ВИЧ/СПИД в Санкт-Петербурге и пути оказания специализированной помощи ВИЧ-инфицированным беременным

Полный текст

В течение последних лет в России одно из лидирующих мест среди социально обусловленных инфекционных болезней занимает ВИЧ/СПИД [8; 9; 13]. Количество ВИЧ-инфицированных в стране превысило 220000 человек, из них более 4000 составляют дети. Среди молодежи заражен вирусом иммунодефицита каждый пятидесятый.

В Санкт-Петербурге за первые 12 лет регистрации (1987—1999 гг. ) было выявлено 792 случая ВИЧ-инфекции. С 2000 г. на фоне эпидемии в Российской Федерации в Санкт- Петербурге произошел эпидемический подъем заболеваемости и к 2001 г. при продолжающихся интенсивных темпах роста новых случаев число заболевших превысило 15000 человек. За весь период наблюдения (с января 1987 г. ) городским центром по профилактике и борьбе со СПИДом зарегистрировано более 21000 случаев ВИЧ-инфекции. Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 3—5 раз превышают в среднем по России (2000 г. — 114,5 против 31,8; 2001 г. — 229,4 против 48,4; 2002 г. — 124,7 против 30,8) (табл. 1).

 

Таблица 1. Инфекционная заболеваемость в России и Санкт-Петербурге (показатели на 100 тыс. населения)

Заболевания	2000		2001		2002
	Россия	СПб	Россия	СПб	Россия	СПб
Хронические вирусные гепатиты	38,0	117,5	46,8	123,1	47,85	119,1
ВИЧ-инфекция	31,8	114,5	48,4	229,4	30,8	124,7
Носители вируса гепатита В	95,3	65,8	89,7	67,5	74,2	49,6
Носители вируса гепатита С	106,7	113,9	126,3	131,3	123,1	138,7

 

Более 80% вновь выявленных в 1999—2001 гг. случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, употребляющих психоактивные вещества инъекционным способом (табл. 2) [15]. Одновременно с этим наблюдался рост заболеваемости парентеральными гепатитами В и С. ВИЧ-инфекция, как правило, очень часто сочетается с другими болезнями, имеющими общие пути заражения или связанными с поведенческими особенностями человека (наркомания), которые взаимно отягощают клиническое развитие заболевания. К их числу относятся парентеральные вирусные гепатиты, которые выявляются у больных ВИЧ-инфекцией. В Санкт-Петербурге коинфицирование гепатитом В + ВИЧ наблюдается у 60%, гепатитом С + ВИЧ — до 80%.

 

Таблица 2. Частота выявления ВИЧ-инфекции в различных группах населения в Санкт-Петербурге (на 100 тыс. обследованных)

Группа	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Потребители наркотиков	—	—	19,8	447,9	169,0	1032,2	8323,9	9599,2
Больные венерическими болезнями	3,4	4,2	10,1	14,9	15,4	27,7	304,8	637,7
Беременные	—	—	—	0,9	2,0	5	92,3	369,5
Доноры	—	—	—	—	2,0	1,9	20,0	46,2
Лица, находящиеся в местах лишения свободы	16,9	3,6	4,6	73,4	105,0	509,6	6088,6	12962
Обследование по клиническим показаниям	3,2	2,0	4,2	8,5	11,9	51,5	527,7	851,4
Выявляемость, всего	2,8	1,6	5,2	10,8	15,0	62,6	784,1	1148,5

 

Заметен рост распространенности ВИЧ/СПИДа среди больных с венерическими заболеваниями. Эти пациенты всегда считались группой повышенного риска по ВИЧ/СПИДу, так как наличие у этих больных воспалительных изменений на половых органах, а особенно эрозий (как при генитальном герпесе) или язв (как при сифилисе) резко увеличивает вероятность проникновения вируса иммунодефицита через слизистые оболочки.

В 2002 г. доля наркоманов в структуре первичных больных ВИЧ/СПИДом снизилась в полтора раза — до 65-70%. В то же время уже имеются четкие признаки перехода эпидемии ВИЧ/СПИДа в новую, третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности — из среды наркопотребителей в общую популяцию.

Среди вновь заразившихся более 80% составляют молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет, около 40% — женщины. ВИЧ-инфицированными часто оказываются женщины, употребляющие наркотики внутривенно или являющиеся половыми партнерами лиц, вводящих наркотики. Все это является свидетельством того, что в Санкт-Петербурге в настоящее время происходит существенное увеличение значимости полового пути передачи.

В 2002 г. по сравнению с 2001 г. заражение половым путем отмечается в 3 раза чаще (7—7,5% больных вместо 2—2,5%). Среди подростков и молодых взрослых в возрасте до 18 лет на половой путь передачи приходится 23% (то есть каждый четвертый) новых случаев ВИЧ-инфекции [3].

Эта эволюция проявляется возрастанием числа ВИЧ-инфицированных женщин, на долю которых теперь приходится каждый третий случай ВИЧ/СПИДа, а также изменением возрастной структуры пациентов, точнее — существенным «омоложением» ВИЧ-инфекции (рис. 1).

 

Рис. 1. Возрастная структура ВИЧ-инфицированных

 

Сегодня наблюдается рост заболевания ВИЧ- инфекцией женщин, что свидетельствует о гетеросексуальном распространении инфекции. Увеличивается частота выявления ВИЧ-инфекции среди беременных женщин (табл. 2), возрастает число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Около 90% зараженных ВИЧ женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов. Число беременных женщин с диагнозом «ВИЧ-инфекция» увеличивается год от года. Перинатальная ВИЧ-инфекция, которая является одной из основных источников детского СПИДа, становится очень актуальной в нашей стране.

В 2001 г. в Санкт-Петербурге при обследовании 95 000 беременных женщин ВИЧ-инфекция была выявлена у 343 женщин, в 2002 г. при обследовании 109 261 беременных — у 429.

В 2002 г. было выявлено и поставлено на учет более четырехсот ВИЧ-инфицированных беременных женщин (за весь 2001 г. — только 74). Всего в 2002 г. в городе было проведено более 400 родов (за 2001 г. — 149) у ВИЧ-инфицированных женщин. В родильных домах № 15 и 16 в 2002 г. было проведено 120 родов, причем эти женщины перед родами не были обследованы на ВИЧ и не обращались в женские консультации за антенатальной помощью. В городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина в 2000 г. проведены роды у 54 ВИЧ-инфицированных женщин, в 2001 г. — у 149, а в 2002 — у 372, из них 261 — жительницы Санкт-Петербурга (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин (по данным городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина)

Год	Всего родов	Родильницы с ВИЧ-инфекцией		Родильницы с коинфекцией ВИЧ + гепатит В и С
		Число	%	Число	%
2000	233	54	23,1	42	77,8
2001	260	149	57,3	115	77,2
2002	473	372	78,6	286	78,2

 

Остальные женщины (111 чел. ) были направлены на роды в больницу из научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ- инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ, расположенного в Усть-Ижоре, куда они поступали из различных регионов России.

По имеющимся данным, в развитых странах ВИЧ-инфекция не оказывает значительного влияния на исход беременности и не способствует развитию тяжелых осложнений [16]. Но ВИЧ-инфицированная беременная женщина может иметь риск в развитии гипотрофии плода, а также ВИЧ-инфекция может увеличивать частоту внематочных беременностей, преждевременных родов, отслойки плаценты и число мертворождений, особенно в тех регионах, где эпидемия наблюдается в течение продолжительного времени [5].

К настоящему времени в городе на учете состоят 496 детей с перинатальным контактомпо ВИЧ-инфекции, причем от каждого пятого такого ребенка родители отказались.

Нами проведено обследование 280 ВИЧ-инфицированных беременных, беременность которых завершилась родами, из которых у 214 (76,4) выявлялись инфекции, передающиеся половым путем, такие, как мико- и уреаплазмоз, простой герпес, цитомегаловирусная инфекция, гарднереллез, хламидиоз и другие. Частота патологических состояний, выявляемых на протяжении всей беременности, была выше в группе женщин, употребляющих наркотики: угроза преждевременных родов (51%), гестоз (47,7%), аномалии родовой деятельности (8—13%), многоводие (11,4%), патологическое течение родов (67%). Наблюдался наибольший процент акушерских манипуляций (67,8%), что было связано с высокой частотой патологических состояний во время родов.

Новорожденные, у которых ВИЧ-инфицированные матери употребляли наркотики во время беременности, имели низкий балл по шкале Апгар, рождались в асфиксии (21,5%), с гипотрофией (30%), недоношенными (17,8%), мертворожденными (3,7%), имели диагноз перинатальная энцефалопатия (56%). Патогистологическое исследование плацент выявило наличие вирусного плацентита у 67—70% родильниц, что является угрозой для передачи ВИЧ ребенку. При этом почти у 30% женщин с ВИЧ-инфекцией отмечался плацентит смешанной вирусно-бактериальной этиологии.

ВИЧ-инфицированные беременные-наркоманки часто поздно обращались к врачу для постановки на учет, проведения обследования, назначения антиретровирусной терапии. Часть женщин, которые поступали рожать в роддома № 15, 16 (обсервационные роддома) вообще не обращались до родов в женские консультации. Поздняя обращаемость и недисциплинированность данного контингента женщин затрудняло проведение химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии.

В городе основную работу по оказанию помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией проводит городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ЦПБСИБ), городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина (ГИБ № 30), а также другие родильные дома в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора [12].

Согласно этому распоряжению проводится двухкратное тестирование беременных: при постановке на учет и на 35—36 неделе беременности или непосредственно при поступлении в роддом на роды. ВИЧ-инфицированные женщины, сохраняющие беременность, наблюдаются в женских консультациях и одновременно специалистами в городском ЦПБСИБ. Им назначается химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии азидотимидином по протоколу 076 [14].

ВИЧ-инфицированные женщины, выявляемые до родов, направляются для родоразрешения в инфекционную больницу № 30 им. С. П. Боткина. Женщины, не обследованные на ВИЧ, в соответствии с распоряжением направляются на роды в обсервационные родильные дома № 15 и 16, где проводятся экспресс-диагностика на ВИЧ-инфекцию и экстренная химиопрофилактика невирапином [14].

При выявлении ВИЧ маркировка всей медицинской документации проводится как при гепатите В. Информация вносится в инфекционный журнал ВИЧ-позитивных с указанием перинатального контакта код R75. Регистрация ВИЧ- инфицированных женщин происходит в центрах Госсанэпиднадзора по месту жительства.

Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных женщин, в зависимости от состояния направляются под наблюдение участкового педиатра и врача-педиатра городского ЦПБСИБ. Дети, имеющие ту или иную патологию, переводятся из родильных домов в детские больницы № 1 (для детей с пороками развития), № 3 (для детей с инфекционной патологией), № 4, 17, 22 (для недоношенных детей), № 5 (для детей с хирургической патологией).

Для улучшения качества диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в Санкт-Петербурге создана постоянно действующая комиссия. Цель создания комиссии — решение текущих и перспективных вопросов химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей, установление и снятие диагноза ВИЧ- инфекции у детей от ВИЧ-позитивных матерей, совершенствование методов диспансеризации.

Городская комиссия работает в тесном сотрудничестве с научно-практическим центром профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ, который был создан в 1999 г. в целях реализации Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека» и обеспечения квалифицированной лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям [10].

Основные задачи центра — оказание медицинской и консультативной помощи и проведение мониторинга за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и детьми в России, а также подготовка кадров и научно-методических материалов по вопросам оказания лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям.

На базе центра был проведен ряд семинаров и совещаний для акушеров-гинекологов и педиатров России совместно с Федеральным центром по профилактике и борьбе со СПИДом. Была подготовлена серия публикаций и методические рекомендации [1, 2, 4, 6, 13].

При проведении Канадско-Российского проекта по борьбе со СПИДом, который работал на базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб МАПО) в 1998-2000 гг. при участии научно- практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ с участием ведущих специалистов Канады и России были разработаны дифференцированные программы обучения для акушеров- гинекологов по проблемам профилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии, которые в настоящее время используются в СПб МАПО для обучения специалистов России [7, 11].

Таким образом, в России в целом и в Санкт- Петербурге в частности отмечается неблагоприятная ситуация по ВИЧ-инфекции, которая в настоящее время имеет некоторую стабилизацию. Однако в связи с тем, что отмечается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией людей молодого возраста и женщин, следует считать, что заболевание вышло за пределы традиционных групп риска и представляет угрозу для общества в целом.

Об авторах

Аза Гасановна Рахманова

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Email: info@eco-vector.com

доктор медицинских наук, профессор, главный инфекционист Петербурга, заслуженный деятель науки РФ

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Е. Н. Виноградова

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Е. В. Степанова

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Г. В. Волкова

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Юлия Рамутисовна Мишустина

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Виталий Николаевич Кустаров

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Email: info@eco-vector.com

профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

А. А. Яковлев

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Email: info@eco-vector.com

профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

С. Р. Мамедова

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями;
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина

Email: info@eco-vector.com

профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы