Влияние заместительной гормонотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисердечную гемодинамику
- Авторы: Мартынов А.И.1,2, Кулаков В.И.1,2, Сметник В.П.1,2, Майчук Е.Ю.1,2, Юренева С.В.1,2, Воеводина И.В.1,2, Пиляева Н.Г.1,2
-
Учреждения:
- Московский государственный медико-стоматологический университет
- Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
- Выпуск: Том 49, № 4 (2000)
- Страницы: 55-57
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 15.10.2000
- Статья одобрена: 30.11.2021
- Статья опубликована: 15.10.2000
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/89459
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD89459
- ID: 89459
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье проанализированы данные по сердечно-сосудистой патологии в контексте состояния репродуктивной системы у женщин. Отмечена важная роль климактерического периода как дополнительного «женского» фактора риска заболеваний ССС. Установлены различия в структуре заболеваемости в случае хирургической и физиологической менопаузы. Исследовано состояние сердечно-сосудистой системы у пациенток, прошедших курс заместительной гормонотерапии.
Полный текст
Общеизвестно, что заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) дают высокий процент заболеваемости и летальности в индустриально развитых странах. Однако структура этих заболевании (возрастная, нозологическая) существенно различается у мужчин и женщин. Поэтому многоцентровые исследования, посвященные патологии ССС у мужчин, не могут быть автоматически перенесены на женщин. Особенностями течения заболеваний ССС и прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин являются:
- более позднее манифестирование ИБС при физиологическом течении климактерия;
- достоверный рост случаев ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин с ранним наступлением менопаузы или после овариоэктомии;
- более тяжелое течение ИБС в прогностическом плане: значительно больше женщин умирают от первого инфаркта миокарда или в течение первого года жизни после него;
- у женщин чаще выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда, что приводит к несвоевременной диагностике ИБС, ОИМ;
- выявляется больший процент отрицательных результатов при проведении коронарографии.
Вышеприведенные данные подтверждают наряду с особенностями течения заболеваний ССС у женщин значимость климактерического периода как дополнительного «женского» фактора риска заболеваний ССС, который нельзя не учитывать в различных заболеваний ССС, дисгормональные изменения у женщин непосредственно вызывают дистрофию миокарда - климактерическую миокардиодистрофию (КМКД), в развитии которой играют роль эндокринные и нейровегетативные нарушения. Из вышеизложенного следует, что изучение особенностей течения заболеваний ССС у женщин в связи с климактерическим периодом является актуальным аспектом современной кардиологии.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинических проявлений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ИБС, КМКД, нейроциркуляторной дистонии (НЦД) у женщин. Обследовано 234 женщины, которые были разделены на пять групп: ИБС, НЦД, КМКД, факторы риска ИБС. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин. Средний возраст женщин по группам составил соответственно 54,0+7,6 лет, 34,5+10,4; 51,9+7,8; 50,9 ±5,7; 33,6±6,8. Все пациентки прошли общее терапевтическое и гинеколого -эндокринологическое обследование. Комплексное исследование ССС включало: суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, ЭХО-КГ и Допплер-ЭХО-КГ.
Результаты исследования показали, что менопауза с климактерическим синдромом является весомым фактором риска во всех группах обследованных за исключением НЦД. Получены достоверные различия ее структуры в группах ИБС и КМКД: для пациенток группы ИБС характерно в группе КМКД достоверно чаще наблюдалась хирургическая менопауза.
Таким образом, давая в дальнейшем оценку терапевтическим группам обследованных по различиям функционального состояния ССС, можно соотнести эти различия с особенностями развития климактерического состояния (табл. 1). Пациентки с хирургической менопаузой достоверно отличались от пациенток с физиологической менопаузой по возрасту, длительности менопаузы, уровню эстрадиола. В обеих группах присутствовал умеренно выраженный климактерический синдром, оцениваемый по индексу Куппермана.
Таблица 1. Общая характеристика пациенток с различными причинами менопаузы (М±m)
Показатель | Естественная менопауза, n=52 | Хирургическая менопауза, n=56 |
Средний возраст, лет | 44,2±1,3* | 52,2 ±2,1 |
Длительность менопаузы, лет | 3,19±0,21* | 4,6±0,3 |
Масса тела, кг | 63,5±10,2 | 67,3±5,1 |
ИМТ, кг/м2 | 24,7±3,1 | 25,8±2,6 |
Индекс Куппермана, баллы | 23,7±2,13 | 21,4±2,3 |
ФСГМЕ, л | 58,6±7,3 | 47,2±8,3 |
Эстрадиол, пмоль/л | 49,2±10,1* | 96,7±9,4 |
* - достоверность различий между группами (р< 0,05).
Между пациентками представленных групп выявлены различия клинического течения, функционального состояния ССС и внутрисердечной гемодинамики. При оценке ведущей жалобы на боли в области сердца были получены близкие результаты по ряду характеристик болевого эпизода, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику соматического заболевания и таким образом обосновывает применение современных высокоточных методов исследования функционального состояния ССС.
Изменения ЭКГ при проведении тредмил-теста демонстрируют высокий процент ишемических изменений в группе пациенток с ИБС (81,6%), ограничивавших физическую работоспособность в данной группе. Наличие же различных изменений ЭКГ при данной пробе в группе КМКД, сочетание у одних и тех же пациенток косовосходящей и косонисходящей депрессии с горизонтальной депрессией сегмента ST у 23,5% демонстрируют разнообразные по характеру изменения в миокарде (дисвегетативные, дисгормональные), которые могут объясняться утратой влияния эстрогенов на сосудистый тонус и сбалансированность вегетативной нервной регуляции. Пациенток группы КМКД также характеризуют достоверно более высокие значения частоты сердечных сокращений систолического АД, двойного произведения, отражающего потребность миокарда в кислороде, а также величины диастолического АД при проведении тредмил-теста по сравнению с контролем, что демонстрирует неэкономичную деятельность ССС в условиях физического стресс-теста.
Ранним маркером, отражающим изменения внутрисердечной гемодинамики, являются нарушения диастолической функции левого желудочка. Пациенткам группы КМКД в отличие от группы НЦД свойственна диастолическая дисфункция левого желудочка, которая наблюдалась в 70,2% случаев (34,6% - начальные нарушения, 35,6% - по типу замедленной релаксации). Выявлены особенности структуры этих нарушений, отличающие их от группы ИБС, где 70,2% имели нарушения диастолической функции по типу замедленной релаксации, 10,1% -начальные изменения, 9,7%> - псевдонормальный кровоток. Получена взаимозависимость наличия и выраженности данных нарушений от длительности менопаузы. Развитие этих изменений может трактоваться как следствие утраты кар- диопротективной функции овариальных гормонов, приводящей к формированию жесткого ригидного миокарда.
Таким образом, у пациенток с хирургической менопаузой выявлены особенности как электрофизиологии, так и внутрисердечной гемодинамики, существенно отличающие их как от пациенток с функциональными нарушениями ССС (группы НЦД), так и от группы больных ИБС, где доминировала физиологическая менопауза. Наличие выявленных изменений послужило дополнительным аргументом в пользу начала заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Под нашим наблюдением находились 56 пациенток с хирургической менопаузой, 24 из которых перенесли пангистерэктомию, у 32 произведена над влагалищная ампутация матки с придатками. Показаниями для оперативного вмешательства являлись доброкачественные образования яичников, матки, воспалительные заболевания гениталий. С целью ЗГТ был назначен 17-ß-эстрадиол как в таблетированной форме (эстрофем) в дозе 2 мг ежедневно в непрерывном режиме в течение года, так и трансдермально - эстрадиол валерат 1% -1,0 (дивигелъ).
Как показывает динамика гормонального статуса и состояние индекса Куппермана, проводимая ЗГТ достоверно нормализовала имевшиеся нарушения, привела к существенному улучшению самочувствия пациенток. Так, уровень эстрадиола до лечения составлял 49,2±10,1 пмоль/л, после лечения - 134,2±17,6 пмоль/л; индекс Куппермана 23,7±2,13 и 5,1 ±3,2 соответственно.
Проведенное комплексное исследование сердечно-сосудистой системы позволило объективировать улучшение самочувствия пациенток. Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле свидетельствует о положительном влиянии ЗГТ в целом на основные параметры функционального состояния ССС. Так, получено достоверное увеличение мощности выполненной нагрузки (с 89,2±3,1 до 112,9±4,3) и общего времени теста (с 11,5±3,2 до 13,28±2,5 мин, р=0,02), что демонстрирует рост физической работоспособности обследованных. Отсутствие же достоверных изменений величин ЧСС и двойного произведения говорит в пользу более экономичного функционирования ССС в условиях физического стресс-теста, уменьшения потребности миокарда в кислороде на единицу выполненной мощности. Наиболее вероятным объяснением данного факта положительного воздействия ЗГТ является вегетостабилизирующий и вазорелаксирующий эффект эстрогенов. Мы не получили достоверных различий в зависимости от способа введения препарата. Однако при наличии противопоказаний для перорального применения эстрадиола трансдермальная форма имеет несомненные преимущества.
Анализируя данные ЭХО-КГ и Допплер-ЭХО-КГ о внутрисердечной гемодинамике в процессе лечения, следует отметить, что эти изменения носили менее выраженный характер по сравнению с показателями функционального состояния ССС, что свидетельствует о глубине и выраженности морфофункциональных изменений, возникающих в миокарде под действием дисгормоналъных нарушений. Однако следует отметить положительную тенденцию - уменьшение случаев начальных нарушений диастолической функции левого желудочка (с 16,5% до13%), что подтверждает возможную обратимость данных нарушений именно на стадии начальных изменений и отсутствие таковой на стадии замедленной релаксации (21% до и после лечения) (рис. 1). У пациенток с данным типом нарушения диастолической функции, однако, не произошло дальнейшего ухудшения релаксации миокарда. Эти данные нуждаются в дальнейшей проработке, а также в сравнении с пациентками, по ряду причин не получавшими ЗГТ.
Рис. 1. Распределение типов диастолической дисфункции в группе женщин, получавших ЗГТ (n=56).
Таким образом, различные по причинам возникновения варианты климакса ассоциируются с различными заболеваниями ССС. Физиологическая менопауза с климактерическим синдромом является реальным фактором риска в развитии ИБС, артериальной гипертензии, тогда как хирургическая чаще способствует развитию собственно дистрофических изменений миокарда. Выявленные нарушения функционального состояния ССС и внутрисердечной гемодинамики обосновывают назначение ЗГТ с позиций их кардиопротективного эффекта. Прием эстрадиола в течение года положительно повлиял на физическую работоспособность пациенток с КМКД, привел к более экономичной деятельности ССС, уменьшил потребность миокарда в кислороде. Раннее начало ЗГТ способствует обратному развитию начальных нарушений внутрисердечной гемодинамики, тормозит их прогрессирование. Положительный эффект эстрадиола наблюдается независимо от способа его поступления в организм.
Об авторах
А. И. Мартынов
Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Санкт-Петербург
В. И. Кулаков
Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Санкт-Петербург
В. П. Сметник
Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Санкт-Петербург
Е. Ю. Майчук
Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Санкт-Петербург
С. В. Юренева
Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Санкт-Петербург
И. В. Воеводина
Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Санкт-Петербург
Н. Г. Пиляева
Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Санкт-Петербург
Список литературы
- Swahn Е. The care of patients with ischaemic heart disease from a gender perspective//Eur. Heart J., Vol. 19, December 1998, 1758-1765.
- Sullivan A., Holdright D., Wright C., Sparrow J.L, Cunningham D., Fox K.M. Chest pain in women: clinical, investigative, and prognostic features. BMG, 1994, 308. 883-6.
- Shaw L.J., Miller D., Romeis J.C., Kargl D., Younis L.T., Chaitman B.R. Gender differences in the noninvasive evaluation and management of patients with suspected coronary artery disease // Ann. Intern. Med. 1994; 120:559-66.