Активность мозгового изофермента креатинкиназы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития

Полный текст

В последнее время наблюдается значительный рост частоты рождения детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), у которых в дальнейшем отмечается отставание психомоторного развития [4, 5]. Поэтому разработка методов оценки тяжести поражения ЦНС для своевременной коррекции и контроля за эффективностью терапии является актуальной задачей. Известно, что при тяжелом повреждении клеток мозга вследствие хронической гипоксии в ликворе и в плазме повышается уровень активности мозговой фракции креатинкиназы (СК-ВВ) [1, 8], являющейся внутриклеточным энзимом, находящимся в нейронах и астроцитах [11].

Поэтому в настоящей работе мы поставили цель — изучить активность мозгового изофермента креатинкиназы у новорожденных детей с признаками задержки внутриутробного развития в сопоставлении с их клиническим состоянием в раннем неонатальном периоде.

Материалы и методы

Обследовано 36 новорожденных детей, среди которых 28 имели задержку внутриутробного развития и составили основную группу. 22 ребенка были доношенными, 6 родились на 36 неделе беременности.

В зависимости от формы ЗВУР новорожденные были разделены на две подгруппы. В первую вошли 13 детей с асимметричной формой ЗВУР, средняя масса тела 2492,2±45,6 г, рост 48,4±0,4 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов у 11 детей, 6 баллов — у 2.

Вторую группу составили 15 новорожденных с симметричной формой ЗВУР, средний показатель массы 2165,3±72,0 г, рост — 45,4±0,6 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов у 14 детей, 6 баллов — у 1.

Контрольную группу составили 8 доношенных новорожденных, у которых средняя масса составила 3633,8±111,4 г, рост — 51,8±0,3 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов. Врутриутробное развитие, рождение детей и ранний неонатальный период протекали без осложнений.

Клиническое состояние новорожденных оценивали в динамике в сопоставлении с результатами лабораторных исследований (клинический анализ крови, показатели кислотно-основного состояния, показатели антирадикальной активности и общей антиокислительной активности и т. п.). Учитывали результаты НСГ, ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографических исследований, а также микробиологических и вирусологических обследований, включавших выявление грамотрицательной и грамположительной флоры, микоплазм, хламидий, вирусов простого герпеса, цитомегалии. Тяжесть нарушений функций ЦНС оценивали по табл. 1.

 

Таблица 1. Шкала оценки неврологического статуса новорожденного ребенка

Признаки		0	Баллы
			1	2
Сон		N	Беспокойный (но в терапии не нуждается)	Необходимо введение лекарств
Сосательный рефлекс		N	Сосет (но норму не высасывает)	Не сосет (вскармливание через зонд)
Тонус		N	Умеренно снижен или повышен	Скованность или атония
Тремор		Нет	Легкий тремор (рук)	Резкий тремор (рук, подбородка, ног)
Спонтанная двигательная активность		N	Снижена или повышена	Отсутствует
Срыгивания		Нет	Умеренно	Значительно

 

Для оценки соответствия гестационному возрасту постурального, пассивного и активного тонуса, а также рефлекторных реакций использовали таблицы С. Amiel-Tisson (1974) и S.A. Dargassies (1974).

Выделяли равномерное отставание формирования функций ЦНС и диссоциированную задержку, когда формирование рудиментарных безусловных рефлексов отстает в большей степени по сравнению с развитием познотонических реакций.

У всех новорожденных в первые 6-12 часов проводили забор венозной крови для определения общей активности креатинкиназы и ее сердечного изофермента (СК-MB) в сыворотке с применением диагностических наборов «Konelab» (Финляндия). Метод идентификации изоферментов СК основан на определении В-субъединиц и использования поликлональных антител к М-СК мономеру фермента, которые полностью ингибируют активность мышечной (СК-ММ) изоформы и на половину активность сердечной (СК-MB) изоформы фермента. Этот подход позволяет исследовать также активность мозгового (СК-ВВ) изофермента креатинкиназы [1, 12].

Полученные данные обрабатывали с использованием статистического пакета SPSS 8.0 на персональном компьютере Intel Celeron 850. Достоверность различий средних величин определяли с помощью непараметрического Т-критерия Вилкоксона.

Результаты исследований и обсуждение

Результаты исследований показали, что уровень активности общей креатинкиназы, ее сердечной и мозговой фракций в основной группе новорожденных с ЗВУР достоверно не отличались от таковых значений у детей контрольной группы. Можно лишь отметить значительный разброс индивидуальных значений показателей, особенно выраженный у детей с симметричной формой ЗВУР (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели активности общей креатинкиназы, ее сердечного и мозгового изоферментов у новорожденных детей с различными формами ЗВУР

Группы детей	Показатели	Общая СК (Ед/л)	СК-MB (Ед/л)	СК-ВВ (Ед/л)
Основная	1 подгруппа	709,6±196,4	142,3±50,8	12,1±2,8
группа	2 подгруппа	669,9±205,9	81,4±15,3	11,2±3,3
Контрольная группа		480,3±77,7	77,5±15,2	8,2±0,7

Примечание: достоверность различий между показателями у детей основной и контрольной групп р > 0,05.

 

Столь большой диапазон значений активности СК-ВВ у детей основной группы был обусловлен различной перинатальной патологией, причиной которой являлись неблагоприятные условия внутриутробного развития в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока и в ряде случаев внутриутробного инфицирования. Так, в 57,1% случаев имелась патологическая незрелость плацент, в 71,4% — хроническая плацентарная недостаточность, причем в 35% случаев инфекционного генеза.

Среди детей основной группы у 11 диагностирована внутриутробная инфекция (ВУИ) различной этиологии, у 3 — нарушение мозгового кровообращения (НМК) различной степени тяжести. Даже у тех новорожденных, у которых не была выявлена ВУИ, и оценка по шкале Апгар была более 7 баллов, наблюдалась неврологическая симптоматика различной степени тяжести по типу гипервозбудимости или угнетения функций ЦНС. По данным НСГ исследования, у всех детей отмечался перивентрикулярный отек различной степени выраженности; кровоизлияний не было. Наиболее выраженные изменения имелись у тех новорожденных, у которых задержка морфологического развития сочеталась с отставанием формирования функций ЦНС. Поэтому мы провели анализ активности СК-ВВ в зависимости от степени задержки формирования познотонических и рефлекторных реакций (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели активности общей креатинкиназы, ее сердечного и мозгового изоферментов у новорожденных детей с различной степенью задержки формирования познотонических и рефлекторных реакций

Группы детей	Показатели	Общая СК (Ед/л)	СК-МВ (Ед/л)	СK-ВВ (Ед/л)
Основная группа	нет задержки (n=9)	576,6±143,7	57,9±7,4	6,8±1,4
	равномерная задержка (n=13)	834,1±289,0	145,9±52,0	14,6±3,9
	диссоциированная задержка (n=6)	540,3±108,3	108,7±36,6	12,3±5,1
Контрольная группа		480,3±77,7	77,5±15,2	8,2±0,7

Примечание: достоверность различий между показателями у детей основной и контрольной групп р > 0,05.

 

Из таблицы видно, что у детей с задержкой формирования функций ЦНС имелась тенденция к высоким значениям активности креатинкиназы и ее изоферментов.

Далее из основной группы мы выделили детей с внутриутробной инфекцией и установили, что при наличии больших индивидуальных колебаний показателей прослеживалась отчетливая тенденция к повышению почти в 2 раза показателей сердечной и мозговой фракций креатинкиназы (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели активности общей креатинкиназы, ее сердечного и мозгового изоферментов у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией

Группы детей	Показатели	Общая СК (Ед/л)	СК-MB (Ед/л)	СК-ВВ (Ед/л)
Основная	ВУИ (n=11)	741,1±224,1	169,2±61,7	15,8±4,7
группа	без ВУИ (n=17)	654,2±190,0	71,1±9,6	8,8±1,7
Контрольная группа		480,3±77,7	77,5±15,2	8,2±0,7

Примечание: достоверность различий между показателями у детей основной и контрольной групп р > 0,05.

 

Таким образом, анализ показал, что дети с задержкой формирования функций ЦНС и с наличием внутриутробной инфекции имеют более высокие значения активности СК-ВВ, чем здоровые дети.

Учитывая результаты индивидуального анализа мы выделили среди детей основной группы 12 новорожденных, у которых значения активности СК-ВВ превышали 9,6 Ед/л (М+2m у детей контрольной группы). Средний показатель активности СК-ВВ составил 20,9±3,6 Ед/л против 8,2±0,7 Ед/л в норме (р=0,005). Все дети имели симметричную форму ЗВУР, средняя масса — 2344,2±85,1 г, рост — 47,3±0,6 см. У матерей этих детей беременность протекала с многократно повторяющейся угрозой прерывания, у 5 из них она осложнилась гестозом. У всех осложнением беременности явилась хроническая субкомпенсированная или декомпенсированная плацентарная недостаточность. В трех случаях беременность закончилась операцией кесарева сечения. Только три ребенка родились в легкой асфиксии (оценка по Апгар 6 баллов), у остальных детей состояние было удовлетворительным (по Апгар — 7-8 баллов). Тем не менее у всех детей отмечалась задержка формирования познотонических и рефлекторных реакций (у 7 симметричная задержка и у 2 — диссоциированная), и длительно текущая неврологическая симптоматика по типу угнетения функций ЦНС. У всех детей по данным НСГ исследования длительно сохранялись (более 7 дней) очаги гиперэхогенности в перивентрикулярных областях. У 5 выявлена внутриутробная инфекция: в 2 случаях цитомегаловирусной, по одному случаю уреаплазменной, стрептококковой и неясной этиологии. У этих детей отмечалось повышенное количество тромбоцитов по сравнению с их уровнем у остальных детей основной группы — 370,7±35,7х10⁹/л против 254,1±22,1х10⁹/л, р=0,014.

Таким образом, результаты исследований показали, что активность СК-ВВ повышена у детей с симметричной формой ЗВУР вследствие хронической плацентарной недостаточности и наличия внутриутробной инфекции.

Примером могут служить сведения о течении раннего неонатального периода у доношенного мальчика Х-д, который родился от 2-й беременности, 1-х родов. Масса тела ребенка 2840 г, рост ребенка 51 см, т.е. имеется резкий недостаток массы для данной длины тела — гипотрофия III степени. Во время беременности у матери были частые обострения хронического пиелонефрита и с 34 недель отмечено появление и нарастание признаков гестоза, лечение которого было неэффективным, в связи с чем при сроке 37/38 недель была произведена операция кесарева сечения.

Результаты исследования последа показали патологическую незрелость плаценты, значительные циркуляторные нарушения и инфаркты, воспалительные изменения (децидуит), признаки хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

Ребенок родился в состоянии легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6 через 5 минут 7 баллов). Уже с первых часов отмечалась неврологическая симптоматика (синдром угнетения функций ЦНС), которая сохранялась вплоть до 15 дня жизни. Имелась диссоциированная задержка формирования познотонических и рефлекторных реакций. По данным НСГ были выявлены одиночные кисты и длительно (до 7 дня жизни) сохраняющийся отек перивентрикулярной области.

Наряду с этим у ребенка диагностирована внутриутробная пневмония, подтвержденная результатами рентгенологического обследования, и гастропатия. В крови ребенка до 4 дня жизни сохранялся лейкоцитоз (до 19,5×10⁹/л) нейтрофильного характера, тромбоцитоз (до 556×10⁹/л). На основании клинико-лабораторных данных был выставлен диагноз ВУИ, которая явилась причиной задержки внутриутробного развития.

Исследование активности общей креатинкиназы выявило ее снижение — 380,9 Ед/л (норма 480,3±77,7 Ед/л), но увеличение активности сердечного — 280,6 Ед/л (норма 77,5±15,2 Ед/л) и мозгового изоферментов — 36,8 Ед/л (норма 8,2±0,7 Ед/л), что можно считать маркером поражения мозговой ткани вследствие инфекции и длительной гипоксии.

В литературе мы не встретили данных, касающихся исследований активности СК-ВВ у новорожденных детей с ЗВУР. Однако имеются указания на повышение этого показателя у новорожденных детей с поражением ЦНС, в связи с чем предлагается использовать его как маркер тяжести поражения ЦНС [6, 10]. Такой же точки зрения придерживаются авторы, исследовавшие активность СК-ВВ у плодов с диабетической фетопатией и с гемолитической болезнью [3]. Вместе с тем другие исследователи не выявили существенных изменений активности СК-ВВ у новорожденных с поражением ЦНС даже в тех случаях, когда было диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние [7, 9].

Мы полагаем, что повышение активности СК-ВВ имеет место только в тех случаях, когда ребенок страдает с ранних сроков внутриутробного развития при плацентарной недостаточности, причиной которой является нарушение формирования нейроэндокринной и иммунной систем последа. Судя по результатам нашей работы, это может наблюдаться при наличии у беременной хронической персистирующей инфекции, являющейся в ряде случаев источником инфекции у плода. Кроме того, внутриутробное развитие в условиях хронической гипоксии ведет к изменению свойств и структуры клеточных мембран. Так, наши исследования показали, что у детей с ЗВУР, перенесших хроническую гипоксию и внутриутробную инфекцию, резко снижена проницаемость эритроцитарных мембран и их сорбционная способность, что свидетельствует о нарушении функции рецепторного аппарата клеток и мембраносвязанных компонентов. В условиях реоксигенации после рождения это способствует быстрому развитию апоптоза клеток и увеличению активности мозгового изофермента креатинкиназы [2].

Таким образом, полученные данные дают основания предлагать оценку активности СК-ВВ в качестве дополнительного критерия тяжести поражения мозга ребенка и эффективности проводимого лечения.

Об авторах

Д. С. Додхоев

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

И. И. Евсюкова

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Ж. Н. Тумасова

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

А. В. Арутюнян

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы