The use of modern minimally invasive technologies and imaging (CT) methods in the diagnosis and surgical treatment of endometrial hyperplastic processes and combined gynecological pathology

Full Text

С появлением эндоскопии диаг­ностика и лечение гинекологичес­ких заболеваний получили новый стимул для своего развития. Эн­доскопическое направление позво­лило не только расширить диапа­зон диагностических манипуляций, но и разработать новые оператив­ные методики, которые по эффек­тивности не уступают традици­онным хирургическим операциям. Так, хирурги-гинекологи осваивают все новые виды хирургических энергий и разрабатывают обору­дование для их доставки с помо­щью гистероскопического метода непосредственно к патологическо­му участку в полости матки [1, 9, 11, 12, 16]. В настоящее время та­кой метод внутриматочного при­менения электрической энергии как гистерорезектоскопия стал традиционным [ 1, 2, 9, 13, 19]. Гис­тероскопия-это уже не просто внутриматочное исследование, а доступ при органосохраняющих операциях, которые являются аль­тернативой традиционным гине­кологическим операциям на мат­ке [2, 5, 9, 18]. Широкое внедрение гистероскопии и резектоскопии ознаменовало собой открытие нового важного раздела оператив­ной гинекологии-внутриматоч­ной хирургии. Появились современ­ные методы визуализации и диаг­ностики [8, 17], а также хирурги­ческого лечения заболеваний эндо­метрия, избирательно воздейству­ющие только на патологически измененные клетки и ткани на молекулярном уровне. Это хоро­шо сочетается с целым рядом воз­можностей и преимуществ гисте­роскопии, которая является един­ственным методом, позволяющим визуально осмотреть полость матки, установить характер внутриматочной патологии, немед­ленно приступить к внутриматоч­ной хирургии и осуществлять ее под контролем зрения [2, 9, 15, 18].

Внутриматочная патология, ее диагностика и последующее лече­ние на сегодняшний день продол­жает доставаться наиболее ак­туальной проблемой современной оперативной гинекологии. Гипер­пластические заболевания эндо­метрия относят к числу наибо­лее распространенных патологи­ческих процессов в матке [3, 4, 19]. Особого внимания заслуживают длительно существующие, часто рецидивирующие гиперпластичес­кие процессы, тесная связь кото­рых с развитием инвазивного рака матки отмечена в 20-30% наблю­дений [3, 4, 10, 18]. На сегодняшний день современные консервативные методы лечения этих заболеваний не дают обнадеживающих перспек­тив, тем более что значительная часть пациенток имеет противо­показания к назначению гормо­нальных препаратов, широко при­меняющихся в терапии гиперплас­тических процессов эндометрия [6, 14]. С учетом высокой стоимос­ти гормональных препаратов в настоящее время возникают не только медицинские, но и соци­альные аспекты проблемы, требу­ющие обоснованного выбора конк­ретного вида лечения для каждой пациентки [6].

Цель

Целью настоящей работы яви­лось изучение возможностей современных технических средств в диагностике и хирургическом ле­чении гиперпластических процес­сов эндометрия и сочетанной ги­некологической патологии.

Материалы, методы и результаты исследования

В основу исследования положен анализ историй болезни 540 боль­ных, находившихся на обследова­нии и хирургическом лечении в от­делении оперативной гинекологии НЦАГиП РАМН в период с 1992 по 2000 г. с изолированной реци­дивирующей гиперплазией эндомет­рия (железисто-кистозной) (1 группа 42 больные) и с сочетан­ной внутриматочной патологией (2-я группа 498 больных), у ко­торых рецидивирующая гиперпла­зия эндометрия (железисто-кис­тозная, аденоматозная) сочета­лась с миомой матки и/или внут­ренним эндометриозом тела мат­ки. Период наблюдения составил от 6 месяцев до 6 лет. Возраст обследованных пациенток был от 39 до 50 лет. 32% больных до момента операции длительное вре­мя лечились гормональными пре­паратами и другими методами консервативной терапии без по­ложительного эффекта. 24% под­вергались неоднократным выскаб­ливаниям стенок полости матки по поводу маточных кровотече­ний в различных лечебных учреж­дениях.

При изучении структуры жа­лоб было выявлено, что большин­ство пациенток (89%) беспокои­ли обильные и длительные менст­руации, анемизирующие больную, беспорядочные ациклические кро­вянистые выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота, слабость, недомогание. Анемия на момент поступления имела место у 214 больных. Дли­тельность клинических проявле­ний заболевания варьировала от 3 месяцев до 7 лет.

Всем пациенткам на догоспи­тальном этапе помимо обычных исследований проводилось транс­вагинальное ультразвуковое ска­нирование, в особо сложных случаях (56 больных), когда имела место выраженная сочетанная ги­некологическая патология, СКТ. Спиральная компьютерная томог­рафия современная методика объемного сканирования, преимуще­ствами которой являются: обшир­ные возможности постпроцессор­ной обработки полученной инфор­мации, мультипланарная и трех­мерная реконструкция изображе­ния, большая скорость сканирова­ния. Эта методика является бе­зусловно информативной, так как позволяет наиболее точно опре­делить расположение патологичес­кого очага, степень деформации по­лости матки, глубину поражения, что было подтверждено резуль­татами диагностических гистерос­копий.

42 больным с изолированной ре­цидивирующей гиперплазией эндо­метрия, имеющим соматические противопоказания к проведению радикального хирургического лече­ния или отказывающимся от уда­ления матки, проведена аблация эндометрия как альтернатива ги­стерэктомии. Для этой цели ис­пользовалась электрохирургичес­кая резектоскопическая методи­ка операции. Для облегчения про­ведения операции у 24 больных была применена предоперационная гормональная подготовка в тече­ние 1-3 мес. капсулированным ан­тигонадотропином даназолом (7 больных) или агонистами ГнРГ  инъекционными формами золадекс, декапептилдепо или эндоназаль­ными спреями синарел и бузерелин (6, 3, 4 и 4 больных соот­ветственно). Медикаментозная подготовка облегчает проведение операции вследствие атрофии эн­дометрия, что улучшает визуали­зацию внутриматочной патологии, снижает интраоперационную кро­вопотерю, сокращает длитель­ность операции. Желаемым резуль­татом является истончение эн­дометрия до 0,5 мм. Такой эндо­метрий легко удаляется, меньше кровоточит, содержит небольшое количество коагулированных тка­ней, подлежащих удалению из по­лости матки.

При аблации эндометрия обра­батывали зоны трубных углов (1 зона), дна матки (II зона), пере­дней, задней, боковых стенок (III зона) матки, заканчивая выше внутреннего зева цервикального канала. При резектоскопическом удалении эндометрия для зоны III использовали петельный электрод с углом наклона 90°, для зоны II петельный электрод с углом на­клона 45°, для зоны I шаровой электрод. Интра и постопераци­онных осложнений не отмечено. Продолжительность операции ва­рьировала от 15 до 30 минут. Пациентки выписывались в день операции или на вторые сутки после нее. Преимуществами гистерорезектоскопической аблации эндометрия у женщин с рецидиви­рующими гиперпластическими про­цессами эндометрия являются малая травматичность операции, хорошая переносимость пациент­кой, сокращение сроков активиза­ции больных и послеоперационно­го койко-дня. Критерием эффек­тивности мы считали аменорею, которая наблюдалась после опе­рации у 32 больных. Данные кон­трольной гистероскопии, проведен­ной у 28 пациенток через 4-6 ме­сяцев после гистерорезектоскопии, выявили рубцово-спаечный процесс в полости матки, что подтверж­дает высокую эффективность резектоскопического удаления эндо­метрия.

У 498 больных с описанной со­четанной патологией после про­ведения диагностической гистерос­копии с последующей патоморфо-логической верификацией диагно­за была проведена тотальная интрафасциальная лапароскопичес­кая гистерэктомия по методике отделения оперативной гинеколо­гии НЦАГиП РАМН [7]. Исполь­зуемая нами техника тотальной лапароскопической гистерэктомии у больных миомой более проста, чем предлагавшиеся ранее (Reich, Liu, Garry). Она включает следу­ющие этапы: 1) коагуляцию и рас­сечение круглых маточных связок с одновременным вскрытием пу­зырно-маточной складки брюшины, отсепаровкой мочевого пузы­ря книзу и выделением маточных сосудов спереди; 2) создание «окон» в широких маточных связ­ках путем рассечения брюшины их задних листков до уровня крест­цово-маточных связок с частич­ным пересечением последних и од­новременным выделением маточ­ных сосудов сзади; 3) перевязка яичниковых связок; 4) лигирова­ние маточных сосудов путем про­шивания на уровне внутреннего зева шейки матки; 5) пересечение яичниковых связок после лигиро­вания маточных сосудов (во всех случаях, когда это осуществимо технически); 6) пересечение ма­точных сосудов и циркулярное рас­сечение тазовой фасции и сводов влагалища одновременно с пересе­чением кардинальных и крестцо­во-маточных связок с помощью обозначающего своды влагалища маточного манипулятора (Clermont-Ferrand или АПЕКС); 7) зашивание влагалища двумя восьмеркообразными швами с зах­ватыванием в шов кардинальных и крестцово-маточных связок.

Упрощение техники обусловле­но следующим: 1) мы считаем, что при большинстве лапароскопичес­ких гистерэктомий у больных ми­омой матки нет необходимости в выделении мочеточников с целью последующего лигирования основ­ного ствола маточной артерии, а вполне достаточным является вы­деление, лигирование и коагуляция восходящей ветви маточной арте­рии вместе с маточными венами; 2) пересечение яичниковых сосудов после лигирования маточных позво­ляет избежать проблем «обратно­го» кровотечения; 3) рассечение фасции, крестцово-маточно-кардинального комплекса и сводов вла­галища монополярным током с од­новременным усиленным подняти­ем сводов кверху обеспечивает эффект постепенного «вылущива­ния» шейки матки, идентичный таковому при проведении лапаротомической интрафасциалъной ги­стерэктомии.

Все операции производились це­ликом лапароскопически. Часто из-за анатомических причин мат­ку нельзя было извлечь из брюш­ной полости целиком. В этих слу­чаях извлечение удаленной матки осуществлялось влагалищным пу­тем с помощью морцелляции, вы­полняемой по правилам, предложен­ным для влагалищной гистерэкто­мии. Для выполнения тотальной лапароскопической гистерэктомии за исключением специального ма­точного манипулятора использо­вались стандартные лапароскопи­ческие инструменты.

Средняя интраоперационная кровопотеря составила 120 мл, средняя продолжительность опе­рации-84 мин. Углубленное ис­следование удаленной матки с по­мощью гистологического и элект­ронно-микроскопического методов подтвердило высокую частоту со­четания патологии эндометрия и миометрия в виде миомы матки и различной степени выраженнос­ти внутреннего эндометриоза (в 33% случаев). Использование ла­пароскопической методики то­тальной гистерэктомии при соче­танной внутриматочной патоло­гии также имеет выраженные пре­имущества по сравнению с лапаротомными операциями, а именно снижение количества осложнений, сокращение длительности опера­ции, послеоперационного койко-дня, сроков реабилитации больных.

Результатами глубокого все­стороннего ретроспективного и проспективного анализов являют­ся выводы о высокой эффектив­ности применения современных пе­редовых технологий, являющихся альтернативой лапаротомным операциям при различных видах ги­некологической патологии. Внедре­ние в гинекологическую практику современных технологий, к числу которых относится и гистерорезектоскопия, дает возможность пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения данной патологии матки, позволяет избе­жать радикальных операций у жен­щин, имеющих тяжелую сомати­ческую патологию или категори­чески отказывающихся от ради­кального лечения. Эндоскопическое направление позволяет использо­вать современные достижения технического прогресса во благо женщины, что отражается на ка­честве жизни пациентки. На се­годняшний день это является важ­ной психологической и медицинс­кой проблемой.

About the authors

L. V. Adamyan

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. R. Tkachenko

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. I. Kiselev

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. Kh. Gaidarova

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files