The analysis of complex influence of the adverse ecological/ professional factors on reproduction health of the women

Full Text

Актуальность проблемы

Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX — XXI веков, большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой смертностью. В связи со сложившейся обстановкой правительством России выдвинута концепция — «здоровье народа — важнейший фактор национальной безопасности» [Шевченко Ю. Л., 2000]. Уровень реализации биологического потенциала нации отражает состояние репродуктивного здоровья женщин, которое является «зеркалом» происходящих в обществе демографических процессов [Федорова М. В. и соавт., 1997; Айламазян Э. К. и Беляева Т. В., 2000; Артамонова В. Г. и соавт.,2001; Кулаков В. И. и соавт., 1998, 2001; Сокур Т.Н., 2001 ].

Одной из важнейших и далеко не решенных проблем медицинской науки и практики является комплексная оценка влияния факторов промышленного производства и различных экстремальных ситуаций на состояние здоровья профессионалов, а также лиц, привлекаемых для ликвидации последствий аварий и катастроф. Антропогенное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и изменившиеся социально-экономические условия жизни сегодня привели к значительному ухудшению состояния здоровья населения России, снижению рождаемости и продолжительности жизни. Существенный вклад в эту ситуацию вносит изменившаяся экологическая и радиационная обстановка в ряде регионов страны в результате последствий испытания химического и ядерного оружия, а также крупномасштабных радиационных катастроф. Поэтому справедливо, что вопросы охраны здоровья населения, в особенности здоровья матери и ребенка, а также вопросы экологического оздоровления территорий России являются сейчас одними из приоритетных при создании государственных социальных программ.

17 лет назад произошла крупнейшая в истории человечества радиационная авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), которая имеет беспрецедентное значение в связи с масштабностью и территориальной распространенностью радионуклидного загрязнения, сопряженных с нею жертв и заболеваний [Возняк В. Я. и соавт., 1989; Шишмарев Ю. Н. и соавт., 1992; Легеза В. И. и соавт., 200; Никифоров А. М., 1994, 2001]. Чернобыльская авария, наиболее серьезная в истории атомной промышленности, стоила жизни и нанесла ущерб здоровью работников атомной электростанции, а также повлекла за собой потенциальную угрозу здоровью многих других людей — участников восстановительных работ после аварии и населения, проживающего в районах, загрязненных радионуклидами [Кутергина Э. Г. и соавт., 2001]. Несмотря на довольно большую изученность вопросов биологического действия ионизирующих излучений многие исследования справедливо указывают на недостаточность и противоречивость материалов по оценке истинных масштабов медицинских последствий радиационных аварий и катастроф [Краснопольский В. И. и соавт., 1991; Муратова Р. М. и Жиленко М. И., 1992; Булдаков Л. А. и соавт., 1994; Рудой И. С., 2002]. С момента аварии на ЧАЭС изучению состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) посвящены работы, касающиеся в основном мужчин. К сожалению, когорта женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС не нашла должного охвата в исследованиях по изучению последствий этой аварии. В публикациях, посвященных изучению состояния здоровья женщин-ЛПА, недостаточно нашли отражение вопросы комбинированного воздействия на женский организм ионизирующих излучений в малых дозах и неблагоприятных факторов нерадиационной природы [Цвелев Ю. В. и соавт., 1993; Alexanin S. S. et al., 1994].

Не менее важной проблемой является изучение воздействия современных неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье женщин [Сивочалова О. В. и соавт., 2000; Гайнуллина М. К., 2000; Артамонова В. Г. и соавт., 2001]. Важно отметить, что в настоящее время практически нет сведений о категории жительниц радиоактивно-загрязненных территорий (РЗТ), подвергавшихся влиянию сочетания неблагоприятных профессиональных и аварийных факторов. Недостаточно отражены вопросы изучения комбинации факторов аварийной ситуации и влияния хронического воздействия токсикантов химического производства на соматическую и гинекологическую заболеваемость, специфические функции женщин.

Таким образом, перечисленные факты послужили основанием выбора данного направления исследования. В то же время, учитывая многогранность различных областей экологии, для детального анализа влияния экологических процессов на репродуктивное здоровье женщин были выбраны два основных неблагоприятных фактора — радиационный и химический.

Цель исследования

Изучение механизмов возникновения, клинических проявлений и динамики нарушений репродуктивного здоровья женщин при комплексном воздействии неблагоприятных эколого-профессиональных факторов (радиационной аварии, токсического химического производства) и обоснование основных направлений по их диагностике, лечению и профилактике.

Материал и методы исследования

Предметом исследования явились клинические, медико-гигиенические и демографические проблемы нарушений репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска. В соответствии с целью исследования в период с 1996 по 2001 год проведен анализ 102 328 первичных документов, отражающих состояние репродуктивного и соматического здоровья когорт обследованных, также проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 3339 человек, в том числе 3214 женщин в возрасте от 19 до 73 лет. Когорта обследуемых была распределена по профильным группам, которые представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение обследованных женщин по профильным группам

Профильные группы	Обследованный контингент	Анализ мед. документации / клинико-лабораторное обследование	Территория проживания обследованных	Годы обследования
1-я «А»	Женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС	332/200	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993-2000
1-я «Б»	Военнослужащие-женщины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС	77/77	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993
1-я «В»	Мужчины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС	96510/75	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993-2000
1-я «Г»	Военнослужащие-мужчины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС	50/50	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1993
2-я	Эвакуированные из РЗТ (2-я группа)	440/242	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1994-1999
3-я	Жительницы РЗТ	1561/1561	г. Хойники3 Гомельской обл.	1991-1992
		271/71	г. Новозыбков4 Брянской обл.	1991-1993
		62/62	Карачаевский р-н1 Брянской обл.	1991-1993
		111/111	г. Клинцы3 Брянской обл.	1991-1993
4-я	Работницы ПО «Искусственный мех»	1767/354	г. Жлобин1 Гомельской обл.	1985-1986 1991-1993
1-я «К»	Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста	113/113	С.-Петербург, Ленинградская обл.,	1994-2000
		70/70	г. Волоколамск Московской обл.
2-я «К»	Здоровые женщины в постменопаузе	22/22	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1994-1995
3-я «К»	Женщины, члены семей военнослужащих	-/331	С.-Петербург, Ленинградская обл.	1994-2000
4-я «К»	Работницы швейной фабрики «Коминтерн»	942/-	г. Жлобин2 Гомельской обл.	1985-1986 1991-1993
Всего:		102328/33395

1— уровень радиационного загрязнения территории по ¹³⁷Cs — до 5 Ки/км²; 2 — 5-7 Ки/км²; 3 — 5-15 Ки/км²; 4 — 15-40 Ки/км²; 5 — в том числе 3214 женщин.

 

Проводимое обследование было условно разделено на два этапа — клинический и лабораторный. Клинический этап включал общегинекологическое и специальное обследование, проводимое во время амбулаторного консультирования женщин. В комплексное обследование пациенток были включены терапевт, эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, окулист, психиатр. На втором этапе проводились специальные исследования, которые включали:

• общие анализы крови, мочи по общепринятым методикам; биохимические исследования крови на анализаторах «Spectrum-2»; определение в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютенизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола (Е₂), прогестерона, 17- гидроксипрогестерона, тестостерона, андростендиола, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т₃), тироксина (Т₄), радиоиммунологическими и иммуноферментными методами; оценку состояния иммунной системы;
• микробиологические исследования выполнены в соответствии с методическими рекомендациями М3 РФ «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологического исследования при возникновении гнойно-септических инфекций» (СПб., 1985) и руководства «Методы микробиологического анализа неспорообразующих анаэробных бактерий» (Москва, 1986);
• личностные особенности психического состояния обследованных изучались по стандартизированной методике исследования личности (СМИЛ) [Мельников В. М., Ямпольский Л. Т., 1985];
• демографические исследования заболеваемости выполнены в Северо-Западном отделении Российского Государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) ВЦЭРМ; для математико-статистического анализа использовали пакеты прикладных программ «Statgrafics», «Microsoft Excel 97». Работа выполнена на ПЭВМ IBM PC/AT

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении гинекологической заболеваемости женщин-ликвидаторов установлено, что ее показатели превышали значения в контрольной группе в 1991 г. в 2,63 раза, в 1992 г. в 13,7 раза, в 1993 г. в 9,9 раза. В 1994 г. показатели заболеваемости по данным РГМДР превышали контроль в 27,9 раза, а при обследовании в условиях клиник акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии (ВМедА) — в 76,9 раза, то есть квалифицированное обследование женщин-ликвидаторов в условиях специализированного стационара позволило повысить качество диагностики гинекологической патологии в 2,75 раза (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика гинекологической заболеваемости женщин, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической заболеваемости

 

В структуре гинекологической заболеваемости ликвидаторов прослеживается тенденция к преобладанию гиперпластических процессов в органах-мишенях половой сферы. Так, миома матки составила 432,4 ‰ воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков — 378,3‰ %о пролапс гениталий — 243,2 ‰ фиброаденоматоз молочных желез (ФАМЖ) и заболевания шейки матки — по 216,2 ‰ доброкачественные новообразования яичников — 135,1‰. Следовательно, заболевания половых органов занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женщин-ликвидаторов. Их рост происходит прежде всего за счет увеличения частоты гиперпластических процессов органов-мишеней — доброкачественных новообразований матки и яичников, заболеваний шейки матки, фиброаденоматоза молочных желез, а также воспалительных заболеваний гениталий.

Корреляционный анализ заболеваемости по классу Cl1 в различных возрастных группах ликвидаторов свидетельствует, что наиболее значимые и единственно достоверные изменения уровня заболеваний мочеполовой системы отмечены в старшей возрастной группе женщин — «60-75 лет» (R=0,69, р < 0,05). В прочих возрастных группах корреляция уровня заболеваемости по классу Cl 1 (‰‰ с динамикой послеаварийного периода была слабой и недостоверной. Сравнительный анализ корреляции прироста заболеваемости в различных возрастных группах выявил достоверную среднюю корреляцию между группами «20-29 лет» и «30-39 лет» (r=0,54, р < 0,05).

Важно отметить, что под влиянием комплексного воздействия факторов радиационной аварии у женщин-ликвидаторов также наблюдали изменения во всех сферах нервно-психической деятельности и вегето-сосудистые нарушения (табл. 2), которые свидетельствуют о неблагоприятном воздействии психогенного компонента комплекса факторов радиационной аварии на нервно-психическое здоровье женщин, являющегося неотъемлемой частью репродуктивного здоровья. При этом степень изменений нервно-психического здоровья более выражена у женщин по сравнению с ликвидаторами мужчинами, а среди отдаленных психологических последствий влияния комплекса аварийных факторов чаще встречается астеническая симптоматика (95,5 %), мнестические нарушения (86,7 %) и невротические изменения (76,7 %).

 

Таблица 2. Изменения нервно-психического здоровья у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (усредненный %)

Характер изменений	Мужчины (n=75)	Женщины (n=77)
Невротические изменения	45,1	76,7*
Аффективные изменения	45,3	80,6*
Астенические изменения	62,4	95,5*
Поведенческие нарушения	42,6	44,4
Изменения внимания	42,8	66,7
Вегето-сосудистые дисфункции	22,2	60,0*
Изменения со стороны трудовойдеятельности	32,0	57,8
Повышение речевой активности	52,0	60,0
Неполная оценка ситуации	28,0	33,3
Мнестические нарушения	59,3	86,7*

* — р < 0,05.

 

Данные, полученные при логарифмическом прогнозировании заболеваний органов мочеполовой системы (класс Cl 1) у военнослужащих-женщин, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС, свидетельствуют о тенденции к росту числа заболеваний мочеполовой системы до 2002 года. При этом корреляция класса СП с динамикой лет послеаварийного периода достоверно свидетельствует о росте указанных болезней (r=0,75, р < 0,05) и тесной взаимосвязи с уровнем общей заболеваемости (r=0,89, р < 0,05). Важно отметить, что среди ликвидаторов-военнослужащих из числа личного состава медицинской службы выявлены достоверно более высокие уровни общей заболеваемости при обследовании в 1989 и 1997 гг. — 67,6 % и 89,3 % соответственно (р < 0,01).

Полученные в ходе психологического обследования данные свидетельствуют о значимом отличии числа военнослужащих, имеющих отклонения по основным шкалам СМИЛ в группе ликвидаторов относительно контроля как среди мужчин, так и среди женщин. При этом если среди ликвидаторов (лица гражданского персонала) была выявлена тенденция к более выраженным изменениям со стороны нервно-психического здоровья у женщин, то при комбинации факторов военного труда и факторов радиационной катастрофы у военнослужащих отмечена четкая направленность большей выраженности изменений в психическом состоянии мужчин. Важно отметить, что среди военнослужащих-ликвидаторов 33 % мужчин и 22 % женщин свойственна склонность к депрессии и поведенческому пессимизму (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнительный анализ результатов психологического обследования военнослужащих-ликвидаторов с помощью методики отклонения психического состояния (СМИЛ)

Исследуемый показатель		Количество лиц, имеющих отклонения от нормальных значений (более 70 Т-баллов), %
		Основная группа		Контроль
		Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
I	шкала (ипохондрия)	34,0±4,4	22,0±6,0	4,8±1,93	7,5±3,6
II	шкала (депрессия)	33,0±4,3	22,0±4,9	23,6±3,8	9,4±4,05
III	шкала (истерия)	8,0±2,5	4,0±2,8	0,65±0,632	0
IV	шкала (психопатия)	22,0±3,8	15,0±5,0	3,9±1,73	5,66±3,174
V	шкала (мужественность, женственность)	11,0±2,9	8,0±4,0	0	3,77±2,6
VI	шкала (паранояльность)	13,0±3,1	13,0±4,9	0,78±0,782	1,88±1,864
VII	шкала (психастения)	27,4±4,0	5,8±2,06	5,83±2,03	3,8±2,6
VIII	(шизоидность)	24,0±4,0	17,5±5,4	11,8±2,81	13,2±4,6
IX	(гипомания)	30,0±4,2	13,0±6,04	3,9±1,723	3,7±2,64
X	(социальная интроверсия)	9,0±2,6	4,0±2,8	2,4±1,73	0

1 — р < 0,05 относительно контроля; 2 — р <0,01 относительно контроля;

3 — р < 0,001 относительно контроля; 4 — р < 0,05 у женщин, относительно мужчин;

5 — р < 0,01 у женщин, относительно мужчин; 6 — р < 0,001 у женщин, относительно мужчин.

 

Среди эвакуированных женщин (2-я группа) наблюдалось снижение гинекологической заболеваемости в период с 1991 по 1994 гг. В 1991 г. гинекологическая заболеваемость женщин 2-й группы превышала аналогичную у ликвидаторов в раза, в 1992 г. наоборот была ниже в 2,5 раза, в 1993 г. ниже в 1,9 раза и в 1994 г. — ниже в 8,8 раз (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика гинекологической заболеваемости женщин 1-й «А» и 2-й групп обследования. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической заболеваемости

 

В структуре гинекологической заболеваемости эвакуированных в динамике наблюдения преобладали заболевания шейки матки (32,2 ‰‰), воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков (16,1 ‰‰),ФАМЖ(16,1 ‰‰).

В то же время в структуре выявленной гинекологической патологии у жительниц РЗТ (3-я группа) преобладали заболевания шейки матки (153,0 ‰‰) и хронические неспецифические воспалительные заболевания внутренних гениталий (128,7 ‰‰). При этом среди осложнений беременности в группе жительниц из загрязненных районов Брянской области ведущими являлись поздние гестозы (24 %), самопроизвольные выкидыши (16 %), угроза прерывания беременности в I триместре (33,1 %) и во II-III триместрах (23,9 %), превышающие показатели контрольной группы в 2 и 3 раза. Высокая частота выкидышей и угрозы прерывания беременности могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями и дисбиотическими состояниями беременных женщин, проживающих на РЗТ.

При выяснении степени влияния условий труда на заболеваемость с временной утратой трудоспособности у работниц обследованного химического предприятия установлено, что средний показатель временной нетрудоспособности в связи с заболеваемостью по всем исследуемым группам за период обследования составил 83,2±2,5 случая и 665,8±29,0 дней на 100 работающих. При этом в структуре трудопотерь заболеваниям мочеполовой системы принадлежит незначительная доля — 5,0 %. В то же время выявлена достоверная зависимость частоты осложнений беременности и родов у женщин от стажа их работы на химическом производстве (r=0,8, р < 0,05).

Анализ показателей репродуктивного здоровья работниц химического производства свидетельствует о тенденции к учащению у них осложнений в течение беременности по сравнению с группой контроля. Так, обращает внимание преобладание ранних гестозов (18,5 %), анемии беременных (6,6 %), преждевременных родов (6,5 %), преждевременного излития околоплодных вод (10,2 %), частоты выполнения оперативных пособий в родах (21,7 %). Указанные показатели свидетельствуют о неблагоприятном влиянии производственно-профессиональных факторов химической промышленности на репродуктивное здоровье работниц, а количественно определяемые параметры репродуктивной системы женщин-профессионалов могут служить оценочными критериями гигиенического неблагополучия предприятия.

Обращает на себя внимание, что в послеаварийном периоде, т. е. в условиях влияния комбинации неблагоприятных факторов (комплекс факторов радиационной катастрофы в сочетании с химическими промышленными ксенобиотиками) у женщин 4-й группы достоверно возросла частота случаев ранних (23,3 %) и поздних гестозов (34,9 %), невынашивания беременности (16,1 %), несвоевременного излитая околоплодных вод (27,8 %), кесарева сечения (35,3 %) и осложненных родов (91,7 %) (р < 0,05). В то время как в контрольной группе (влияние факторов проживания на РЗТ) достоверно возросла частота только поздних гестозов (24,2 %), преждевременного излития околоплодных вод (24,3 %), кесерева сечения (18,4 %) и осложненных родов (86,8 %).

Гинекологическая заболеваемость женщин 4-й группы по данным углубленных осмотров за 3 года отдаленного послеаварийного периода составила в среднем 92,7 % в основных группах и 84,4 % в контроле. Высокий уровень гинекологической заболеваемости обусловлен влиянием комбинации факторов: комплекс факторов радиационной аварии (социальное напряжение в обществе и психологический стресс по причине отсутствия достоверной научной информации о влиянии на здоровье факта проживания на РЗТ, изменившийся рацион питания и уклад жизни, возможность инкорпорации радионуклидов с пищей и воздействие внешнего облучения в малых дозах и интенсивностях), неблагоприятные профессионально-производственные условия труда, но также отчасти связан с лучшей выявляемостью по сравнению с профилактическими осмотрами, проводимыми в доаварийный период. Среди женщин контрольной группы, которые условно подвергались в основном воздействию комплекса факторов радиационной аварии практически здоровыми оказались 15,6 %, у 76 женщин (84,4 %) обнаружено 254 гинекологических заболевания, т. е. на каждую пациентку приходилось по несколько нозологических форм.

В структуре гинекологической заболеваемости женщин 4-й группы первое место занимали воспалительные заболевания женских половых органов — 75,6±5,3 % (в контроле 55,4±7,2 %, р < 0,05); далее следовали нарушения менструального цикла — 26,6±3,8 % (в контроле 17,2±6,4 %, р > 0,05); фоновые, предопухолевые заболевания и рак шейки матки занимали в различные годы второе—третье ранговое место, в среднем — 29,0±4,1 % (в контроле 19,9±3,5 %, р > 0,05).

 

Рис. 3. Характер изменений менструального цикла у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста

 

Таким образом, воздействие комплекса факторов радиационной аварии — изолированно или в сочетании с влиянием промышленных ксенобиотиков — привело к достоверному росту гинекологической заболеваемости у женщин обследованных групп. При этом в значительном числе случаев отмечали нарушения специфических функций женского организма у обследованных. Установлено, что через 8-9 лет после аварии у женщин-ликвидаторов частота нарушений менструального цикла возросла в 4,3 раза (рис. 3), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 7 раз (до 22,6 %), метрорагий в 6 раз (до 19,3 %), менорагий в 4 раза (до 12,9 %), менометрорагий в 4,3 раза (до 41,9 %), полименореи в 4 раза (до 12,9 %), гиперменструальный синдром в первые 9 лет после выполнения работ по ЛПА развился у 83,9 % женщин (рис. 4).

 

Рис. 4. Формы нарушений менструальной функции у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста

 

Жалобы на нарушения менструального цикла у ликвидаторов носили отсроченный характер и возникали в среднем через 5,25±1,1 года после выполнения работ в 30-км зоне. При этом физиологическая аменорея (менопауза) наступила у 38,7 % ликвидаторов. Вместе с тем при сохраненном цикле у 32,2 % пациенток наблюдался болевой синдром: у 19,3 % по типу синдрома предменструального напряжения, 9,7 % — альгоменореи, 3,2 % — овуляторного синдрома.

При клиническом наблюдении за ликвидаторами в динамике послеаварийного периода в 1999—2000 гг, т. е. через 13— 14 лет после аварии было выявлено, что по сравнению 1994-1995 гг. (8—9 лет после аварии), частота нарушений менструального цикла у ликвидаторов снизилась с 37,7 % до 20,4 % (р > 0,05), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 3,1 раза (до 6,1 %), альгодисменореи в 2,8 раза (до 10,2 %), метрорагий и менорагий в 2,0 раза (до 20,4 %), полименореи в 9,1 раз (до 2,1 %). Эта особенность связана, с уменьшением числа женщин-ликвидаторов с сохраненной менструальной функцией (рис. 4). При контрольном обследовании через 13-14 лет после выполнения работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 71,4 % обследованных женщин находились в пери- и постменопаузе. Менопауза у них наступила через 7,61±1,3 года после возвращения из 30-км зоны. Средний возраст вступления в менопаузу у этих женщин составил 45,3±1,4 лет.

Следовательно, среди вариантов нарушений менструального цикла у ликвидаторов преобладал гиперменструальный синдром, свидетельствующий об относительной или абсолютной гиперэстрогении. В то же время через 13-14 лет после аварии наметилась тенденция к уменьшению числа женщин с гиперменструальным и болевым синдромом, что связано со снижением числа ликвидаторов репродуктивного возраста и достоверным ростом количества женщин, вступивших в менопаузу.

Формирование относительной гиперэстрогении у обследуемых через 8—9 лет после воздействия КФА подтверждалось результатами гормонального тестирования, при котором также было обнаружено, что у 10,5 % женщин отмечался вторичный характер поражения репродуктивной системы — тиреоидного и у 10,5 % надпочечникового генеза. Кроме того, выявленное у 31,5 % ликвидаторов повышенное содержание пролактина сыворотки крови при сохранении нормального базального уровня секреции ЛГ и ФСГ может свидетельствовать о формировании гиперпролактинемической недостаточности яичников центрального (гипоталамического) генеза.

При проведении гормонального скрининга жительниц 2-й зоны радиационного загрязнения обнаружено, что среди женщин 3-й группы выявлены такие патологические состояния, как гиперпролактинемия (14,4 %), гипотиреоз (9,6 %), гиперкортизолемия (6,7 %), гиперинсулинемия (7,7 %). Общее количество лиц с эндокринопатиями составило 38,4 % (табл. 4). Роль этих эндокринных состояний в генезе большинства классов гинекологических заболеваний, которые были выявлены при клиническом обследовании, позволяет во многом объяснить столь высокую гинекологическую заболеваемость на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате Чернобыльской катастрофы.

 

Таблица 4. Уровень Т3, Т4, ТТГ, пролактина у жительниц РЗТ с выявленным гипотиреозом, нормо- и гиперпролактинемией (X±mχ)

Гормоны, ед. измерения	Группы (п, число обследованных)
	Гипотиреоз(10)	Нормопро-лактинемия (89)	Гиперпролактинемия (15)
			пограничная (7)	явная (8)
Т3, нмоль/л	1,30±0,14	1,46±0,04	1,46±0,04	1,38±0,09
Т4, нмоль/л	81,38±0,09	96,94±2,27	91,70±7,90	82,30±6,90
ТТГ, МЕ/л	4,88±0,82	1,40±0,14	1,13±0,10	2,55±1,40
Пролактин, мкг/л	6,93±0,80	7,28±0,31	17,40±0,70	22,80±1,30

 

Анализируя особенности эндокринной системы ликвидаторов, вступивших в менопаузу после аварии, следует выделить следующие особенности. Во-первых, в подгруппе женщин, вступивших в менопаузу через 8—9 лет после аварии, обращает на себя внимание более раннее начало менопаузы — 46, 1±0,94 лет. В то же время в подгруппе ликвидаторов более молодого возраста, вступивших в менопаузу через 13—14 лет после аварии, менопауза наступила в 45,3±1,4 лет. Во-вторых, у 75 % обследованных 1-й «А» группы вступивших в перименопаузальный период, отмечали развитие климактерического синдрома (КС). При этом нейровегетативные нарушения выявлены у 88,8 % женщин, причем число «приливов» жара не превышало 10 в сутки, что соответствует легкой форме КС. Обменно-эндокринные нарушения выявлены у 22,2 % пациенток; психоэмоциональные нарушения у 100 % женщин.

Изучение особенностей микробиоценоза влагалища у женщин 1-й «А» и 3-й обследованных групп показало, что из 82 ликвидаторов с жалобами на обильные выделения из влагалища диагноз бактериального вагиноза (БВ) был установлен у 77 (93,9 %). При этом 31,7 % женщин констатировали появление симптомов заболевания на фоне или вскоре после интенсивной антибиотикотерапии, у 14,7 % пациенток обильные выделения появились во время беременности, у 7,3 % — после родов, у 6,1 % — после аборта. Воспалительные заболевания придатков матки, как причина непрекращающихся белей, отмечены в 28,0 % наблюдениях, неспецифический вагинит (НВ) — в4,9%. В 2,4 % случаев заболевание развилось на фоне гормональной терапии, в 1,2 % — после операций на яичниках и/или матке, в 4,9 % — в перименопаузе. Особо необходимо отметить, что у 58,5 % больных был диагностирован дисбактериоз кишечника.

По результатам микробиологического обследования жительниц РЗТ (3-я профильная группа) были разработаны критерии оценки микробиоценоза здоровых беременных женщин, проживающих в условиях хронического воздействия малых доз радиации. На основании этих критериев группа обследованных беременных по степени выраженности дисбиоза влагалища распределилась в следующей последовательности: нормоценоз — 49,4 %, дисбиоз — 50,6 %, при этом дисбиоз 1-й ст. — 16,5 %, 2-й ст. — 23,5 %, 3-й ст. — 10,6 %. В то же время результаты по определению микробиоценоза содержимого толстой кишки, полученные от тех же беременных женщин, показали большую частоту отклонений от нормального биоценоза по сравнению с микробиоценозом влагалища, хотя эти отклонения носили нерезко выраженный характер. Так, нормальный биоценоз был обнаружен у 31,8% беременных, а у 68,2 % диагностирован дисбактериоз различной степени тяжести.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что воздействие комплекса факторов аварии на ЧАЭС сопряжено с повышенной частотой нарушений в микроэкологии женских половых путей. При этом полученные данные требуют относить беременных, проживающих в районах с уровнем радиационного загрязнения более 15 Ku/км², в группу риска развития внутриутробной инфекции и послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

В процессе клинико-иммунологического обследования также было установлено, что в отдаленный послеаварийный период (8—10 лет) у женщин-ликвидаторов не обнаружены значимые изменения в гемограммах. В то же время определенные нарушения иммунного статуса сохранялись у обследованного контингента и через 8—9 лет после воздействия комплекса факторов радиационной аварии. Так, в периферической крови женщин 1-й <А» группы отмечалось увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов с преобладанием в ТР-РОК и снижением числа ТЧ-РОК. Эти изменения приводили и к нарушению кооперации абсолютного числа ТЧ-РОК и ТР-РОК при снижении содержания IgM, Е и титра С₃-комплемента по сравнению с группой сравнения. Подобное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов может служить свидетельством повышения активности компенсаторных процессов, протекающих в иммунной системе ликвидаторов. В то же время такой важный показатель, как функциональная активность Т-лимфоцитов, которую оценивали по индексу миграции в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), восстанавливалась не полностью. Аномальные формы азурофильных и специфических гранул нейтрофилов, которые, как считается, являются одним из надежных диагностических критериев радиационного воздействия на организм человека, определялись в крови женщин-ликвидаторов (табл. 5).

 

Таблица 5. Количество и функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови женщин-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС через 8—9 лет после работ в «зоне отчуждения»

Показатели	Группы обследованных
	Контроль	Ликвидаторы
Лейкоциты, ×109/л	6,43±0,28	6,24±0,30
Нейтрофилы, ×109/л	3,58±0,09	2,5±0,06*
Фагоцитоз нейтрофилов с дрожжами, ×109	4,92±0,05	1,70±0,5*
Содержание катионных белков, усл. ед.	1,55±0,02	1,53±0,01
Количество нейтрофилов с аномальными гранулами, %	—	5,96±1,31*
Среднее число аномальных гранул в нейтрофиле	—	1,34±0,19*

* — р < 0,001 по сравнению с контролем.

 

Наряду с уменьшением концентрации С₃-ком- племента отмечали снижение фагоцитарной способности нейтрофилов. Уровень ЦИК в сыворотке крови и количество катионных белков в нейтрофилах периферической крови соответствовало среднестатистической норме. Однако при определении показателей лизосомально-катионного теста во влагалищных мазках у женщин с нормоценозом или переходным типом микробиоценоза влагалища отмечалось увеличение среднего цитохимического коэффициента до 1,82±0,07 у. е. по сравнению с контролем (1,63±0,1 у. е., р > 0,05). В целом общее состояние системы иммунитета в группе женщин-ликвидаторов в отдаленном послеаварийном периоде можно квалифицировать как субкомпенсированное.

Повышение уровня радиационно-специфических аберраций хромосом на фоне нарушения функциональной активности иммунной системы послужило основанием для отнесения данной категории обследованных в группу повышенного риска и проведения им терапии биологическими стимуляторами. Применение адаптогенов в комплексе с симптоматическими средствами позволяло нормализовать нарушенные показатели иммунной системы в 85 % случаев. При этом наибольший эффект от их действия отмечали в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов и РТМЛ. Менее отчетливая реакция имела место со стороны В-звена иммунитета, вероятно, вследствие его большей сохранности по сравнению с Т-системой. Статистически значимых реакций системы неспецифической защиты на иммунокоррекцию не выявлено. Вместе с тем после лечения отмечалось существенное улучшение общего состояния и самочувствия пациенток, улучшение аппетита и снижение степени тяжести проявлений климактерического синдрома.

При анализе иммунограмм жительниц РЗТ установлено, что среди общего числа обследованных, количество женщин, имеющих выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов (ниже 50 %), составляло 27,2 %; процент женщин, имеющих низкие значения содержания ТР-РОК (ниже 20 %), был равен 15-20 %; повышенное содержание ТЧ-РОК (более 20 %) наблюдалось у 85 % обследованных. У 36 % жительниц содержание В-лимфоцитов было значительно выше средних значений (более 40 %). При этом у обследованного контингента, страдающего дисбиозом влагалища и дисбиозами кишечника, выявлены выраженные нарушения в состоянии иммунной системы — снижение численности Т-клеток и ТР- РОК и повышение численности незрелых форм Т-лимфоцитов. При анализе частоты встречаемости лиц со сниженным содержанием отдельных субпопуляций в крови среди жительниц г. Новозыбкова в сравнении с контрольной группой выявлено, что практически половина жительниц РЗТ имеет низкую численность Т-клеток (51 %). Среди жительниц экологически чистых районов Московский обл. доля таких женщин равна 29 %. Особенно был увеличен процент жительниц со сниженной численностью ТР-РОК и, как следствие, сниженным соотношением ТР-РОК/ТЧ-РОК.

Все обследованные получили курс лечения сухим препаратом бифидумбактерин по традиционной схеме. После проведенного лечения в целом в группе наблюдалась тенденция к улучшению клинического состояния у 84 % обследованных и некоторые положительные тенденции в состоянии иммунной системы — увеличение численности Т-клеток, зрелых Т-клеток, ТР-РОК, нормализации величины соотношения ТР-РОК/ ТЧ-РОК. Также было исследовано иммуномодулирующее действие препарата ацилакт при лечении жительниц РЗТ с сочетанием дисбиоза кишечника и БВ. После курса лечения в состоянии микрофлоры кишечника произошли значительные изменения: положительную динамику имели 72 % всех пациентов с дисбиозом кишечника, пролеченных ацилактом. Оказалось, что ацилакт значимо не влиял на показатели иммунной системы, если до лечения численность субпопуляций лимфоцитов находилась в пределах нормы. И напротив, его стимулирующее действие было четко выражено, если до лечения иммунная система обследуемых женщин была угнетена.

Результаты эффективности двухэтапного метода лечения БВ с применением эубиотиков у женшин-ликвидаторов показали, что среди использованных препаратов наиболее эффективным оказался ацилакт (табл. 6).

 

Таблица 6. Результаты эффективности лечения эубиотиками БВ у женшин-ликвидаторов

Препарат	Число наблюдений	Выздоровление		Рецидив
		абс.	М %±m %	абс.	М %±m %
Лактобактерии	40	38	95,0±3,4	2	5,0±3,4
Ацилакт	15	15	100	0	0
Бифидумбактерин	17	16	94,1±5,7	2	11,7±7,8
Бифидин	10	9	90,0±9,5	1	10,0±9,5
Всего	82	79	96,3±2,1	5	6,1±2,6

 

В этой группе больных не отмечено ни одного случая рецидива заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения. После терапии лактобактерином рецидив БВ возник у 4,9 % пациенток; у 8,6 % лечившихся бифидумбактерином и 5,0 %, применявших бифидин. Двухэтапный метод лечения БВ является более предпочтительным у лиц, подвергавшихся влиянию комплекса факторов аварии на ЧАЭС из-за меньшей вероятности развития реинфицирования и осложнений, а также при лечении беременных женщин и в периоде лактации. При изучении иммуногематологических показателей у женщин 4-й группы обнаружены значимые нарушения в виде лейкопении (5,5±0,6×10⁹/л), гранулоцитопении (8,1±0,7 в 20 п/зр), нейтропении (3,05±0,5 × 10⁹/л). Полученные данные позволяют заключить, что длительное сочетанное действие подпороговых концентраций ксенобиотиков с различными механизмами токсичности (ведущим из которых выступал акрилонитрил, обладающий выраженной иммунотоксичностью) способно вызвать угнетение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.

 

Рис. 5. Схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся под влиянием эколого-профессиональных факторов

Принципы каскада: Rn=(Dn), где DI, D2, D3...D7 — экспозиционная, поглощенная и эффективная доза воздействия факторов соответственно, причем D1 > D2 > D3 >... > D7; R1... R6 — риск воздействия фактора или развития повреждающих эффектов, причем Rl > R2 > R3 >... > R6

 

Курсовое применение адаптогенов способствовало не только улучшению субъективного состояния и клинических показателей у обследованных 4-й группы, но и вызывало стимуляцию защитных сил организма за счет активации системы неспецифической резистентности. На фоне приема препаратов в нейтрофилах обследуемых женщин увеличивалось содержание катионных белков, нормализовались показатели базального варианта НСТ-теста, а уровень активности кис- лородзависимых систем фагоцитов после стимуляции зимозаном (НСТ-стимулированный) достоверно повышался (табл. 7).

 

Таблица 7.Влияние адаптогенов на содержание катионных белков и динамику показателя фагоцитарного резерва нейтрофилов у женщин 4-й группы

Показатель	Цехи	Группы наблюдения
		Плацебо (n=37)	Элеутерококк (n=25)	Амитетравит (n=18)
Катионные белки, усл. ед.	Вязальные	1,22±0,03	1,41±0,03**	1,57±0,02**
	Отделочный	1,36±0,01	1,48±0,03*	1,63±0,02**
НСТ-базальный, %	Вязальные	18,5±1,75	13,5±1,55	11,21±1,76*
	Отделочный	13,4±2,53	13,22±2,25	11,68±1,06
НСТ-стимулированный, %	Вязальные	39,7±2,75	54,7±2,45*	58,26±2,36**
	Отделочный	43,6±1,86	49,15±1,63	57,24±2,13**

* — р < 0,01 относительно группы «плацебо»; ** — р < 0,001 относительно группы «плацебо».

 

На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования различных профильных групп женщин эколого-профессионального риска разработана структурная схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся при воздействии эколого-профессиональных факторов (рис. 5). Схема включает три каскада. Первый — стержневой каскад повреждения, отражающий пространственно-временную последовательность вредоносных проявлений и включающий следующие звенья рассматриваемых явлений: фактор (или факторы), острые медико-психобиологические нарушения, отдаленные последствия в состоянии репродуктивного здоровья, нарушения профессионального здоровья, сокращение долголетия, генетические последствия у женщин и их потомства. Второй — каскад априорных мер, минимизирующих риск нарушений репродуктивного здоровья, включающий медицинский и профессиональный отбор, прогнозирование устойчивости женского организма, донозологическую диагностику, диспансерное динамическое наблюдение, врачебно-трудовую и военно-врачебную экспертизу. Третий — каскад профилактики развивающихся нарушений, отражающий многоуровневую систему медико-биологических и психофизиологических «препятствий» действию каскада повреждения и включает нормирование факторов, эргономику рабочих мест, средства индивидуальной и коллективной защиты, развитие профессионально важных психофизиологических качеств, методы повышения устойчивости к действию факторов, а также фармакологическую коррекцию, восстановление и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин.

About the authors

Vitaly F. Bezhenar

Military-medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Dr. med. sciences, Department of Obstetrics and Gynecology Krassovsky

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeny F. Kira

Military-medical Academy

Email: info@eco-vector.com

doctor of medical sciences, professor, Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

Yuri V. Tsvelev

Military-medical Academy

Email: info@eco-vector.com

Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Honored Doctor of the Russian Federation

Russian Federation, Saint Petersburg

А. E. Antushevich

All-Russian Center for Environmental and Radiation Medicine (VTsERM) Ministry of Emergency Situations of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

А. M. Nikiforov

All-Russian Center for Environmental and Radiation Medicine (VTsERM) Ministry of Emergency Situations of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files