпрогестиновых препаратов в условиях амбулаторной практики, а также частоту побочных эффектов, снижающих уровень приемлемости данного лечения.
В настоящем проспективном исследовании мы изучали в сравнительном аспекте клиническую эффективность трех препаратов: прогинова, цикло-прогинова и климена (фирма “Шеринг”, Германия) при лечении больных климактерическим синдромом на базе Центра превентивной медицины в Санкт-Петербурге.
Материал и методы
Лечение проведено у 75 пациенток. Средний возраст 57,2 года. Средняя продолжительность постменопаузы 3,5 года. Основные жалобы были представлены тремя группами преобладающих симптомов:
1. Вегетососудистые нарушения - приливы жара к лицу, потливость - у 68 (90,6%) человек.
2. Чувство слабости, пониженное настроение, снижение работоспособности - у 44 (58,6%).
3. Неустойчивое повышение кровяного давления, сочетающееся с кардиалгиями (без очаговых изменений в миокарде по данным ЭКГ) - у 11 (14,6%).
4. Расстройства липидного обмена в виде гиперлипидемии 2- а и 2-6 типов - у 35 (46,6%).
До начала гормонотерапии все пациентки прошли обследование (УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, а также цитологическое исследование мазков из эктоэндоцервикса и аспирата эндометрия), позволившее исключить предопухолевые и опухолевые заболевания. Все пациентки не имели противопоказаний к гормональному лечению.
Взятие крови из вены для определения липидных показателей проводилось утром натощак, до начала гормонотерапии и в конце 3-го цикла (3-й месяц) гормонотерапии. Группа пациенток из 75 человек путем рандомизации была подразделена на три подгруппы, соответственно трем назначавшимся препаратам - прогинова (29), цикло-прогинова (25) и климен (21). Эти препараты назначались в циклическом режиме, по 1 таблетке в день, в течение 21 дня, с перерывами между циклами в 7 дней. Оценка эффекта лечения проводилась по данным анкетирования больных и результатам осмотров врачей Центра, а также исследования динамики липидных показателей на биохимическом анализаторе «Кодак» и определении индекса массы тела (индекс Кетле). Статистическая обработка материала проводилась с использованием метода непараметрической статистики - критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
Сравнительная эффективность применявшихся препаратов в отношении прекращения вазомоторных расстройств представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная эффективность Прогиновы, Цикло-Прогиновы и Климена у больных климактерическим синдромом
Виды нарушений | Прогинова (n=29) | Цикло- Прогинова (n=25) | Климен (n=21) | Всего (n=75) | ||
Вегетативные нарушения |
|
| ||||
прекратились | 24 (83%) | 21 (84%) | 20 (96%) | 65 (87%) | ||
сохранялись | 5 (17%) | 4(16%) | 1 (4%) | 10 (13%) | ||
Психическая депрессия, слабость, кардиалгии: | ||||||
прекратились | 24 (82%) | 22 (88%) | 20 (94%) | 66 (88%) | ||
сохранялись | 5(18%) | 3(12%) | 1 (6%) | 9 (12%) |
Вместе с тем, у 19 (25%) пациенток из 75 эффект гормонотерапии в отношении как вегетососудистых расстройств, так и других симптомов, был слабо выражен или отсутствовал совсем. Относительно малая выборка наших наблюдений и короткий срок лечения не позволяют определенно высказаться по поводу причины неэффективности гормонотерапии у этих больных.
Как видно из представленных данных, все три препарата, содержащие одинаковую дозу эстрадиола валерата (2 мг), эффективно купировали “приливы”.
В целом по группе это отмечено у 65 (87%) из 75 пациенток. Аналогичная закономерность прослеживается и в отношении прекращения симптомов слабости и психической депрессии. Все три препарата проявили высокую эффективность, что отмечено у 66 (88%) из 75 пациенток.
Не выявлено существенных различий между препаратами и у пациенток, у которых эффект гормонотерапии был слабым или не определялся совсем: - у 10 (15%) пациенток с “приливами”, и у 9 (12%) пациенток со слабостью и психической депрессией (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных по времени наступления максимального клинического эффекта гормонотерапии в устранении вегето-сосудистых нарушений в первом цикле лечения (в днях)
Дни лечения Препараты | 3 | 7 | 10 | 17 | 21
| Всего |
Прогинова |
| 2 | 6 | 6 | 1 | 15 |
Цикло-прогинова |
| 2 | 10 | 2 | 1 | 15 |
Климен |
| 3 | 10 | 1 | - | 14 |
Всего: |
| 7 | 26 | 9 | 2 | 44 |
Специального внимания заслуживают данные о характере побочных эффектов при проведении гормонотерапии указанными препаратами, которые существенно различались между группами пациенток. Циклические кровоотделения, тошнота и нагрубание молочных желез в разной степени выраженности отмечались у 21 (72%) больной, получавшей прогинову, что оказалось достоверно чаще, чем частота этих симптомов у пациенток, получавших цикло-прогинову - 8 (32%) или климен - 9 (43%). Р=0,05 (табл. 3).
Таблица 3. Побочные эффекты, отмеченные при проведении заместительной гормонотерапии препаратами прогиновы, цикло-прогиновы и климена за весь период лечения
Вид осложнений | Прогинова (n=29) | Цикло- Прогинова (n=25) | Климен | Всего |
Кровомазанья | 9 (31%) | 3(12%) | 3(14%) | 15 (20%) |
Тошнота | 2(7%) | 2(8%) | 2(10%) | 6(8%) |
Нагрубание молочных желез | 10 (34%) | 3(12%) | 4(19%) | 17 (23%) |
Увеличение массы тела | 5(17%) | (8%) | 2(10%) | 9 (12%) |
Всего: | 26 (89,6%) | 10 (40,0%) | 11 (52,4%) | 47 (63,8%) |
Достоверно более низкая частота побочных эффектов при лечении цикло-прогиновой и клименом по сравнению с этими показателями у пациенток, принимавших прогинову, обусловлена, на наш взгляд, содержанием в первых двух препаратах прогестагенов, которые существенно нейтрализовали специфическое влияние эстрадиола валерата (нагрубание молочных желез, избыточная пролиферация эндометриального эпителия и др.).
В итоге, если при применении прогиновы частота всех побочных: эффектов в первые циклы лечения отмечена у 26 (89%) из 29 пациенток, то при приеме цикло-прогиновы и климена - соответственно у 10 (40% ) из 25, и у 11 (52%) из 21 больной. Таким образом, применение сочетанных схем заместительной гормонотерапии, в которых 21-дневный прием эстрадиола валерата дополняется в последние 10 дней еще и прогестагеном, обеспечивает лучшую переносимость всей схемы лечения при сохранении ее высокой клинической эффективности.
Две пациентки, принимавшие цикло-прогинову, у которых: сохранялись ациклические кровомазанья после завершения гормонотерапии, были подвергнуты хирургическому лечению в объеме экстирпации матки с придатками. У одной из них определялись небольшие субмукозные узлы миомы, у другой - текома яичника. Наличие таких органических изменений в органах-мишенях репродуктивной системы является препятствием для проведения успешной заместительной гормонотерапии в постменопаузе.
Для того чтобы было возможным определить влияние заместительной гормонотерапии на липидные показатели, для исследования отбирались пациентки с исходно высокими значениями липидных фракций (преимущественно гиперлипидемии 2-А и 2-Б типов).
Динамика изменений указанных параметров к 3-му месяцу проведения заместительной гормонотерапии представлена в табл. 4.
Таблица 4. Динамика изменений спектра липопротеинов сыворотки крови в результате 3-месячного курса заместительной гормонотерапии прогиновой, цикло-прогиновой и клименом ("Шеринг") до и после лечения
Показатели липидов сыворотки крови | Прогинова | Цикло-Прогинова | Климен |
Общий холестерин (ммоль л.) | 7,13 (0,64) 5,7(0,51) | 7,6 (0,75) 6,4 (1,1) | 7,9 (0,71) 6,0 (1,2) |
Холестерин высокой плотности (ммоль л.) | 1,2 (0,27) 1,9 (0,21) | 1,1 (0,15) 1,4 (0,11) | 0,9 (0,08) 1,9 (0,81) |
Холестерин низкой плотности (ммоль л.) | 4,12 (0,64) 3,3(1,01) | 6,0 (0,65) 4,1 (0,92) | 6,2 (1,2) 3,8 (0,85) |
Триглицериды (ммоль л.) | 1,9 (0,98) 2,0 (0,78) | 2,4 (0,98) 1,8 (0,62) | 2,3 (1,1) 1,6 (0,35) |
Атерогенный индекс | 4,6 (0,81) 2,2(0,51) | 5,6 (1,1) 3,2 (0,95) | 7,1 (1,5) 2,9 (0,45) |
Индекс массы тела (Кетле) | 28,1 (2,2) 27,9 (1,8) | 29,3(1,8) 28,7(1,4) | 30,5 (1,7) 27,8 (1,9) |
Можно видеть существенное снижение содержания общего холестерина сыворотки крови к 3~му месяцу заместительной гормонотерапии во всех трех группах пациенток. На этом фоне отмечалась благоприятная динамика изменений в спектре липопротеинов в виде повышения антиатерогенной фракции (холестерин высокой плотности) и снижения уровня атерогенной фракции (холестерин низкой плотности). Такой положительный эффект лечения достоверно отмечен при лечении прогиновой и клименом. При приеме цикло-прогиновы динамика изменений в спектре липидов была аналогичной, с той лишь разницей, что увеличение содержания холестерина высокой плотности (альфа-холестерин) в конце третьего цикла лечения не достигало статистически значимого различия с исходным уровнем.
Уровень триглицеридов при лечении прогиновой и цикло-прогиновой не претерпевал существенных изменений, но достоверно снизился у пациенток, принимавших климен.
Благоприятная динамика изменений фракций липопротеинов у пациенток в постменопаузе, получавших лечение прогиновой, цикло-прогиновой и клименом, закономерно привела и к достоверному снижению атерогенного индекса во всех трех группах.
Масса тела существенно не изменилась к завершению 3-го цикла лечения.
Механизм нормализующего эффекта указанных препаратов липидного обмена остается не совсем ясным и требует дополнительных исследований. Одним из возможных механизмов, лежащих в основе подобного влияния, может быть повышение чувствительности больных к инсулину, обусловленному эстрадиола валератом.
Как известно, возрастное снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к реактивной гиперинсулинемии и обусловленной ею возрастной гиперлипидемии, преимущественно 2-А и 2-Б типов, с которой коррелирует высокий риск развития атеросклероза. Последнее, согласно онтогенетической модели старения, разработанной В.М. Дильманом [2], является ключевым механизмом в развитии возрастной патологии. Назначение классического (натурального) эстрогена, каким является эстрадиола валерат, в определенной мере устраняет комплекс возраст-ассоции- рованных нарушений в метаболизме глюкозы и липидов, что позволяет рассматривать заместительную гормонотерапию изученными нами препаратами как патогенетическую профилактику возрастных нарушений внутренней среды организма.
Выводы
1. Прогинова (эстрадиола валерат) является эффективным препаратом для заместительной гормонотерапии климактерического синдрома в отношении купирования вегетососудистых расстройств и психической депрессии (83% наблюдений с положительным эффектом).
2. Цикло-прогинова и климен обладают высоким терапевтическим эффектом в отношении устранения вегетососудистых расстройств в постменопаузе (соответственно, 84% и 96% положительных наблюдений) на фоне сниженного числа побочных эффектов, по сравшению с прогиновой.
3. Цикло-прогинова, климен достоверно реже обуславливали циклические кровомазанья между циклами приема препарата (8% и 10% соответственно), чем прогинова (31%). Р=0,01. Это позволяет применять прогинову преимущественно у женщин, перенесших гистерэктомию.
4. Назначение прогиновы, цикло-прогиновы и климена приводило к нормализации липидного спектра крови уже к 3-му циклу лечения, что выражалось в достоверном снижении исходно повышенных уровней общего холестерина и холестерина низкой плотности. Снижение величин этих показателей сопровождалось увеличением содержания фракции холестерина высокой плотности (альфа- холестерин). Отмеченная нормализация липидного спектра в результате проведения заместительной гормонотерапии указанными препаратами может рассматриваться как патогенетическая терапия возраст-ассоциированных метаболических нарушений в женском организме.
Об авторах
А. С. Вишневский
Центр превентивной медицины Российской Военно-медицинской академии; Ассоциация онкологов-гинекологов
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Н. Р. Сафронникова
Центр превентивной медицины Российской Военно-медицинской академии; Ассоциация онкологов-гинекологов
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Н. Ю. Мельникова
Центр превентивной медицины Российской Военно-медицинской академии; Ассоциация онкологов-гинекологов
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Т. Н. Владыкина
Центр превентивной медицины Российской Военно-медицинской академии; Ассоциация онкологов-гинекологов
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Е. А. Артамонова
Центр превентивной медицины Российской Военно-медицинской академии; Ассоциация онкологов-гинекологов
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Вихляева Е.М. Климактерический синдром. - Гл. в кн.: Гинекологическая эндокринология. - М.: Медицина, 1980. - с. 396-436.
- Дильман В.М. Четыре модели медицины. - Медицина. - 1987. - с.73-135.
- Сметник В.П. Принципы заместительной гормонотерапии при климактерических расстройствах. - Акуш. Гинекол. - 1995. - 1. - с. 15-18.
- Gambacciani M., Spinetti А., Orlandi R et. al. - Effects of new estrogen-progestagen combination in the treatment of postmenopausal syndrome. Maturitas. - 1995. - 22. - p. 115-120.
- Sessio D.R., Kelly A.C., Jewelewicz R. Current concepts in estrogen replacement therapy in the menopause. - Fertil. Steril. - 1993. – 2.- 277-284.