Цефепим как средство профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении в группах риска
- Авторы: Айламазян Э.К.1,2, Карпов О.И.3,2, Кучеренко М.А.3,2, Зайцев А.А.3,2, Игнатов Ю.Д.3,2
-
Учреждения:
- НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН
- Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
- НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
- Выпуск: Том 48, № 4 (1999)
- Страницы: 34-38
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 15.11.1999
- Статья одобрена: 24.11.2021
- Статья опубликована: 15.11.1999
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/89010
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD89010
- ID: 89010
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Эффективность, безопасность и экономичность периоперационной профилактики хирургической инфекции цефепимом при кесаревом сечении при наличии таких факторов риска ее возникновения, как сахарный диабет, ожирение, пиелонефрит, неблагоприятный акушерский анамнез, впервые были изучены в рандомизированном исследовании в сравнении со стандартной схемой. Методом балльной оценки определялась динамика общего состояния, температурной реакции, состояния послеоперационной раны, характера и интенсивности выделений из влагалища. Сократительная активность матки верифицировалась ультразвуковым методом. Эффективность цефепима составила 98% и не уступала таковой традиционной схемы при хорошей переносимости и необходимости проведения только 2 инъекций вместо 7-дневного курса превентивной антибиотикотерапии. Нормализация изученных признаков в группах достигалась на 4-5 сутки (уменьшение суммы баллов на 55%). Схема с цефепимом всего на 5-6% дороже, однако риск появления неблагоприятных реакций у новорожденного, находящегося на естественном вскармливании, существенно меньше, чем при проведении стандартной схемы лечения.
Ключевые слова
Полный текст
В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах не вызывает сомнения, и дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой именно из них следует назначить и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармако-экономической обоснованности его использовать [1, 2, 3]. Кесарево сечение выполняется у 18- 19% беременных и относится к условно чистым оперативным вмешательствам, где риску послеоперационных осложнений подвергается каждая 9 - 10-я женщина [4, 5]. Частота инфицирования может значительно увеличиваться (до 70%) в зависимости от характера вмешательства (экстренное или плановое), продолжительности операции, присутствия факторов риска инфекции (сахарного диабета, ожирения, пиелонефрита и др.), неблагоприятного акушерского анамнеза. Инфекционные осложнения после кесарева сечения характеризуются тяжелым течением, обусловленным наличием смешанной грам-положительной и грам-отрицательной флоры с присоединением анаэробов [6].
Есть три главенствующие точки зрения на предупреждение инфекции. Первая, и наиболее старая, предусматривает проведение кесарева сечения без предварительного введения антибиотиков с последующим их применением в течение 5-7 дней (фактически превентивная антибиотикотерапия). Вторая концепция предусматривает использование антибиотиков во время операции, а затем проведение превентивной
антибиотикотерапии. Третья, и наиболее современная, являющаяся истинной антибиотикопрофилактикой, базируется на одно-двукратном использовании антибиотика (до оперативного вмешательства или до и еще раз в течение 24 ч после операции).
При выборе способа антибиотикопрофилактики необходимо обязательно учитывать, что антибиотики могут проникать в грудное молоко и оказывать неблагоприятное действие на новорожденного. Так, известно, что ампициллин проникает в грудное молоко, соотношение концентраций молоко/плазма = 0,2. Описаны кандидоз и диарея у новорожденных, связанные с развитием дисбактериоза (подавление бифидо-, лактобацилл). Кроме того, существует реальная угроза аллергизации ребенка с развитием заболеваний, возникающих на ее фоне, - экссудативного диатеза, аллергического дерматита, экземы и др. Еще большую угрозу для ребенка представляют аминогликозиды. Распространенный в акушерских стационарах гентамицин, попавший с молоком матери, из- за плохого всасывания из кишечника может изменять нормальный микробный пейзаж в органах пищеварения новорожденного (подавление некоторых видов сапрофитов, грибковая колонизация и т.п.), что способствует возникновению гнилостной и бродильной диспепсии. Менее токсичны цефалоспорины. Принципиально для минимизации отрицательного действия антибиотиков можно на период их использования прекратить кормление грудью, но тогда может возникнуть мастит или же нарушение лактации в дальнейшем из-за стаза молока в молочных железах.
Осуществление истинной антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении стало возможным с внедрением в клиническую практику новых современных антибиотиков, одним из которых является цефалоспорин IV поколения цефепим (максипим), безопасный как для матери, так и для новорожденного, а кроме того, экономически оправданный. Это первый цефалоспорин с одновременным эффектом на грам-положительные и грам-отрицательные микроорганизмы. Чувствительными к нему считаются возбудители, подавляемые им в минимальной ингибирующей концентрации (МИК90) <8 мкг/мл, резистентными - при МИК90 >32 мкг/мл (табл. 1).
Таблица 1. Спектр противомикробного действия цефепима в отношении актуальных возбудителей инфекции после кесарева сечения
Чувствительные патогены |
Резистентные патогены |
Staphylococcus spp. (метициллинчувствительные) Streptococcus spp. Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Энтеробактерии (E.coli; Klebsiella spp.; Enterobacter, spp.; Proteus spp.; Serratia spp.) Providentia spp. Некоторые анаэробы (Peptostreptococcus spp.) | Enterococcus spp. Staphylococcus spp. (метициллинрезистентные) Некоторые анаэробы (Bacteroides spp) |
Цефепим имеет ряд существенных спектровых преимуществ перед другими базовыми цефалоспоринами. Его МИК90 против метициллинчувствителъных стафилококков в 4 раза ниже, чем у цефтазидима (фортума). По данным in vitro цефепим значительно активнее против Enterobacteriaceae и сопоставим с цефтазидимом по активности против Р. aeruginosa. Он обладает превосходной активностью в отношении Enterobacter spp., играющих важную роль в нозокомиальных хирургических инфекциях и характеризующихся нарастающей резистентностью к цефалоспоринам III поколения.
Таким образом, цефепим удовлетворяет первому условию успешной антибиотикопрофилактики — перекрытию спектра возможных патогенов.
Фармакокинетика цефепима - вторая составляющая успеха - вполне удовлетворяет критериям быстрой и надежной профилактики: пиковая концентрация в крови устанавливается быстро, уже через 30 мин. Это важно, поскольку антибиотик вводится только после пережатия пуповины, т.е. тогда, когда рана уже имеется и дорога каждая минута для предупреждения ее микробной контаминации. В крови он находится в активной форме, хорошо проникает в различные органы и ткани, в том числе кожу, мягкие ткани, миометрий и биологические среды (табл. 2). Через 10 часов после введения концентрация антибиотика все еще выше, чем МИК90, для большинства микроорганизмов, что делает возможным его двукратное применение в течение суток (см. график).
Таблица 2. Проникновение цефепима в жидкости и ткани организма
Ткани и жидкости | Коэффициент пенетрации цефепима (соотношение концентраций ткань/плазма крови) |
Миометрий и придатки матки | 0,6 |
Кожа и мягкие ткани | 0,8 |
Перитонеальная жидкость | 0,66 |
Экссудат | 0,8 |
Легкие | 0,6 |
Мокрота | 0,1 |
Грудное молоко | <0,01 |
График 1. Зависимость концентрации цефепима в плазме крови от времени и связь ее с МИК90.
Таким образом, цефепим (максипим) эффективно подавляет потенциальные возбудители инфекции после операции кесарева сечения и сохраняет действие в течение 8-12 ч. Это создает предпосылки для двукратного введения этого антибиотика для профилактики инфекции при кесаревом сечении в группах риска.
Материалы и методы
Изучена эффективность и переносимость цефепима (максипим, Bristol-Mayers Squibb, США) для профилактики хирургической инфекции у беременных группы риска. 75 рожениц были рандомизированы таким образом, чтобы 50 из них получили цефепим (максипим), а 25 - стандартную схему профилактики. По критериям включения в исследование у них должен был присутствовать хотя бы один из вышеназванных факторов риска инфекции в послеродовом периоде. В исследование не включались беременные с непереносимостью бета-лактамов и аминогликозидов, больные с нарушенной функцией почек (креатинин сыворотки более 0,11 ммоль/л), с психическими заболеваниями, с колитом в анамнезе, возникшим после курса антибиотикотерапии.
Цефепим (максипим) вводился роженицам при кесаревом сечении внутривенно струйно в дозе 1,0 г (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) сразу после пережатия пуповины новорожденному. Вторая инъекция цефепима (максипима) - 1,0 г - осуществлялась внутримышечно через 8 ч после родов.
Стандартная схема антибиотикопрофилактики предусматривала применение цефотаксима (клафорана) внутривенно в дозе 2,0 г сразу после пережатия пуповины новорожденному, а в дальнейшем внутримышечное введение ампициллина в дозе 4,0 г в сутки с гентамицином в дозе 0,24 г в сутки в течение 7 дней.
После родов все женщины кормили новорожденных грудью в установленные сроки.
Клинические признаки оценивались следующим образом:
Общее состояние:
удовлетворительное - 1 балл;
относительно удовлетворительное — 2 балла;
средней тяжести — 3 балла; тяжелое - 4 балла.
Лихорадка:
нет (температура тела < 37,0° С) - 0 баллов;
37,1-37,9° С - 1 балл;
>38,0° С - 2 балла.
Ознобы:
нет — 0 баллов;
да - 1 балл.
Тахикардия:
нет —0 баллов;
да - 1 балл.
Результаты посева из цервикального канала:
роста патогенной микрофлоры нет - 0 баллов;
рост патогенной микрофлоры есть — 1 балл.
Динамика сокращения матки:
соответствует сроку послеродового периода — 0;
не соответствует сроку - 1.
Состояние послеоперационной раны:
норма - 0 баллов;
воспаление слабой интенсивности - 1 балл;
интенсивное воспаление - 2 балла;
воспаление с гнойным отделяемым - 3 балла;
воспаление с расхождением швов — 4 балла.
Характер выделений из влагалища:
нет — 0 баллов;
сукровичные — 1 балл; кровянистые - 2 балла; ихорозные - 3 балла.
Вышеуказанные признаки оценивались на 1, 2, 3, 4-5 и 7-10-е сутки после операции. Сумма баллов представлена в виде общего клинического счета (ОКС). По динамике ОКС судили об эффективности антибиотикопрофилактики. Дополнительно оценивали динамику сокращения матки по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) на 6-9-й дни после кесарева сечения. Оценка безопасности антибиотикопрофилактики включала также гемограмму, регистрацию побочных эффектов.
Клиническая эффективность считалась хорошей, если в течение периода госпитализации не возникало бактериальных инфекций любой локализации. Отсутствие эффекта регистрировалось в том случае, если инфекция все же развивалась, и потребовалось назначение другого антибиотика.
Переносимость считалась хорошей при отсутствии побочных реакций, удовлетворительной - при наличии нетяжелых побочных эффектов, неудовлетворительной - при появлении тяжелых побочных эффектов, потребовавших фармакологической коррекции.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходно группы обследованных достоверно не различались ни по одному показателю, что позволяет провести корректную сравнительную оценку различных режимов антибиотикопрофилактики (табл. 3).
Таблица 3. Общие сведения о родильницах и новорожденных
Показатель | Цефепим | Стандартная схема |
Общее количество включенных в исследование | 50 | 25 |
Средний возраст (М ±m) (лет) | 29,6 ± 0,8 | 27,1 ± 1,2 |
Минимальный возраст (лет) | 18 | 18 |
Максимальный возраст (лет) | 39 | 37 |
Количество рожениц, у которых настоящие роды |
|
|
первые | 31 (62%) | 14(56%) |
вторые | 11 (22%) | 7(28%) |
третьи | 4(8%) | 2(8%) |
четвертые | 1 (2%) | 2(8%) |
пятые (% к общему числу в группе) | 3(6%) | — |
Количество срочных родов | 48 | 25 |
Количество запоздалых родов (> 40 нед. беременности) | 2 | 0 |
Число родившихся детей | 52 | 25 |
Средний вес новорожденных (М ±m) (кг) | 3,19 ± 0,29 | 3,29 ± 0,27 |
Средний балл по шкале Апгар (М ±m) (ед.) | 7,64 ± 0,09 | 7,69 ± 0,09 |
Длительность пребывания в стационаре (М ±m) (дней) | 10,7 ± 0,9 | 11,3 ± 1,3 |
Анализ критериев включения свидетельствует о том, что группа больных, получивших цефепим (максипим), была более угрожающей с точки зрения вероятности развития постоперационной инфекции. В данной группе в среднем пришлось по 2 фактора риска на человека.
Показатели общеклинического счета (ОКС), оцененные в первые сутки после выполнения кесарева сечения, достоверно в группах не различались (табл. 4). При условии максимального уровня в 11 баллов на этот ранний постоперационный период времени средние показатели в группах едва достигали 4 баллов. Максимальное количество баллов в группах составило 6, минимальное - 2. Эти результаты ОКС косвенно свидетельствуют об эффективности выполненных методов профилактики инфекционных осложнений.
Таблица 4. Показатели балльной оценки при различных режимах антибиотикопрофилактики
Группы | Показатели общеклинического счета |
| |||
в 1-е сутки | во 2-е сутки | в 3-и сутки | на 4-5-е сутки | на 7-10-е сутки | |
Цефепим | 0,7- 1,4 | 1,5-3,0 | 0,7 - 0,2 | 2,1 - 4,5 | 7,6 - 12,3 |
Стандартная схема | 4 | 5 | 6 | 7 | 4 |
Динамика снижения показателей ОКС в течение периода наблюдения за родившими женщинами также была идентична в группах. ОКС к 10-му дню практически достиг наименьшей из возможных отметок, что свидетельствует о том, что введение цефепима (максипима) в течение одного дня, в который проводилось оперативное вмешательство, оказалось столь же эффективным, как и стандартная 7-дневная схема антибиотикопрофилактики (а фактически - превентивной антибиотикотерапии).
Количество больных в группе цефепима, имевших повышенную температуру тела в первый день после операции, составило 19 чел. (38%), гипертермию на 3-и сутки имели только 2 больных (4%), а на 4-5-й день у всех пациенток отмечена апирексия, как и в группе со стандартным методом профилактики. Динамика сокращения матки, определявшаяся пальпаторно, у всех больных соответствовала сроку послеродового периода. Верификация по ультразвуковому исследованию подтвердила это у 48 из 49 чел. из группы цефепима и у 24 из 25 чел. из группы стандартной профилактики, завершившим исследование согласно протоколу. При этом констатирована состоятельность швов, наложенных на матку. В 5-7% случаев в обеих группах в полости матки определялись сгустки, которые при повторном исследовании не обнаруживались, за исключением одной пациентки, которой потребовался лаваж полости матки. У 49 женщин признаков диффузного или локального воспалительного поражения матки после профилактики цефепимом (максипимом) не было. Нормальная сократительная активность матки препятствовала развитию эндометрита. Выделения из влагалища имели закономерную динамику, меняясь от кровянистых в первые 2-3 дня до сукровичных на 4-5-й и серозных на 10-й день. Ни в одном случае в обеих группах не было зафиксировано патологического изменения характера влагалищных выделений, которые могли бы указывать на воспалительный процесс в полости матки. Об этом же свидетельствуют и результаты посевов из цервикального канала. Анализ гемограмм подтверждает отсутствие сколько-нибудь убедительных признаков воспаления.
Еще одним немаловажным свидетельством эффективности цефепима (максипима) является то, что у всех обследованных состояние послеоперационной раны было удовлетворительным. Ни одного случая воспаления, нагноения или тем более расхождения швов не зарегистрировано за все время наблюдения за больными. У всех 49 пациенток, закончивших исследование согласно протоколу в группе цефепима (максипима). Швы были сняты в установленные сроки после заживления раны первичным натяжением.
Побочных эффектов применявшихся антибиотиков в обеих группах не зарегистрировано.
Фармакоэкономические расчеты показывают, что проведение стандартной схемы профилактики (клафоран, затем ампициллин гентамицин) обходится в среднем на 18-19% дешевле, чем при использовании цефепима (максипима). Однако сюда не включены расходы по оплате труда медперсонала, а также затраты на средства, препятствующие формированию побочных эффектов антибиотикотерапии на систему органов пищеварения (ферментные препараты, биопрепараты, противогрибковые средства и др.). Если учесть все это в окончательных расчетах, то стандартная профилактика на 1 пациентку окажется в среднем всего на 5-6% экономичнее. Столь незначительная экономия, по-видимому, не оправдывает как вероятности появления постинъекционных инфильтратов (внутримышечные инъекции в среднем 7 раз в день в течение недели), так и угрозы, связанной с проникновением антибиотиков в грудное молоко при стандартной антибиотикопрофилактике. Существующие иные схемы, в частности с использованием цефотаксима в день операции и в последующие дни, в среднем оказываются на 10-12% дороже, чем введение цефепима (максипима) и также не исключают ятрогенных воздействий на больных.
Об авторах
Э. К. Айламазян
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН; Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
О. И. Карпов
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
М. А. Кучеренко
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
А. А. Зайцев
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
Ю. Д. Игнатов
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
Список литературы
- Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In: Antibiotic and Chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 7-th ed. Ed. by О Grady F., Lambert H.P., Finch R.G., Greenwood D. Churchill Livingstone, New York, 1997: 594-613.
- Newton E.R., Wallace P.A. Effects of prophylactic antibiotics on endometrial flora in women with postcesarean endometritis. Obstet. Gynecol., 1998;92(2):262-8.
- Яковлев C.B. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Клиническая антимикробная химиотерапия, 1999; 1:32-34.
- Norrby S.R. Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish- Norwegian consensus conference. Scand. J. Infect. Dis., 1998; 30:547- 557.
- Jackson N.V., Irvine L.M. The influence of maternal request on the elective caesarian section rate. J Obstetr. Gynaecol. Bristol, 1998; 18 (2):115-119.
- Woods R.K., Dellinger E.P. Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. American Family Physician.J., 1998; 57 (11):2731- 2740.