Анализ комплексного воздействия неблагоприятных экологопрофессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин

Полный текст

Актуальность проблемы

Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX — XXI веков, большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой смертностью. В связи со сложившейся обстановкой правительством России выдвинута концепция — «здоровье народа — важнейший фактор национальной безопасности» [Шевченко Ю. Л., 2000]. Уровень реализации биологического потенциала нации отражает состояние репродуктивного здоровья женщин, которое является «зеркалом» происходящих в обществе демографических процессов [Федорова М. В. и соавт., 1997; Айламазян Э. К. и Беляева Т. В., 2000; Артамонова В. Г. и соавт.,2001; Кулаков В. И. и соавт., 1998, 2001; Сокур Т.Н., 2001 ].

Одной из важнейших и далеко не решенных проблем медицинской науки и практики является комплексная оценка влияния факторов промышленного производства и различных экстремальных ситуаций на состояние здоровья профессионалов, а также лиц, привлекаемых для ликвидации последствий аварий и катастроф. Антропогенное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и изменившиеся социально-экономические условия жизни сегодня привели к значительному ухудшению состояния здоровья населения России, снижению рождаемости и продолжительности жизни. Существенный вклад в эту ситуацию вносит изменившаяся экологическая и радиационная обстановка в ряде регионов страны в результате последствий испытания химического и ядерного оружия, а также крупномасштабных радиационных катастроф. Поэтому справедливо, что вопросы охраны здоровья населения, в особенности здоровья матери и ребенка, а также вопросы экологического оздоровления территорий России являются сейчас одними из приоритетных при создании государственных социальных программ.

17 лет назад произошла крупнейшая в истории человечества радиационная авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), которая имеет беспрецедентное значение в связи с масштабностью и территориальной распространенностью радионуклидного загрязнения, сопряженных с нею жертв и заболеваний [Возняк В. Я. и соавт., 1989; Шишмарев Ю. Н. и соавт., 1992; Легеза В. И. и соавт., 200; Никифоров А. М., 1994, 2001]. Чернобыльская авария, наиболее серьезная в истории атомной промышленности, стоила жизни и нанесла ущерб здоровью работников атомной электростанции, а также повлекла за собой потенциальную угрозу здоровью многих других людей — участников восстановительных работ после аварии и населения, проживающего в районах, загрязненных радионуклидами [Кутергина Э. Г. и соавт., 2001]. Несмотря на довольно большую изученность вопросов биологического действия ионизирующих излучений многие исследования справедливо указывают на недостаточность и противоречивость материалов по оценке истинных масштабов медицинских последствий радиационных аварий и катастроф [Краснопольский В. И. и соавт., 1991; Муратова Р. М. и Жиленко М. И., 1992; Булдаков Л. А. и соавт., 1994; Рудой И. С., 2002]. С момента аварии на ЧАЭС изучению состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) посвящены работы, касающиеся в основном мужчин. К сожалению, когорта женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС не нашла должного охвата в исследованиях по изучению последствий этой аварии. В публикациях, посвященных изучению состояния здоровья женщин-ЛПА, недостаточно нашли отражение вопросы комбинированного воздействия на женский организм ионизирующих излучений в малых дозах и неблагоприятных факторов нерадиационной природы [Цвелев Ю. В. и соавт., 1993; Alexanin S. S. et al., 1994].

Не менее важной проблемой является изучение воздействия современных неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье женщин [Сивочалова О. В. и соавт., 2000; Гайнуллина М. К., 2000; Артамонова В. Г. и соавт., 2001]. Важно отметить, что в настоящее время практически нет сведений о категории жительниц радиоактивно-загрязненных территорий (РЗТ), подвергавшихся влиянию сочетания неблагоприятных профессиональных и аварийных факторов. Недостаточно отражены вопросы изучения комбинации факторов аварийной ситуации и влияния хронического воздействия токсикантов химического производства на соматическую и гинекологическую заболеваемость, специфические функции женщин.

Таким образом, перечисленные факты послужили основанием выбора данного направления исследования. В то же время, учитывая многогранность различных областей экологии, для детального анализа влияния экологических процессов на репродуктивное здоровье женщин были выбраны два основных неблагоприятных фактора — радиационный и химический.

Цель исследования

Изучение механизмов возникновения, клинических проявлений и динамики нарушений репродуктивного здоровья женщин при комплексном воздействии неблагоприятных эколого-профессиональных факторов (радиационной аварии, токсического химического производства) и обоснование основных направлений по их диагностике, лечению и профилактике.

Материал и методы исследования

Предметом исследования явились клинические, медико-гигиенические и демографические проблемы нарушений репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска. В соответствии с целью исследования в период с 1996 по 2001 год проведен анализ 102 328 первичных документов, отражающих состояние репродуктивного и соматического здоровья когорт обследованных, также проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 3339 человек, в том числе 3214 женщин в возрасте от 19 до 73 лет. Когорта обследуемых была распределена по профильным группам, которые представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение обследованных женщин по профильным группам

Профильные группы	Обследованный контингент	Анализ мед. документации / клинико-лабораторное обследование	Территория проживания обследованных	Годы обследования
1-я «А»	Женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС	332/200	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993-2000
1-я «Б»	Военнослужащие-женщины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС	77/77	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993
1-я «В»	Мужчины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС	96510/75	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993-2000
1-я «Г»	Военнослужащие-мужчины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС	50/50	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993
2-я	Эвакуированные из РЗТ (2-я группа)	440/242	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1994-1999
3-я	Жительницы РЗТ	1561/1561	г. Хойники3 Гомельской обл.	1991-1992
		271/71	г. Новозыбков4 Брянской обл.	1991-1993
		62/62	Карачаевский р-н1 Брянской обл.	1991-1993
		111/111	г. Клинцы3 Брянской обл.	1991-1993
4-я	Работницы ПО «Искусственный мех»	1767/354	г. Жлобин1 Гомельской обл.	1985-1986 1991-1993
1-я «К»	Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста	113/113	С.-Петербург, Ленинградская обл.,	1994-2000
		70/70	г. Волоколамск Московской обл.
2-я «К»	Здоровые женщины в постменопаузе	22/22	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1994-1995
3-я «К»	Женщины, члены семей военнослужащих	-/331	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1994-2000
4-я «К»	Работницы швейной фабрики «Коминтерн»	942/-	г. Жлобин2 Гомельской обл.	1985-1986 1991-1993
Всего:		102328/33395

1— уровень радиационного загрязнения территории по ¹³⁷Cs — до 5 Ки/км²; 2 — 5-7 Ки/км²; 3 — 5-15 Ки/км²; 4 — 15-40 Ки/км²; 5 — в том числе 3214 женщин.

 

Проводимое обследование было условно разделено на два этапа — клинический и лабораторный. Клинический этап включал общегинекологическое и специальное обследование, проводимое во время амбулаторного консультирования женщин. В комплексное обследование пациенток были включены терапевт, эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, окулист, психиатр. На втором этапе проводились специальные исследования, которые включали:

• общие анализы крови, мочи по общепринятым методикам; биохимические исследования крови на анализаторах «Spectrum-2»; определение в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютенизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола (Е₂), прогестерона, 17- гидроксипрогестерона, тестостерона, андростендиола, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т₃), тироксина (Т₄), радиоиммунологическими и иммуноферментными методами; оценку состояния иммунной системы;
• микробиологические исследования выполнены в соответствии с методическими рекомендациями М3 РФ «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологического исследования при возникновении гнойно-септических инфекций» (СПб., 1985) и руководства «Методы микробиологического анализа неспорообразующих анаэробных бактерий» (Москва, 1986);
• личностные особенности психического состояния обследованных изучались по стандартизированной методике исследования личности (СМИЛ) [Мельников В. М., Ямпольский Л. Т., 1985];
• демографические исследования заболеваемости выполнены в Северо-Западном отделении Российского Государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) ВЦЭРМ; для математико-статистического анализа использовали пакеты прикладных программ «Statgrafics», «Microsoft Excel 97». Работа выполнена на ПЭВМ IBM PC/AT

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении гинекологической заболеваемости женщин-ликвидаторов установлено, что ее показатели превышали значения в контрольной группе в 1991 г. в 2,63 раза, в 1992 г. в 13,7 раза, в 1993 г. в 9,9 раза. В 1994 г. показатели заболеваемости по данным РГМДР превышали контроль в 27,9 раза, а при обследовании в условиях клиник акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии (ВМедА) — в 76,9 раза, то есть квалифицированное обследование женщин-ликвидаторов в условиях специализированного стационара позволило повысить качество диагностики гинекологической патологии в 2,75 раза (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика гинекологической заболеваемости женщин, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической заболеваемости

 

В структуре гинекологической заболеваемости ликвидаторов прослеживается тенденция к преобладанию гиперпластических процессов в органах-мишенях половой сферы. Так, миома матки составила 432,4 ‰ воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков — 378,3‰ %о пролапс гениталий — 243,2 ‰ фиброаденоматоз молочных желез (ФАМЖ) и заболевания шейки матки — по 216,2 ‰ доброкачественные новообразования яичников — 135,1‰. Следовательно, заболевания половых органов занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женщин-ликвидаторов. Их рост происходит прежде всего за счет увеличения частоты гиперпластических процессов органов-мишеней — доброкачественных новообразований матки и яичников, заболеваний шейки матки, фиброаденоматоза молочных желез, а также воспалительных заболеваний гениталий.

Корреляционный анализ заболеваемости по классу Cl1 в различных возрастных группах ликвидаторов свидетельствует, что наиболее значимые и единственно достоверные изменения уровня заболеваний мочеполовой системы отмечены в старшей возрастной группе женщин — «60-75 лет» (R=0,69, р < 0,05). В прочих возрастных группах корреляция уровня заболеваемости по классу Cl 1 (‰‰ с динамикой послеаварийного периода была слабой и недостоверной. Сравнительный анализ корреляции прироста заболеваемости в различных возрастных группах выявил достоверную среднюю корреляцию между группами «20-29 лет» и «30-39 лет» (r=0,54, р < 0,05).

Важно отметить, что под влиянием комплексного воздействия факторов радиационной аварии у женщин-ликвидаторов также наблюдали изменения во всех сферах нервно-психической деятельности и вегето-сосудистые нарушения (табл. 2), которые свидетельствуют о неблагоприятном воздействии психогенного компонента комплекса факторов радиационной аварии на нервно-психическое здоровье женщин, являющегося неотъемлемой частью репродуктивного здоровья. При этом степень изменений нервно-психического здоровья более выражена у женщин по сравнению с ликвидаторами мужчинами, а среди отдаленных психологических последствий влияния комплекса аварийных факторов чаще встречается астеническая симптоматика (95,5 %), мнестические нарушения (86,7 %) и невротические изменения (76,7 %).

 

Таблица 2. Изменения нервно-психического здоровья у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (усредненный %)

Характер изменений	Мужчины (n=75)	Женщины (n=77)
Невротические изменения	45,1	76,7*
Аффективные изменения	45,3	80,6*
Астенические изменения	62,4	95,5*
Поведенческие нарушения	42,6	44,4
Изменения внимания	42,8	66,7
Вегето-сосудистые дисфункции	22,2	60,0*
Изменения со стороны трудовойдеятельности	32,0	57,8
Повышение речевой активности	52,0	60,0
Неполная оценка ситуации	28,0	33,3
Мнестические нарушения	59,3	86,7*

* — р < 0,05.

 

Данные, полученные при логарифмическом прогнозировании заболеваний органов мочеполовой системы (класс Cl 1) у военнослужащих-женщин, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС, свидетельствуют о тенденции к росту числа заболеваний мочеполовой системы до 2002 года. При этом корреляция класса СП с динамикой лет послеаварийного периода достоверно свидетельствует о росте указанных болезней (r=0,75, р < 0,05) и тесной взаимосвязи с уровнем общей заболеваемости (r=0,89, р < 0,05). Важно отметить, что среди ликвидаторов-военнослужащих из числа личного состава медицинской службы выявлены достоверно более высокие уровни общей заболеваемости при обследовании в 1989 и 1997 гг. — 67,6 % и 89,3 % соответственно (р < 0,01).

Полученные в ходе психологического обследования данные свидетельствуют о значимом отличии числа военнослужащих, имеющих отклонения по основным шкалам СМИЛ в группе ликвидаторов относительно контроля как среди мужчин, так и среди женщин. При этом если среди ликвидаторов (лица гражданского персонала) была выявлена тенденция к более выраженным изменениям со стороны нервно-психического здоровья у женщин, то при комбинации факторов военного труда и факторов радиационной катастрофы у военнослужащих отмечена четкая направленность большей выраженности изменений в психическом состоянии мужчин. Важно отметить, что среди военнослужащих-ликвидаторов 33 % мужчин и 22 % женщин свойственна склонность к депрессии и поведенческому пессимизму (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнительный анализ результатов психологического обследования военнослужащих-ликвидаторов с помощью методики отклонения психического состояния (СМИЛ)

Исследуемый показатель		Количество лиц, имеющих отклонения от нормальных значений (более 70 Т-баллов), %
		Основная группа		Контроль
		Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
I	шкала (ипохондрия)	34,0±4,4	22,0±6,0	4,8±1,93	7,5±3,6
II	шкала (депрессия)	33,0±4,3	22,0±4,9	23,6±3,8	9,4±4,05
III	шкала (истерия)	8,0±2,5	4,0±2,8	0,65±0,632	0
IV	шкала (психопатия)	22,0±3,8	15,0±5,0	3,9±1,73	5,66±3,174
V	шкала (мужественность, женственность)	11,0±2,9	8,0±4,0	0	3,77±2,6
VI	шкала (паранояльность)	13,0±3,1	13,0±4,9	0,78±0,782	1,88±1,864
VII	шкала (психастения)	27,4±4,0	5,8±2,06	5,83±2,03	3,8±2,6
VIII	(шизоидность)	24,0±4,0	17,5±5,4	11,8±2,81	13,2±4,6
IX	(гипомания)	30,0±4,2	13,0±6,04	3,9±1,723	3,7±2,64
X	(социальная интроверсия)	9,0±2,6	4,0±2,8	2,4±1,73	0

1 — р < 0,05 относительно контроля; 2 — р <0,01 относительно контроля;

3 — р < 0,001 относительно контроля; 4 — р < 0,05 у женщин, относительно мужчин;

5 — р < 0,01 у женщин, относительно мужчин; 6 — р < 0,001 у женщин, относительно мужчин.

 

Среди эвакуированных женщин (2-я группа) наблюдалось снижение гинекологической заболеваемости в период с 1991 по 1994 гг. В 1991 г. гинекологическая заболеваемость женщин 2-й группы превышала аналогичную у ликвидаторов в раза, в 1992 г. наоборот была ниже в 2,5 раза, в 1993 г. ниже в 1,9 раза и в 1994 г. — ниже в 8,8 раз (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика гинекологической заболеваемости женщин 1-й «А» и 2-й групп обследования. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической заболеваемости

 

В структуре гинекологической заболеваемости эвакуированных в динамике наблюдения преобладали заболевания шейки матки (32,2 ‰‰), воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков (16,1 ‰‰),ФАМЖ(16,1 ‰‰).

В то же время в структуре выявленной гинекологической патологии у жительниц РЗТ (3-я группа) преобладали заболевания шейки матки (153,0 ‰‰) и хронические неспецифические воспалительные заболевания внутренних гениталий (128,7 ‰‰). При этом среди осложнений беременности в группе жительниц из загрязненных районов Брянской области ведущими являлись поздние гестозы (24 %), самопроизвольные выкидыши (16 %), угроза прерывания беременности в I триместре (33,1 %) и во II-III триместрах (23,9 %), превышающие показатели контрольной группы в 2 и 3 раза. Высокая частота выкидышей и угрозы прерывания беременности могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями и дисбиотическими состояниями беременных женщин, проживающих на РЗТ.

При выяснении степени влияния условий труда на заболеваемость с временной утратой трудоспособности у работниц обследованного химического предприятия установлено, что средний показатель временной нетрудоспособности в связи с заболеваемостью по всем исследуемым группам за период обследования составил 83,2±2,5 случая и 665,8±29,0 дней на 100 работающих. При этом в структуре трудопотерь заболеваниям мочеполовой системы принадлежит незначительная доля — 5,0 %. В то же время выявлена достоверная зависимость частоты осложнений беременности и родов у женщин от стажа их работы на химическом производстве (r=0,8, р < 0,05).

Анализ показателей репродуктивного здоровья работниц химического производства свидетельствует о тенденции к учащению у них осложнений в течение беременности по сравнению с группой контроля. Так, обращает внимание преобладание ранних гестозов (18,5 %), анемии беременных (6,6 %), преждевременных родов (6,5 %), преждевременного излития околоплодных вод (10,2 %), частоты выполнения оперативных пособий в родах (21,7 %). Указанные показатели свидетельствуют о неблагоприятном влиянии производственно-профессиональных факторов химической промышленности на репродуктивное здоровье работниц, а количественно определяемые параметры репродуктивной системы женщин-профессионалов могут служить оценочными критериями гигиенического неблагополучия предприятия.

Обращает на себя внимание, что в послеаварийном периоде, т. е. в условиях влияния комбинации неблагоприятных факторов (комплекс факторов радиационной катастрофы в сочетании с химическими промышленными ксенобиотиками) у женщин 4-й группы достоверно возросла частота случаев ранних (23,3 %) и поздних гестозов (34,9 %), невынашивания беременности (16,1 %), несвоевременного излитая околоплодных вод (27,8 %), кесарева сечения (35,3 %) и осложненных родов (91,7 %) (р < 0,05). В то время как в контрольной группе (влияние факторов проживания на РЗТ) достоверно возросла частота только поздних гестозов (24,2 %), преждевременного излития околоплодных вод (24,3 %), кесерева сечения (18,4 %) и осложненных родов (86,8 %).

Гинекологическая заболеваемость женщин 4-й группы по данным углубленных осмотров за 3 года отдаленного послеаварийного периода составила в среднем 92,7 % в основных группах и 84,4 % в контроле. Высокий уровень гинекологической заболеваемости обусловлен влиянием комбинации факторов: комплекс факторов радиационной аварии (социальное напряжение в обществе и психологический стресс по причине отсутствия достоверной научной информации о влиянии на здоровье факта проживания на РЗТ, изменившийся рацион питания и уклад жизни, возможность инкорпорации радионуклидов с пищей и воздействие внешнего облучения в малых дозах и интенсивностях), неблагоприятные профессионально-производственные условия труда, но также отчасти связан с лучшей выявляемостью по сравнению с профилактическими осмотрами, проводимыми в доаварийный период. Среди женщин контрольной группы, которые условно подвергались в основном воздействию комплекса факторов радиационной аварии практически здоровыми оказались 15,6 %, у 76 женщин (84,4 %) обнаружено 254 гинекологических заболевания, т. е. на каждую пациентку приходилось по несколько нозологических форм.

В структуре гинекологической заболеваемости женщин 4-й группы первое место занимали воспалительные заболевания женских половых органов — 75,6±5,3 % (в контроле 55,4±7,2 %, р < 0,05); далее следовали нарушения менструального цикла — 26,6±3,8 % (в контроле 17,2±6,4 %, р > 0,05); фоновые, предопухолевые заболевания и рак шейки матки занимали в различные годы второе—третье ранговое место, в среднем — 29,0±4,1 % (в контроле 19,9±3,5 %, р > 0,05).

 

Рис. 3. Характер изменений менструального цикла у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста

 

Таким образом, воздействие комплекса факторов радиационной аварии — изолированно или в сочетании с влиянием промышленных ксенобиотиков — привело к достоверному росту гинекологической заболеваемости у женщин обследованных групп. При этом в значительном числе случаев отмечали нарушения специфических функций женского организма у обследованных. Установлено, что через 8-9 лет после аварии у женщин-ликвидаторов частота нарушений менструального цикла возросла в 4,3 раза (рис. 3), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 7 раз (до 22,6 %), метрорагий в 6 раз (до 19,3 %), менорагий в 4 раза (до 12,9 %), менометрорагий в 4,3 раза (до 41,9 %), полименореи в 4 раза (до 12,9 %), гиперменструальный синдром в первые 9 лет после выполнения работ по ЛПА развился у 83,9 % женщин (рис. 4).

 

Рис. 4. Формы нарушений менструальной функции у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста

 

Жалобы на нарушения менструального цикла у ликвидаторов носили отсроченный характер и возникали в среднем через 5,25±1,1 года после выполнения работ в 30-км зоне. При этом физиологическая аменорея (менопауза) наступила у 38,7 % ликвидаторов. Вместе с тем при сохраненном цикле у 32,2 % пациенток наблюдался болевой синдром: у 19,3 % по типу синдрома предменструального напряжения, 9,7 % — альгоменореи, 3,2 % — овуляторного синдрома.

При клиническом наблюдении за ликвидаторами в динамике послеаварийного периода в 1999—2000 гг, т. е. через 13— 14 лет после аварии было выявлено, что по сравнению 1994-1995 гг. (8—9 лет после аварии), частота нарушений менструального цикла у ликвидаторов снизилась с 37,7 % до 20,4 % (р > 0,05), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 3,1 раза (до 6,1 %), альгодисменореи в 2,8 раза (до 10,2 %), метрорагий и менорагий в 2,0 раза (до 20,4 %), полименореи в 9,1 раз (до 2,1 %). Эта особенность связана, с уменьшением числа женщин-ликвидаторов с сохраненной менструальной функцией (рис. 4). При контрольном обследовании через 13-14 лет после выполнения работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 71,4 % обследованных женщин находились в пери- и постменопаузе. Менопауза у них наступила через 7,61±1,3 года после возвращения из 30-км зоны. Средний возраст вступления в менопаузу у этих женщин составил 45,3±1,4 лет.

Следовательно, среди вариантов нарушений менструального цикла у ликвидаторов преобладал гиперменструальный синдром, свидетельствующий об относительной или абсолютной гиперэстрогении. В то же время через 13-14 лет после аварии наметилась тенденция к уменьшению числа женщин с гиперменструальным и болевым синдромом, что связано со снижением числа ликвидаторов репродуктивного возраста и достоверным ростом количества женщин, вступивших в менопаузу.

Формирование относительной гиперэстрогении у обследуемых через 8—9 лет после воздействия КФА подтверждалось результатами гормонального тестирования, при котором также было обнаружено, что у 10,5 % женщин отмечался вторичный характер поражения репродуктивной системы — тиреоидного и у 10,5 % надпочечникового генеза. Кроме того, выявленное у 31,5 % ликвидаторов повышенное содержание пролактина сыворотки крови при сохранении нормального базального уровня секреции ЛГ и ФСГ может свидетельствовать о формировании гиперпролактинемической недостаточности яичников центрального (гипоталамического) генеза.

При проведении гормонального скрининга жительниц 2-й зоны радиационного загрязнения обнаружено, что среди женщин 3-й группы выявлены такие патологические состояния, как гиперпролактинемия (14,4 %), гипотиреоз (9,6 %), гиперкортизолемия (6,7 %), гиперинсулинемия (7,7 %). Общее количество лиц с эндокринопатиями составило 38,4 % (табл. 4). Роль этих эндокринных состояний в генезе большинства классов гинекологических заболеваний, которые были выявлены при клиническом обследовании, позволяет во многом объяснить столь высокую гинекологическую заболеваемость на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате Чернобыльской катастрофы.

 

Таблица 4. Уровень Т3, Т4, ТТГ, пролактина у жительниц РЗТ с выявленным гипотиреозом, нормо- и гиперпролактинемией (X±mχ)

Гормоны, ед. измерения	Группы (п, число обследованных)
	Гипотиреоз(10)	Нормопро-лактинемия (89)	Гиперпролактинемия (15)
			пограничная (7)	явная (8)
Т3, нмоль/л	1,30±0,14	1,46±0,04	1,46±0,04	1,38±0,09
Т4, нмоль/л	81,38±0,09	96,94±2,27	91,70±7,90	82,30±6,90
ТТГ, МЕ/л	4,88±0,82	1,40±0,14	1,13±0,10	2,55±1,40
Пролактин, мкг/л	6,93±0,80	7,28±0,31	17,40±0,70	22,80±1,30

 

Анализируя особенности эндокринной системы ликвидаторов, вступивших в менопаузу после аварии, следует выделить следующие особенности. Во-первых, в подгруппе женщин, вступивших в менопаузу через 8—9 лет после аварии, обращает на себя внимание более раннее начало менопаузы — 46, 1±0,94 лет. В то же время в подгруппе ликвидаторов более молодого возраста, вступивших в менопаузу через 13—14 лет после аварии, менопауза наступила в 45,3±1,4 лет. Во-вторых, у 75 % обследованных 1-й «А» группы вступивших в перименопаузальный период, отмечали развитие климактерического синдрома (КС). При этом нейровегетативные нарушения выявлены у 88,8 % женщин, причем число «приливов» жара не превышало 10 в сутки, что соответствует легкой форме КС. Обменно-эндокринные нарушения выявлены у 22,2 % пациенток; психоэмоциональные нарушения у 100 % женщин.

Изучение особенностей микробиоценоза влагалища у женщин 1-й «А» и 3-й обследованных групп показало, что из 82 ликвидаторов с жалобами на обильные выделения из влагалища диагноз бактериального вагиноза (БВ) был установлен у 77 (93,9 %). При этом 31,7 % женщин констатировали появление симптомов заболевания на фоне или вскоре после интенсивной антибиотикотерапии, у 14,7 % пациенток обильные выделения появились во время беременности, у 7,3 % — после родов, у 6,1 % — после аборта. Воспалительные заболевания придатков матки, как причина непрекращающихся белей, отмечены в 28,0 % наблюдениях, неспецифический вагинит (НВ) — в4,9%. В 2,4 % случаев заболевание развилось на фоне гормональной терапии, в 1,2 % — после операций на яичниках и/или матке, в 4,9 % — в перименопаузе. Особо необходимо отметить, что у 58,5 % больных был диагностирован дисбактериоз кишечника.

По результатам микробиологического обследования жительниц РЗТ (3-я профильная группа) были разработаны критерии оценки микробиоценоза здоровых беременных женщин, проживающих в условиях хронического воздействия малых доз радиации. На основании этих критериев группа обследованных беременных по степени выраженности дисбиоза влагалища распределилась в следующей последовательности: нормоценоз — 49,4 %, дисбиоз — 50,6 %, при этом дисбиоз 1-й ст. — 16,5 %, 2-й ст. — 23,5 %, 3-й ст. — 10,6 %. В то же время результаты по определению микробиоценоза содержимого толстой кишки, полученные от тех же беременных женщин, показали большую частоту отклонений от нормального биоценоза по сравнению с микробиоценозом влагалища, хотя эти отклонения носили нерезко выраженный характер. Так, нормальный биоценоз был обнаружен у 31,8% беременных, а у 68,2 % диагностирован дисбактериоз различной степени тяжести.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что воздействие комплекса факторов аварии на ЧАЭС сопряжено с повышенной частотой нарушений в микроэкологии женских половых путей. При этом полученные данные требуют относить беременных, проживающих в районах с уровнем радиационного загрязнения более 15 Ku/км², в группу риска развития внутриутробной инфекции и послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

В процессе клинико-иммунологического обследования также было установлено, что в отдаленный послеаварийный период (8—10 лет) у женщин-ликвидаторов не обнаружены значимые изменения в гемограммах. В то же время определенные нарушения иммунного статуса сохранялись у обследованного контингента и через 8—9 лет после воздействия комплекса факторов радиационной аварии. Так, в периферической крови женщин 1-й <А» группы отмечалось увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов с преобладанием в ТР-РОК и снижением числа ТЧ-РОК. Эти изменения приводили и к нарушению кооперации абсолютного числа ТЧ-РОК и ТР-РОК при снижении содержания IgM, Е и титра С₃-комплемента по сравнению с группой сравнения. Подобное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов может служить свидетельством повышения активности компенсаторных процессов, протекающих в иммунной системе ликвидаторов. В то же время такой важный показатель, как функциональная активность Т-лимфоцитов, которую оценивали по индексу миграции в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), восстанавливалась не полностью. Аномальные формы азурофильных и специфических гранул нейтрофилов, которые, как считается, являются одним из надежных диагностических критериев радиационного воздействия на организм человека, определялись в крови женщин-ликвидаторов (табл. 5).

 

Таблица 5. Количество и функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови женщин-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС через 8—9 лет после работ в «зоне отчуждения»

Показатели	Группы обследованных
	Контроль	Ликвидаторы
Лейкоциты, ×109/л	6,43±0,28	6,24±0,30
Нейтрофилы, ×109/л	3,58±0,09	2,5±0,06*
Фагоцитоз нейтрофилов с дрожжами, ×109	4,92±0,05	1,70±0,5*
Содержание катионных белков, усл. ед.	1,55±0,02	1,53±0,01
Количество нейтрофилов с аномальными гранулами, %	—	5,96±1,31*
Среднее число аномальных гранул в нейтрофиле	—	1,34±0,19*

* — р < 0,001 по сравнению с контролем.

 

Наряду с уменьшением концентрации С₃-ком- племента отмечали снижение фагоцитарной способности нейтрофилов. Уровень ЦИК в сыворотке крови и количество катионных белков в нейтрофилах периферической крови соответствовало среднестатистической норме. Однако при определении показателей лизосомально-катионного теста во влагалищных мазках у женщин с нормоценозом или переходным типом микробиоценоза влагалища отмечалось увеличение среднего цитохимического коэффициента до 1,82±0,07 у. е. по сравнению с контролем (1,63±0,1 у. е., р > 0,05). В целом общее состояние системы иммунитета в группе женщин-ликвидаторов в отдаленном послеаварийном периоде можно квалифицировать как субкомпенсированное.

Повышение уровня радиационно-специфических аберраций хромосом на фоне нарушения функциональной активности иммунной системы послужило основанием для отнесения данной категории обследованных в группу повышенного риска и проведения им терапии биологическими стимуляторами. Применение адаптогенов в комплексе с симптоматическими средствами позволяло нормализовать нарушенные показатели иммунной системы в 85 % случаев. При этом наибольший эффект от их действия отмечали в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов и РТМЛ. Менее отчетливая реакция имела место со стороны В-звена иммунитета, вероятно, вследствие его большей сохранности по сравнению с Т-системой. Статистически значимых реакций системы неспецифической защиты на иммунокоррекцию не выявлено. Вместе с тем после лечения отмечалось существенное улучшение общего состояния и самочувствия пациенток, улучшение аппетита и снижение степени тяжести проявлений климактерического синдрома.

При анализе иммунограмм жительниц РЗТ установлено, что среди общего числа обследованных, количество женщин, имеющих выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов (ниже 50 %), составляло 27,2 %; процент женщин, имеющих низкие значения содержания ТР-РОК (ниже 20 %), был равен 15-20 %; повышенное содержание ТЧ-РОК (более 20 %) наблюдалось у 85 % обследованных. У 36 % жительниц содержание В-лимфоцитов было значительно выше средних значений (более 40 %). При этом у обследованного контингента, страдающего дисбиозом влагалища и дисбиозами кишечника, выявлены выраженные нарушения в состоянии иммунной системы — снижение численности Т-клеток и ТР- РОК и повышение численности незрелых форм Т-лимфоцитов. При анализе частоты встречаемости лиц со сниженным содержанием отдельных субпопуляций в крови среди жительниц г. Новозыбкова в сравнении с контрольной группой выявлено, что практически половина жительниц РЗТ имеет низкую численность Т-клеток (51 %). Среди жительниц экологически чистых районов Московский обл. доля таких женщин равна 29 %. Особенно был увеличен процент жительниц со сниженной численностью ТР-РОК и, как следствие, сниженным соотношением ТР-РОК/ТЧ-РОК.

Все обследованные получили курс лечения сухим препаратом бифидумбактерин по традиционной схеме. После проведенного лечения в целом в группе наблюдалась тенденция к улучшению клинического состояния у 84 % обследованных и некоторые положительные тенденции в состоянии иммунной системы — увеличение численности Т-клеток, зрелых Т-клеток, ТР-РОК, нормализации величины соотношения ТР-РОК/ ТЧ-РОК. Также было исследовано иммуномодулирующее действие препарата ацилакт при лечении жительниц РЗТ с сочетанием дисбиоза кишечника и БВ. После курса лечения в состоянии микрофлоры кишечника произошли значительные изменения: положительную динамику имели 72 % всех пациентов с дисбиозом кишечника, пролеченных ацилактом. Оказалось, что ацилакт значимо не влиял на показатели иммунной системы, если до лечения численность субпопуляций лимфоцитов находилась в пределах нормы. И напротив, его стимулирующее действие было четко выражено, если до лечения иммунная система обследуемых женщин была угнетена.

Результаты эффективности двухэтапного метода лечения БВ с применением эубиотиков у женшин-ликвидаторов показали, что среди использованных препаратов наиболее эффективным оказался ацилакт (табл. 6).

 

Таблица 6. Результаты эффективности лечения эубиотиками БВ у женшин-ликвидаторов

Препарат	Число наблюдений	Выздоровление		Рецидив
		абс.	М %±m %	абс.	М %±m %
Лактобактерии	40	38	95,0±3,4	2	5,0±3,4
Ацилакт	15	15	100	0	0
Бифидумбактерин	17	16	94,1±5,7	2	11,7±7,8
Бифидин	10	9	90,0±9,5	1	10,0±9,5
Всего	82	79	96,3±2,1	5	6,1±2,6

 

В этой группе больных не отмечено ни одного случая рецидива заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения. После терапии лактобактерином рецидив БВ возник у 4,9 % пациенток; у 8,6 % лечившихся бифидумбактерином и 5,0 %, применявших бифидин. Двухэтапный метод лечения БВ является более предпочтительным у лиц, подвергавшихся влиянию комплекса факторов аварии на ЧАЭС из-за меньшей вероятности развития реинфицирования и осложнений, а также при лечении беременных женщин и в периоде лактации. При изучении иммуногематологических показателей у женщин 4-й группы обнаружены значимые нарушения в виде лейкопении (5,5±0,6×10⁹/л), гранулоцитопении (8,1±0,7 в 20 п/зр), нейтропении (3,05±0,5 × 10⁹/л). Полученные данные позволяют заключить, что длительное сочетанное действие подпороговых концентраций ксенобиотиков с различными механизмами токсичности (ведущим из которых выступал акрилонитрил, обладающий выраженной иммунотоксичностью) способно вызвать угнетение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.

 

Рис. 5. Схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся под влиянием эколого-профессиональных факторов

Принципы каскада: Rn=(Dn), где DI, D2, D3...D7 — экспозиционная, поглощенная и эффективная доза воздействия факторов соответственно, причем D1 > D2 > D3 >... > D7; R1... R6 — риск воздействия фактора или развития повреждающих эффектов, причем Rl > R2 > R3 >... > R6

 

Курсовое применение адаптогенов способствовало не только улучшению субъективного состояния и клинических показателей у обследованных 4-й группы, но и вызывало стимуляцию защитных сил организма за счет активации системы неспецифической резистентности. На фоне приема препаратов в нейтрофилах обследуемых женщин увеличивалось содержание катионных белков, нормализовались показатели базального варианта НСТ-теста, а уровень активности кис- лородзависимых систем фагоцитов после стимуляции зимозаном (НСТ-стимулированный) достоверно повышался (табл. 7).

 

Таблица 7.Влияние адаптогенов на содержание катионных белков и динамику показателя фагоцитарного резерва нейтрофилов у женщин 4-й группы

Показатель	Цехи	Группы наблюдения
		Плацебо (n=37)	Элеутерококк (n=25)	Амитетравит (n=18)
Катионные белки, усл. ед.	Вязальные	1,22±0,03	1,41±0,03**	1,57±0,02**
	Отделочный	1,36±0,01	1,48±0,03*	1,63±0,02**
НСТ-базальный, %	Вязальные	18,5±1,75	13,5±1,55	11,21±1,76*
	Отделочный	13,4±2,53	13,22±2,25	11,68±1,06
НСТ-стимулированный, %	Вязальные	39,7±2,75	54,7±2,45*	58,26±2,36**
	Отделочный	43,6±1,86	49,15±1,63	57,24±2,13**

* — р < 0,01 относительно группы «плацебо»; ** — р < 0,001 относительно группы «плацебо».

 

На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования различных профильных групп женщин эколого-профессионального риска разработана структурная схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся при воздействии эколого-профессиональных факторов (рис. 5). Схема включает три каскада. Первый — стержневой каскад повреждения, отражающий пространственно-временную последовательность вредоносных проявлений и включающий следующие звенья рассматриваемых явлений: фактор (или факторы), острые медико-психобиологические нарушения, отдаленные последствия в состоянии репродуктивного здоровья, нарушения профессионального здоровья, сокращение долголетия, генетические последствия у женщин и их потомства. Второй — каскад априорных мер, минимизирующих риск нарушений репродуктивного здоровья, включающий медицинский и профессиональный отбор, прогнозирование устойчивости женского организма, донозологическую диагностику, диспансерное динамическое наблюдение, врачебно-трудовую и военно-врачебную экспертизу. Третий — каскад профилактики развивающихся нарушений, отражающий многоуровневую систему медико-биологических и психофизиологических «препятствий» действию каскада повреждения и включает нормирование факторов, эргономику рабочих мест, средства индивидуальной и коллективной защиты, развитие профессионально важных психофизиологических качеств, методы повышения устойчивости к действию факторов, а также фармакологическую коррекцию, восстановление и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин.

Об авторах

Виталий Федорович Беженарь

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

доктор медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Кира Федорович Евгений

Военно-медицинская академия

Email: info@eco-vector.com

доктор медицинских наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Владимирович Цвелев

Военно-медицинская академия

Email: info@eco-vector.com

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, начальник кафедры акушерства и гинекологии, заслуженной врач РФ

Россия, Санкт-Петербург

А. Е. Антушевич

Всероссийский Центр экологической и радиационной медицины (ВЦЭРМ) МЧС РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

А. М. Никифоров

Всероссийский Центр экологической и радиационной медицины (ВЦЭРМ) МЧС РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы