Новые возможности в лечении острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
- Авторы: Комличенко Э.В.1,2, Цивьян Б.Л.1,2, Иванова Л.В.1,2, Уракова Р.В.1,2, Зубарева Т.М.1,2
-
Учреждения:
- Александровская больница
- Российская Военно-медицинская академия
- Выпуск: Том 52, № 3 (2003)
- Страницы: 52-56
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 14.08.2003
- Статья одобрена: 24.11.2021
- Статья опубликована: 14.08.2003
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/88973
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD88973
- ID: 88973
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проблема инфекционновоспалительных заболеваний — одна из наиболее актуальных в современной гинекологии. С внедрением лапароскопической техники изменились подходы к диагностике и лечению этой патологии. Вашему вниманию представляется анализ нашего опыта применения эндовидеохирургической техники в диагностике и лечении инфекционно - воспалительных заболеваний матки и придатков.
Полный текст
К гнойным заболеваниям придатков матки относятся острый гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар и тубоовариальный абсцесс. Объем оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов зависит от характера процесса и возраста пациентки. В настоящее время лапароскопия является одним из наиболее перспективных методов в неотложной гинекологии, что отмечено многими отечественными и зарубежными авторами [2, 3, 5]. При остром гнойном сальпингите без деструктивных изменений показана санация и дренирование брюшной полости. При тубоовариальных образованиях у женщин репродуктивного возраста предпочтительно выполнение органосберегающих операций. В возрасте старше 40 лет показаны радикальные вмешательства с удалением очага инфекции.
По статистическим данным инфекционно-воспалительные заболевания матки и придатков занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии. Распространенные тяжелые формы гнойно-септических заболеваний органов малого таза у женщин нередко приводят к бесплодию [1, 4, 6], а порой и к инвалидизации больных.
Цель работы
- Проведение сравнительного анализа методов диагностики и лечения пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями матки и придатков (ИВЗМиП).
- Определение роли и возможности лапароскопической технологии в диагностике и лечении данной патологии.
- Оценка клинико-экономической эффективности применения современных медицинских технологий (СМТ) в диагностике и лечении ИВЗМиП.
Материалы и метод
Проведен анализ диагностических и лечебных мероприятий у 2587 пациенток, госпитализированных по неотложным показаниям в Александровскую больницу Санкт-Петербурга с острыми ИВЗМиП в период 1996-2002 год. Всем пациентам при поступлении в стационар проводился стандартный комплекс диагностических исследований, включая микробиологическую диагностику и УЗИ органов малого таза.
Результаты исследования
Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет. Большая часть из них находилось в активном репродуктивном возрасте (табл. 1).
Таблица 1. Возрастная характеристика больных с острыми ИВЗМиП
Возраст, лет | Количество пациенток |
От 16 до 25 | 854 |
От 26 до 35 | 1245 |
От 36 до 45 | 339 |
От 45 до 76 | 149 |
Всего | 2587 |
При анализе менструальной функции каких-либо особенностей или отклонений от нормы не отмечено. На перенесенные ранее гинекологические заболевания указывали 74% пациенток, более половины ранее перенесли инфекционно-воспалительные заболевания гениталий (табл. 2).
Таблица 2. Перенесенные гинекологические заболевания пациенток с ИВЗМиП
Гинекологические заболевания | Количество больных | |
абс. | % | |
Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий | 893 | 34 |
Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий + эрозия шейки матки | 474 | 18 |
Эрозия шейки матки | 207 | 8 |
Острая гонорея | 103 | 4 |
Апоплексия яичника | 51 | 2 |
Миома матки | 57 | 3 |
Аденомиоз | 26 | 1 |
Дисфункциональное маточное кровотечение | 103 | 4 |
Всего | 1914 | 74 |
Таблица 3. Характер выделений из цервикального канала у пациенток с ИВЗМиП
Характер выделений | Количество больных | |
абс. | % | |
Кровянистые | 403 | 15,6 |
Гноевидные | 1578 | 61 |
Слизистые | 605 | 23,4 |
Из анамнеза известно, что внутриматочные вмешательства имели место у 29% больных. Наличие внутриматочного контрацептива (ВМС) при поступлении отмечено у 9% больных. У 14% пациенток он удален амбулаторно при обращении в женскую консультацию с жалобами на боли 1-5 дней назад, остальным в стационаре в день обращения.
При поступлении общее состояние было оценено как удовлетворительное у 84% больных, средней тяжести у 13%. Явления пельвиоперитонита отмечались клинически у 7-8% пациенток.
Рисунок. Выраженность лейкоцитоза у обследованных больных
У 92% заболевание началось с болей в нижних отделах живота, 68% пациенток связывали начало заболевания с последней менструацией, значительное количество больных указывало на повышение температуры тела.
У всех пациенток при осмотре определялись:
- болезненность передней брюшной стенки при пальпации живота в нижних отделах (100%);
- слабоположительные симптомы раздражения брюшины (12%);
- положительные симптомы раздражения брюшины (6%).
Характер выявленных при гинекологическом исследовании выделений из цервикального канала представлен в табл. 3.
Лабораторные показатели красной крови оставались в пределах нормы, показатели числа лейкоцитов показаны на рисунке.
Среди больных, поступавших в хирургический стационар с диагнозом «острый живот» , у 72 (3%) диагностирован острый сальпингоофорит (табл. 4).
Таблица 4. Расхождение диагнозов у пациенток с ИВЗМиП
Предварительный диагноз | Диагноз при лапароскопии |
Внематочная беременность (n=10) Апоплексия яичника (n=2) Острый аппендицит (n=10) | Острый катаральный сальпингит (n=22) |
Внематочная беременность (n=7) Острый аппендицит (n=9) Острый аднексит (n=6) | Острый катаральный сальпингит, пельвиоперитонит (n=22) |
Острый аднексит (n=15) | Острый гнойный сальпингит, пельвиоперитонит (n=15) |
Острый аппендицит (n=5) Острый аднексит (n=8) | Острый аднексит с образованием одно- или двухсторонних пиосальпинксов (n=13) |
Всем пациенткам проводилось комплексное этиопатогенетическое лечение, больные находились под динамическим наблюдением. У 26% пациенток на фоне проводимой терапии не наблюдалось регресса симптоматики, в связи с чем, им произведено оперативное лечение через 3-6 часов после поступления. Несмотря на проводимую терапию и временное улучшение состояния больных, у 22% происходило постепенное нарастание признаков заболевания и им проводилось оперативное лечение через 7-12 часов от поступления.
По характеру лечения больные были распределены на три группы:
- консервативное лечение — 1847 больных (72%);
- лапароскопический метод — 388 больных (15%);
- традиционные хирургические методы — 352 больных (13%).
В первую группу консервативно пролеченных больных из общего числа входили 1847 пациенток с острым двухсторонним сальпингоофоритом, основной причиной которых явились инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, уреоплазмоз), то есть наличие хронического воспалительного процесса в анамнезе.
Во второй группе методом традиционной лапаротомии было пролечено 352 пациентки. У 70% было зарегистрировано острое воспалительное заболевание органов малого таза на фоне ВМС, осложненное метроэндометритом, одно- и двухсторонними тубоовариальными образованиями, тазовым перитонитом, вторичным аппендицитом. Объем оперативного вмешательства включал в себя экстирпацию матки с придатками в 32%, надвлагалищную ампутацию матки с придатками в 3%, одно- и двухстороннюю аднексэктомию в 65% случаев.
В третьей группе методом лапароскопии было пролечено 388 пациенток в возрасте от 16 до 76 лет. Показаниями к экстренной лапароскопии было наличие объемного воспалительного образования в придатках и болевого синдрома, симптомов общей интоксикации, клиники «острого живота» , обусловленными пельвиоперитонитом. В 221 случае выполнены санация и дренирование брюшной полости.
В 167 случаях выявлены одно- или двухсторонние гнойные образования придатков, в связи с чем производилась тубо-, оварио- или аднексэктомия.
В 10 случаях был выявлен острый аппендицит, что послужило основанием для выполнения лапароскопической аппендэктомии. У 25 больных осуществлен переход на традиционную операцию.
Причиной тому были:
- спаечный процесс органов малого таза III- IV ст. — 13 больных;
- разлитой перитонит — 2 больных;
- большие размеры гнойных образований - 10 больных.
При выделении придатков, как правило, использовалась техника «тупой диссекции» и аквадиссекция, и лишь при наличии грубых сращений применяли ножницы и/или монополярный электрод. При больших размерах абсцесса в придатках его предварительно опорожняли через переднюю брюшную стенку пункционной иглой, подсоединенной к аспиратору-ирригатору. Отсечение удаляемых образований осуществлялось моно- или чаще биполярной коагуляцией с адекватным гемостазом. Дренировали малый таз двумя дренажами, один из которых — микроирригатор для введения антибиотиков и антисептиков. Удаляли препараты в контейнере или 18 мм эвакуатором фирмы «Ethicon» , при больших размерах — через заднюю кольпотомию.
Продолжительность операции зависела от степени выраженности спаечного процесса и связанной с этим необходимостью разделения сращений для восстановления нормальных анатомических соотношений органов малого таза (табл. 5).
Таблица 5. Продолжительность оперативных вмешательств при ОИВЗМиП
Время, мин | Число больных |
30-40 | 48 (12,4%) |
41-60 | 260 (67%) |
61-70 | 68 (17,6%) |
71-90 | 2 (3%) |
Виды проведенных оперативных вмешательств:
- лапароскопия, санация, дренирование органов малого таза (ОМТ);
- лапароскопия, лизис спаек, санация, дренирование ОМТ;
- лапароскопия, лизис спаек, вскрытие пиосальпинксов, санация, дренирование ОМТ;
- лапароскопия, лизис спаек, тубэктомия, санация, дренирование ОМТ;
- лапароскопия, лизис спаек, аднексэктомия, санация, дренирование ОМТ.
В дальнейшем проводилось комплексное лечение: инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная физиотерапия. 12 больным, у которых 2-3 дня сохранялась клиника пельвиоперитонита с явлениями пареза кишечника, выраженная лихорадка, интоксикация, проводилась санационная динамическая лапароскопия с последующим дренированием.
У 17 больных (4,3%) отмечено нагноение послеоперационных ран. В одном случае на
четвертые сутки была диагностирована грыжа послеоперационной раны прядью большого сальника, которую устранили лапароскопически.
После операции назначался общий режим, прием жидкости — спустя 3-4 часа после вмешательства. Щадящая диета в течение 2-3 дней постепенно расширялась до обычного режима питания после стула у больной.
Для купирования болевого синдрома применялись ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства в свечах. Проводилась общепринятая инфузионная, антибактериальная терапия в сочетании с физиотерапией. После нормализации температурной реакции в течение 3 дней пациентка переводилась на пероральные антибиотики.
Дренажи удаляли на 1-3 сутки после операции с учетом качественного и количественного состава отделяемого. Швы снимали на 6-7 сутки.
Сохраняющаяся в течение 2-3 дней лихорадка, выраженный болевой синдром, парез кишечника, интоксикация являются веским показанием для проведения санационной динамической релапароскопии.
Выписка производилась не ранее 5 суток после операции с последующим амбулаторным лечением в условиях женской консультации, включающим антибактериальную, противовоспалительную и физиотерапию.
При лечении больных гнойно-септическими заболеваниями следует отметить, что наиболее затратным является койко-день, только прямые затраты — медикаменты, питание в 2001 г. составляли от 245 рублей в сутки на человека до 2500-3000 рублей при генерализованных, распространенных формах гнойно-септических заболеваний. Применение хирургических методов лечения практически всегда приводит к сокращению койко-дня, при этом себестоимость традиционной операции значительно выше:
экстирпация матки — 2833,53 рубля, надвлагалищная ампутация матки — 1877,29 рубля, операции на придатках матки — 1873,58 рубля, в то же время стоимость лапароскопической тубэктомии составляет 935,01 рубля (табл. 6).
Таблица 6. Средняя себестоимость лечения больных с ИВЗМиП
Методы лечения | Средний койкодень | Себестоимость оперативного пособия (руб.) | Общая себестоимость лечения (руб.) |
Консервативная терапия | 18,2 |
| 4459 |
Консервативная терапия плюс традиционные операции | 12,1 | 1873-2833 | 4837-5797 |
Консервативная терапия плюс лапароскопические операции | 7,2 | 953,01 | 2334 |
Выводы
- Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики и лечения острых инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии. Метод позволяет выявить характер воспалительного заболевания, его распространенность, выраженность спаечного процесса, наличие гнойных образований, произвести адекватное оперативное лечение.
- Эндовидеохирургический доступ позволяет выполнять органосохраняющие операции у женщин репродуктивного возраста. Существенно снижается длительность и стоимость лечения. Показанием к лапароскопическому лечению ИВЗМиП является наличие гнойно-воспалительных образований придатков матки и/или пельвиоперитонита у молодых не рожавших женщин и у пациенток с неэффективной консервативной терапией.
- К противопоказаниям для лапароскопического лечения ИВЗМиП следует относить:
- разлитой гнойно-фибринозный перитонит;
- выраженный спаечный процесс в малом тазу;
- крупные размеры воспалительных образований — свыше 10-12 см.
- В результате сравнения с традиционными операциями при воспалительных заболеваниях придатков, лапароскопические имеют ряд преимуществ:
- значительное сокращение сроков лечения (средний койко-день после лапароскопии 7,2; лапаротомии 18,2);
- меньшая инвазивность;
- низкая частота осложнений;
- меньший спаечный процесс в зоне операции.
Об авторах
Э. В. Комличенко
Александровская больница; Российская Военно-медицинская академия
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
отделение гинекологии, кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского
Россия, Санкт- Петербург; Санкт- ПетербургБ. Л. Цивьян
Александровская больница; Российская Военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
отделение гинекологии, кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского
Россия, Санкт- Петербург; Санкт- ПетербургЛ. В. Иванова
Александровская больница; Российская Военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
отделение гинекологии, кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского
Россия, Санкт- Петербург; Санкт- ПетербургР. В. Уракова
Александровская больница; Российская Военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
отделение гинекологии, кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского
Россия, Санкт- Петербург; Санкт- ПетербургТ. М. Зубарева
Александровская больница; Российская Военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
отделение гинекологии, кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского
Россия, Санкт- Петербург; Санкт- ПетербургСписок литературы
- Борисов А.Е., Цивьян Б.Л. и др. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей. - СПб., 2002. - С. 319-333.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А. Актуальные вопросы диагностики и тактики ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1996. - №1. - С. 73-76.
- Краснопольский В.П. Сочетанная хирургическая и антибактериальная санация органов малого таза в восстановлении репродуктивного здоровья и гормонального гомеостаза / Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии / Материалы совместного Пленума Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всерос. Науч.-практич. конф. - СПб., 1998. - С. 28-29.
- Савельева Г.М., Евсеев А.А., Бреусенко В.Г., Штыров С.В. Современные аспекты острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии / Материалы совместного Пленума Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всерос. Науч.-практич. конф. - СПб., 1998 - С. 35.
- Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойновоспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, 1996. - С. 69-86,120-184,195-225.
- Цивьян Б.Л. и соавт. Лапароскопия в клинике неотложной гинекологии. Сб. тр.: Эндоскопия в гинекологии. - М., 1999. - С. 269-274.
- Cianci A., Tempera G., Roccasalva L. et al. Laparoscopy diagnosis of chlamydial salpingitis using atubal cytobrash. Fertility and Sterility. - 1994, 61,181.
- De Wilde R., Hesseling M. Tube-preserving diagnostic operative laparoscopy in pyosalpinx. Gynaecological Endoscopy. - 1995, 105-108.