Features of adaptation of newborns with intrauterine growth retardation

I. I. Evsyukova; Евсюкова И. И.; B. A. Fomenko; Фоменко Б. А.; А. А. Andreeva; Андреева А. А.; O. V. Kovalchuk-Kovalevskaya; Ковальчук-Ковалевская О. В.; D. S. Dodkhoev; Додхоев Д. С.; А. N. Kianksep; Кянксеп А. Н.; M. B. Tretyakova; Третьякова М. Б.; N. A. Maslyanyuk; Маслянюк Н. А.

doi:10.17816/JOWD89280

Особенности адаптации новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития

Авторы: Евсюкова И.И.¹, Фоменко Б.А.¹, Андреева А.А.¹, Ковальчук-Ковалевская О.В.¹, Додхоев Д.С.¹, Кянксеп А.Н.¹, Третьякова М.Б.¹, Маслянюк Н.А.¹
Учреждения:
1. Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Выпуск: Том 52, № 4 (2003)
Страницы: 23-27
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/89280
DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD89280
ID: 89280

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Изучены заболеваемость, особенности адаптации, продукция мелатонина и креатинкиназы у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития. Установлено, что при симметричной форме ЗВУР у новорожденных детей имеется не только отставание роста, массы тела, формирования познотонических и рефлекторных реакций от положенного к данному гестационному возрасту, но и выраженная полиорганная недостаточность, что значительно затрудняет их постнатальную адаптацию и, вероятно, определяет высокую частоту соматической патологии и нарушений психомоторного развития в последующие месяцы жизни. Дети, у которых отставание роста и массы тела сочетается с задержкой формирования познотонических и рефлекторных реакций в результате внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности инфекционного генеза, нуждаются в терапии, направленной на восстановление и компенсацию нарушенных функций ЦНС и других функциональных систем организма.

Ключевые слова

новорожденные, задержка внутриутробного развития, адаптация, мелатонин, креатинкиназа

Полный текст

В последние годы наблюдается значительный рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), для которых характерны не только высокая перинатальная заболеваемость и смертность, но и значительные отклонения нервнопсихического и соматического развития в последующие годы жизни [4, 6, 8, 16]. Чем раньше плод начинает испытывать патогенные воздействия, тем больше степень отставания морфологического, биохимического и функционального развития мозга и более выражены у новорожденных нарушения функций ЦНС, сердечно-сосудистой системы, дыхания, расстройства гомеостаза, что значительно затрудняет их постнатальную адаптацию и увеличивает вероятность неблагоприятных последствий [2, 5, 7, 11]. Вместе с тем адаптивные возможности новорожденного во многом зависят от той патологии, которая привела или способствовала замедлению генетической программы развития. Так, известно, что у детей, развивавшихся в условиях длительной внутриутробной гипоксии в результате плацентарной недостаточности при гестозе беременных, созревание некоторых систем плода происходит быстрее, чем при физиологических условиях. Установлено, что у них раньше, чем у детей от здоровых матерей, происходит процесс замены фетального гемоглобина дефинитивным, быстрее созревает регулирующая гликемию гликогенная функция печени, раньше осуществляется созревание легочных сурфактантов, более развита способность почек к поддержанию азотистого гомеостаза [2]. В то же время при формировании хронической плацентарной недостаточности инфекционного генеза у новорожденных детей имеются отчетливые признаки задержки морфофункционального созревания и расстройств регуляции на клеточном и тканевом уровнях [18]. Однако в последнее время все чаще сочетанная патология у матери лежит в основе нарушений развития плода, в связи с чем исследования, направленные на разработку оптимальной тактики ведения беременных с внутриутробной задержкой развития плода и их новорожденных детей, приобретают особую актуальность [12]. К сожалению, многочисленные исследования, касающиеся вопросов адаптации и дальнейшего развития «small for date» детей, проведены без учета причин задержки развития и характера клинических проявления перинатальной патологии [13, 16].

Цель настоящей работы — изучить особенности адаптации новорожденных с различной степенью ЗВУР и попытаться выделить среди них тех, которые нуждаются в комплексном обследовании и лечении для своевременной профилактики неблагоприятных последствий.

Материал и методы исследований

Проведен анализ клинического течения раннего неонатального периода 305 новорожденных детей с различными формами ЗВУР, поступивших в отделение физиологии и патологии новорожденных при НИИ АГ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН в течение 2000-2001 гг.

Клиническое состояние новорожденных оценивали в динамике в сопоставлении с результатами лабораторных исследований (клинический анализ крови, показатели кислотно-основного состояния, антирадикальной активности и общей антиокислительной активности и т. п.). Учитывали результаты НСГ, ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографических исследований, а также микробиологических и вирусологических обследований, включавших выявление грамотрицательной и грамположительной флоры, микоплазм, хламидий, вирусов простого герпеса, цитомегалии.

Для оценки соответствия гестационному возрасту постурального, пассивного и активного тонуса, а также рефлекторных реакций использовали таблицы С. Amiel-Tisson (1974) и S.A. Dargassies (1974). Выделяли равномерное отставание формирования функций ЦНС и диссоциированную задержку, когда формирование рудиментарных безусловных рефлексов отстает в большей степени по сравнению с развитием познотонических реакций.

Соответственно классификации выделяли симметричную и асимметричную формы ЗВУР и с учетом степени их тяжести сформировали следующие группы:

С — 26 детей (16 доношенных и 10 недоношенных), у которых имелся значительный (<10%о) дефицит массы тела, роста и окружности головки для данного гестационного возраста; См — 55 детей (26 доношенных и 29 недоношенных), имевших симметричную форму задержки, но с более резким отставанием массы тела. Дети с асимметричной формой задержки в зависимости от степени тяжести вошли в группу AI-II (гипотрофия первой-второй степени) — 142 ребенка (98 доношенных и 34 недоношенных), имевших при нормальном росте и окружности головки для данного гестационного возраста дефицит массы (<25‰, но>3‰), и АIII — 92 ребенка (67 доношенных и 25 недоношенных), у которых была гипотрофия третьей степени (масса тела<3‰) (Дементьева Г.М., 1981).

Кроме оценки клинического состояния у 28 доношенных детей с различной степенью ЗВУР изучали активность сердечной (СК-МВ) и мозговой (СК-ВВ) изоформ креатинкиназы, а у 13 доношенных детей — продукцию мелатонина.

Контрольную группу составили 27 доношенных новорожденных детей, ранний неонатальный период у которых протекал без осложнений, а матери их здоровы, беременность и роды были без особенностей.

Для определения в сыворотке крови общей активности креатинкиназы и ее сердечного изофермента (СК-МВ) с применением диагностических наборов «Konelab» (Финляндия) забор венозной крови проводили в первые 6—12 часов жизни. Метод идентификации изоферментов СК основан на определении В-субъединиц и использования поликлональных антител к М-СК мономеру фермента, которые полностью ингибируют активность мышечной (СК-MM) изоформы и наполовину активность сердечной (СК-МВ) изоформы фермента. Этот подход позволяет исследовать также активность мозгового (СК-ВВ) изофермента креатинкиназы. О продукции мелатонина судили на основании определения в первые сутки жизни в моче уровня его основного метаболита — 6-сульфатоксимелатонина имму- ноферментным методом с помощью набора «DRG Instruments GmbH» (Германия).

Полученные данные обрабатывали с использованием статистического пакета SPSS 8.0 на персональном компьютере Intel Celeron 850. Достоверность различий средних величин определяли с помощью непараметрического Т-критерия Вилкоксона и Т-критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты исследований показали, что дети с ЗВУР составили 7% среди родившихся в НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН в 2000 году и 11% среди родившихся в 2001 году. Увеличение числа новорожденных с ЗВУР (р<0,05) произошло главным образом за счет недоношенных детей — 54,1% против 29,6% (р<0,05), хотя среди доношенных также наблюдался рост этой патологии — 7,7% против 5,4%. Гестационный возраст новорожденных с различной степенью ЗВУР представлен в табл. 1.

Таблица 1. Гестационный возраст новорожденных детей с различной степенью ЗВУР

Возраст (нед) Степень ЗВУС	< 32 (n=16)		33-34 (n=30)		35-36 (n=52)		> 37 (n=207)
А I + А II	2	12,5±8,3%	8	26,7±8,1%	24	46,2±6,9%	98	47,3±3,5%
А III	6	37,5±12,1%	5	16,7±6,8%	14	26,9±6,2%	67	32,4±3,3%
С	8	50,0±12,5%	17	56,7±9,0%	14	26,9±6,2%	42	20,3±2,8%

Видно, что дети с симметричной ЗВУР и тяжелой асимметричной формой ЗВУР преобладают среди новорожденных, гестационный возраст которых не превышает 34 недель. Среди них выявляется большее число детей, у которых задержка морфологического развития сочетается с отставанием формирования познотонических и рефлекторных реакций (табл. 2).

Таблица 2. Частота задержки формирования познотонических и рефлекторных реакций у новорожденных детей с ЗВУР

Типы задержки Степень ЗВУР	Доношенные дети (n=207)						Недоношенные дети (n=98)
Типы задержки Степень ЗВУР	Р2	%	Р4	%	Д	%	Р2		Р4	%	Д	%
А I + А II Д=98 Н=34	14	6,8±1,7	5	2,4±1,1	—	—	11	11,2±3,2			—	—
А III Д=67 Н=25	17	8,2±1,9	11	5,3±1,6	4	1,9±1,0	10	10,2±3,1	2	2,0±1,4	8	8,2±2,8
С Д=42 Н=39	10	4,8±1,5	6	2,9±1,2	2	1,0±0,7	18	18,4±3,9	9	9,2±2,9	4	4,1±2,0
Всего	41	19,8±2,8	22	10,6±2,1	6	2,9±1,2	39	39,8±4,9	11	11,23,2	12	12,2±3,3

Примечание. Равномерная задержка формирования функций ЦНС на 2 недели — Р2, на 4 — Р4, диссоциированная — Д.

Сопоставление полученных данных с результатами гистологического исследования последов показало, что в этих случаях имеется субкомпенсированная или декомпенсированная плацентарная недостаточность, одной из причин которой является хроническая инфекция матери (вирусной, микоплазменной или уреаплазменной этиологии), о чем свидетельствует высокая частота выявления воспалительных изменений в последах и результаты вирусологических и микробиологических исследований (рис. 1).

Рис. 1. Частота выявления плацентарной недостаточности и признаков воспаления последа у матерей при различной степени ЗВУР ребенка

Это в значительной степени определяет и структуру заболеваемости новорожденных детей (табл. 3). Видно, что преобладает внутриутробная инфекция и нарушение мозгового кровообращения. Следует подчеркнуть высокую частоту нарушений функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем особенно у детей с симметричной формой ЗВУР (рис. 2), среди которых каждый второй имеет полиорганную недостаточность.

Рис. 2. Частота нарушений функций центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у новорожденных детей с различной степенью ЗВУР

Наряду с нарушением функционального состояния ЦНС, которое у большинства этих детей клинически проявляется в виде длительно сохраняющегося синдрома угнетения ЦНС, наблюдается нестабильность артериального давления, глухость сердечных тонов, систолический шум вследствие позднего закрытия фетальных коммуникаций. По данным ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых и левых отделов сердца, метаболические нарушения в миокарде. Эхо-КГ исследования выявляют снижение сократительной способности миокарда, повышение удельного периферического сосудистого сопротивления, снижение показателей производительности сердца: конечно-систолического, конечно-диастолического и ударного объемов, минутного объема крови. Мы отметили высокую частоту дыхательных расстройств, в генезе которых ведущую роль играет нарушение гемодинамики в легких и, как следствие, вентиляционно-перфузионных отношений, о чем свидетельствует наличие у большинства высокого градиента (>20 мм рт.ст.) между содержанием СО₂в конечной порции выдыхаемого воздуха и артериализованной капиллярной крови. Наряду с этим страдает гомеостатическая и выделительная функция почек. Таким образом, полученные данные свидетельствует о наличии у большинства новорожденных с симметричной и асимметричной формой ЗВУР третьей степени полиорганной недостаточности, в генезе которой существенную роль играет расстройство регуляции на тканевом и клеточном уровнях.

Таблица 3. Заболеваемость новорожденных детей с различной степенью ЗВУР

Степень ЗВУР Заболеваемостъ	AI + АII		A1II		С
Степень ЗВУР Заболеваемостъ	Д (n=98)	Н (n=34)	Д (n=67)	Н (n=25)	Д (n=42)	Н (n=39)
Внутриутробная инфекция	9=9,2±2,9%	4=11,8±5,5%	12=17,9±4,7%	7=28,0±9,0%	4=9,5%	16=41,0±7,9%
Нарушение мозгового кровообращения	9(1)=10,2±3,1%	10 (6)=47,1±8,6%	5(2)=10,5±3,7%	3(1)=16±7,3%	7(1)=19,1±6,1%	7(5)=30,8±7,4%
Кровоизлияния в желудочки мозга						(5)=12,8±5,4%
Внутриутробная пневмония	(1)=1,0±1,0%	1=2,9±2,9%		1=4%	1=2,4±2,4%	2=5,1±3,5%
Синдром дыхательных расстройств		2 (2)=11,8±5,5%		3 (2)=20%		7 (1)=20,5±6,5%
Врожденные пороки развития	1=1,0±1,0%	1 (1)=5,9±4,0%	2=3,0±2,1%		4 (1)=11,9±5,0%
Диабетическая фетопатия		2=5,9±4,0%		2=8%
Затрудненная постнатальная адаптация	23=23,5±4,3%	2=5,9±4,0%	23=34,3±5,8%	7=28%	18=42,9±7,6%	4=10,3±4,9%

Учитывая важную роль мелатонина в координации межклеточных взаимоотношений и интеграции деятельности всех функциональных систем организма [9] в регуляции экспрессии генов и антиоксидантной защиты, мы изучили его продукцию у детей с ЗВУР. Оказалось, что она не только значительно снижена (р<0,01), но и отсутствует характерный для здоровых новорожденных детей суточный ритм. Так, содержание 6-СОМТ в моче у детей с ЗВУР составляет в дневное время 3,94±1,34 нг/мл, в ночное — 3,45±1,34 нг/мл, тогда как в норме соответственно 14,6±2,5 нг/мл и 6,6±1,5 нг/мл.

Таблица 4. Показатели активности общей креатинкиназы, ее сердечного и мозгового изоферментов у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией

	Показатели	Общая СК (Ед/л)	СК-MB (Ед/л)	СК-ВВ (Ед/л)
Группы детей
Основная группа	ВУИ (n=11)	741,1±224,1	169,2±61,7	15,8±4,7
Основная группа	без ВУИ (n=17)	654,2±190,0	71,1±9,6	8,8±1,7
Контрольная группа		480,3±77,7	77,5±15,2	8,2±0,7

Примечание: достоверность различий между показателями у детей основной и контрольной групп р > 0,05.

Ранее было установлено, что у доношенных и недоношенных новорожденных детей, перенесших гипоксию, резко возрастает экскреция нитратов и нитритов, что указывает на повышение продукции оксида азота, степень которого зависит от продолжительности и тяжести гипоксии. Сохранение высокой экскреции нитратов и нитритов вплоть до 4 дня жизни коррелирует с большей тяжестью неврологических расстройств [1]. Как известно, мелатонин, инактивируя свободные радикалы и пероксинитрит, оказывает защитный эффект в период ишемии/реперфузии, когда вырабатывается большое количество оксида азота, а также при бактериальных и вирусных инфекциях [14, 15, 17]. Нами установлена обратная корреляционная связь между продукцией мелатонина и активностью мозговой фракции креатинкиназы (r=-0,71, р=0,003), которая повышается при тяжелом повреждении клеток мозга вследствие хронической гипоксии. Результаты исследований показали, что у детей с тяжелой формой ЗВУР и отставанием формирования функций ЦНС имеются высокие значения активности креатинкиназы и ее изоферментов. Когда же выделили детей с внутриутробной инфекцией, то оказалось, что при больших индивидуальных колебаниях показателей имеется отчетливая тенденция к повышению почти в 2 раза показателей сердечной и мозговой фракций креатинкиназы (табл. 4). Особенно выраженное изменение активности СК-ВВ наблюдалось у новорожденных с симметричной формой ЗВУР (20,9±3,6 Ед/л против 8,2±0,7 Ед/л в норме (р=0,005). Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание инфекции и хронической гипоксии вследствие плацентарной недостаточности ведет к значительным структурно-функциональным нарушениям на клеточном уровне и способствует возникновению глубоких нарушений гомеостаза мозга, продукции и метаболизма нейромедиаторов, нейромодуляторов и нейрогормонов. Совокупность этих факторов во многом определяет задержку формирования функций ЦНС.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что при симметричной форме ЗВУР у новорожденных детей имеется не только отставание роста, массы тела, формирования познотонических и рефлекторных реакций от положенного к данному гестационному возрасту, но и выраженная полиорганная недостаточность, что значительно затрудняет их постнатальную адаптацию и, вероятно, определяет высокую частоту соматической патологии и нарушений психомоторного развития в последующие месяцы жизни. Дети, у которых отставание роста и массы тела сочетается с задержкой формирования познотонических и рефлекторных реакций в результате внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности инфекционного генеза, нуждаются в терапии направленной на восстановление и компенсацию нарушенных функций ЦНС и других функциональных систем организма.