Значимость трансцервикальной миомэктомии в периоде пре- и постменопаузы

Полный текст

Трансцервикальная миомэктомия в репродуктивном периоде в настоящее время является методом выбора лечения пациенток с субмукозными узлами (1,4,10,12,13,14). Ценность и значимость такой операции в репродуктивном возрасте, особенно у пациенток планирующих беременность, не вызывает сомнения. В периоде пре- и постменопаузы при наличии субмукозной миомы матки чаще всего выполняется гистерэктомия.

Гистерэктомия — сложная, травматичная операция, сопровождающаяся значительным числом осложнений и высокой частотой функциональных расстройств в послеоперационном периоде (8,9,11). В более отдаленные сроки после операции, гистерэктомия сопровождается снижением функции яичников, нарушениями в мочеиспускании, сексуальными и психо-эмоциональными расстройствами (3,7,9,15,16).

Мы поставили цель определить значимость трансцервикальной миомэктомии с помощью гистероскопии у пациенток с субмукозными узлами в периоде препостменопаузы на основе изучения ближайших и отдаленных результатов после данной операции.

Материалы и методы исследования

С 1994 по 1999 годы в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ выполнено всего 308 трансцервикальных миомэктомий с помощью гистероскопии, из них 132 пациентки были в периоде пре- и постменопаузы. Отдаленные результаты удалось проследить у 95 оперированных пациенток из этой группы в возрасте от 46 лет до 77 лет. Период наблюдения составил от 6 месяцев до 6 лет.

К моменту операции 70 были в периоде пре- и перименопаузы, а 25 — в постменопаузе.

При изучении характера сопутствующей экстрагенитальной патологии был выявлен широкий спектр различных заболеваний в стадии ремиссии или с хроническим течением болезни: артериальная гипертензия (40%), хронический гастрит (29,5%), хронический холецисто-панкреатит (34,7%), варикозное расширение вен нижних конечностей (24,2% ), ожирение (41%).

В анамнезе у 46 (48,4%о) больных до момента операции были неоднократные выскабливания стенок полости матки, курсы гормонотерапии и другие методы консервативной терапии по поводу маточных кровотечений без эффекта. У каждой третьей пациентки, подвергавшейся ранее раздельному диагностическому выскабливанию в различных клиниках, была выявлена гиперплазия эндометрия.

При изучении перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза по данным женской консультации (40%).

Из 95 обследованных, у 39 гистероскопическая миомэктомия проводилась в экстренном порядке, у остальных 56 — в плановом порядке.

Показания к проведению гистероскопической миомэктомии у обследованных больных представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Показания к гистероскопической миомэктомии у обследованных пациенток периода пре- и постменопаузы

Показания к гистероскопии	Пременопауза	Постменопауза
Длительные, обильные менструации	66	—
Кровотечения в постменопаузе	—	17
Рождающийся субмукозный узел	25	3
Подозрение на внутриматочную патологию по данным УЗИ	—	8

 

Из данных таблицы 1 видно, что наиболее частым показанием к гистероскопической операции были маточные кровотечения у 66 (94,3%) из 70 пациенток в пременопаузе и у 17 (68%) из 25 — в постменопаузе. У 8 из 25 оперированных периода постменопаузы наличие субмукозного узла не сопровождалось маточными кровотечениями, а выявлялось как диагностическая находка при гистероскопии, которая осуществлялась в связи с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ.

Общая величина матки у 52 (54,7%о) пациенток составила соответственно 4-6 недель беременности, у 29 (30,5%) — от 6 до 8 недель беременности, у 11 (11,6%) — от 8 до 10 недель беременности и у 3 (3,1%) — свыше 10 недель. Миоматозных узлы другой локализации (интерстициальные, субсерозные) были выявлены у 44 (46,3%) пациенток.

Предоперационная гормональная подготовка была проведена только у 12 из 56 оперированных больных в плановом порядке (норколут, норэтистерон или бусерелин в течение 6-8 недель). Операция проводилась сразу же после окончания курса предоперационной подготовки. Плановая гистероскопическая миомэктомия у пациенток в пре- и перименопаузе без предоперационной гормональной подготовки проводилась в фазу пролиферации.

При выполнении гистероскопии во всех случаях использовалось оборудование фирмы «Каrl Storz» (Германия).

Все операции у обследованных нами пациенток проводились под общим внутривенным наркозом (кеталар, диприван).

Трансцервикальная миомэктомия выполнялась двумя методами: механическим и электрохирургическим. Операции выполнялись по общепринятым методикам (2,5,6,10,12,13).

Тип субмукозного узла мы определяли в соответствии с классификацией Европейской ассоциации гистероскопистов (17):

О — Субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента

I — Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%

II — Миоматозных узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Механическая миомэктомия чаще всего выполнялась при субмукозных узлах 0 типа и реже I типа, электрохирургическая операция — при узлах I и II типа.

Для расширения полости матки при механической миомэктомии использовался физиологический раствор, при электрохирургическом — 1,5% раствор глицина,5% раствор глюкозы или раствор полиглюкина. Операция проводилась под тщательным мониторингом количества использованной жидкости. Дефицит жидкости не превышал 500,0 мл. Жидкостной перегрузки сосудистого русла не отмечено ни в одном наблюдении.

В ходе гистероскопической операции была выявлена сопутствующая внутриматочная патология: полип эндометрия — у 11 пациенток, гиперплазия эндометрия — у 17, аденомиоз I ст. выраженности — у 14, аденомиоз II ст. выраженности — у 7, полип цервикального канала — у 10.

После проведенной миомэктомии за пациентками проводилось динамическое наблюдение: каждые 3-6 месяцев оценивалось субъективное состояние, характер менструальной функции, производился гинекологический осмотр, ультразвуковое сканирование органов малого таза.

Отдаленные результаты гистероскопической миомэктомии были прослежены от 6 месяцев до 6 лет. Основным критерием эффективности операции считалось купирование маточных кровотечений, удовлетворенность пациентки перенесенной операцией.

При выявлении жалоб и нарушениях менструальной функции производилось внеплановое ультразвуковое сканирование, и после предварительного заключения решался вопрос о повторной госпитализации и необходимости дальнейшего лечения.

Результаты исследования

Механическая миомэктомия выполнена у 71 пациентки, из них у 45 удалены субмукозные узлы 0 типа, у 26 — субмукозные узлы I типа. Размеры удаленных узлов варьировали от 1,5 до 9 см. Количество удаленных узлов от 1 до 3. Количество удаленных субмукозных узлов при различных методиках представлено в таблице 2.

 

Таблица 2. Количество удаленных субмукозных узлов при различных методиках гистероскопической операции

Кол-во узлов	Механическая миомэктомия	Электрохирург. миомэктомия	Всего
1	67	19	86
2	2	4	6
3	1	—	1
4	—	1	1
ИТОГО	71	24	95

 

Миоматозные узлы чаще локализовались в дне матки — в 35% случаев, и по передней стенке — в 25%.

Механическая миомэктомия проводилась одноэтапно, при первой гистероскопии, что не требовало повторной госпитализации.

Длительность операции была от 10 до 20 минут. Кровопотеря колебалась от 10 до 100 мл. Послеоперационный койко-день после механической миомэктомии был от 2 до 8, составив в среднем 3,2+1,5. В послеоперационном периоде пациенткам с исходной анемией и поступавшим с рождающимся субмукозным узлом проводилась антианемическая, противовоспалительная терапия.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений механической миомэктомии в обследованной нами группе пациенток выявлено не было.

Электрохирургическая миомэктомия была выполнена у 24 обследованных пациенток, из них у 3 были удалены субмукозные узлы II типа и у 21 - I типа. Количество удаленных узлов у одной пациентки варьировало от 1 до 4 (табл. 2), величина узлов колебалась от 0,5 до 6 см. Наиболее часто узлы локализовались по передней и левой боковой стенке матки — в 65%, у 15% удалены субмукозные узлы, расположенные в углах матки. У 2 пациенток при узлах II типа (с интрамуральным компонентом более 50%) операция была произведена в два этапа.

У 19 пациенток электрохирургическая миомэктомия сочеталась с резекцией (аблацией) эндометрия, у 11 — с полипэктомией.

У 12 пациенток оперированных электрохирургическим методом, операция проводилась при повторной госпитализации после диагностической гистероскопии, с учетом данных гистологического исследования соскобов слизистой матки и после предоперационной гормональной подготовки. Еще у 2 из них потребовалась 3 госпитализация, для второго этапа миомэктомии.

Длительность операции составила от 20 мин до 50 мин (в среднем 25,2+9,6 мин). Кровопотеря колебалась от 20 до 300мл, в среднем составив 94,6±23,6 мл. Пациенток выписывали на 1-3 сутки после операции (средний послеоперационный койко-день составил 1,6+0,4). В послеоперационном периоде у 2 больных в течение 1 суток отмечалась гипертермия, потребовавшая назначения инфузионной терапии в течение 3 суток. Остальным пациенткам какое-либо лечение в послеоперационном периоде не назначалось.

Серьезных осложнений мы не отметили ни в одном случае миомэктомии у обследованных нами пациенток, необходимости в увеличении объема операции также не возникло.

Реабилитационный период перед возвратом к трудовой деятельности после гистероскопической миомэктомии был от 3 до 15 дней, в среднем 6,2±1,6 дней.

Менструации нормализовались по продолжительности и количеству менструальных выделений у всех пациенток периода пременопаузы (70) сразу после операции, но у 20 (21,0%) из 95 обследованных в сроки от 6 месяцев до 6 лет вновь возникли различные нарушения (у 18 — маточные кровотечения, у 2 — боли).

Причины рецидивов маточных кровотечений с последующими исходами и сроками наступления их представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Причины рецидивов маточных кровотечений у пациенток периода пре- и постменопаузы после трансцервикальной миомэктомий

Причина рецидива	Срок наступления рецидива	Кол- во  б-х	Исход
Полип эндометрия	2-5 лет	6	Гистер. полипэктомия + гормонотерапией (5) Резекция эндометрия (1)
Гиперплазия эндометрия	1,5 г	1	Гормонотерапия
Аденомиоз	1-2,5 лет	2	Гормонотерапия
Рост узлов другой локализации	7мес - 1 1 год - 2 2 года - 1	4	Гистерэктомия (4)
ДМК	6 лет	1	Гормонотерапия
Рецидив субмукозного узла	4 года	1	Миомарезекция + резекция эндометрия
Меноррагия	2-3 года	3	От обследования отказались, симптоматическое лечение
ИТОГО		18

 

Из данных таблицы видно, что рецидивы нарушений менструального цикла, связанные с узлами другой локализации и аденомиозом, наступали, как правило, в первый год после гистероскопической миомэктомии. Из 5 гистерэктомий (5,3%), произведенных в последующем у обследованных нами 95 пациенток, у 4 она выполнялась в связи с наличием множественных миоматозных узлов. Гистерэктомия была выполнена также одной пациентке в связи с рецидивом маточных кровотечений, обусловленного аденомиозом.

Рецидивы маточных кровотечений, связанные с гиперпластическими процессами эндометрия, наступали позднее (более 2 лет). Ни одной из этих пациенток за время наблюдения не потребовалось гистерэктомии. Эффект был получен от оперативной гистероскопии (полипэктомия, резекция эндометрия) и гормонотерапии.

Рецидив субмукозной миомы матки спустя 4 года после операции был выявлен только у 1 пациентки (1,0%) из 95 обследованных, по поводу чего была выполнена повторная гистероскопическая миомэктомия в сочетании с резекцией эндометрия.

У 18 из 70 пациенток периода пременопаузы за время наблюдения наступила стойкая менопауза, у 8 из них сразу после операции.

Важно отметить, что после электрохирургического удаления субмукозной миомы и резекции эндометрия у всех 19 пациенток наступило клиническое выздоровление. Рецидивов маточных кровотечений у них не выявлено. Аменоррея сразу после операции наступила у 8 (42,1%) пациенток из 19, у остальных отмечалась гипоменоррея.

Таким образом, у пациенток периода пре- и постменопаузы с субмукозными узлами проведение трансцервикальной миомэктомии с помощью гистероскопа явилось безопасной и высокоэффективной как в медицинском, так и социально-экономическом аспекте, альтернативой гистерэктомии.

Обсуждение

Проведение трансцервикальной миомэктомии в периоде пре- и постменопаузы является спорным среди многих гинекологов. Традиционно считается, что если женщиной выполнена репродуктивная функция, необходимости в проведении органосохраняющей операции нет, а целесообразна гистерэктомия. При этом не учитываются возможные осложнения и отдаленные последствия большого объема операции, экономические преимущества эндоскопического вмешательства. Наше исследование проведено с целью уточнения значимости трансцервикальной миомэктомии у пациенток с субмукозными узлами периода пре- и постменопаузы.

В литературе имеются многочисленные исследования ценности гистероскопической миомэктомии в репродуктивном возрасте, и практически нет работ анализирующих результаты такой операции в периоде пре- и постменопаузы (1,4,10,12,13,14).

В данном исследовании мы сравнили особенности двух методик трансцервикальной миомэктомии (механической и электрохирургической). Механическая миомэктомия чаще всего была произведена по экстренным показаниям, при узлах 0 типа, даже больших размеров (до 9 см), более короткая по времени проведения, но с несколько более длительным послеоперационным койко-днем. В то время как электрохирургическую миомэктомию можно было выполнить в плановом порядке и удалитъ субмукозные узлы I и II типа с большим интрамуральным компонентом, правда у половины больных она потребовала повторной госпитализации. Кроме того, электрохирургическая операция позволяет удалятъ миоматозные узлы небольших размеров, а также расположенные в углах матки, что практически невозможно при механической миомэктомии. Послеоперационный койко-день после электрохирургической операции был несколько короче, чем после механической миомэктомии.

В сравнении с гистерэктомией, каким бы доступом она не выполнялась, гистероскопическая миомэктомия была значительно короче по времени проведения, послеоперационное пребывание пациенток в стационаре было от 6 часов до 8 суток. Реабилитационный период после гистероскопической операции обычно составлял от 3 до 15 дней, в то время как после гистерэктомии — 6-8 недель. Помимо этого все гистероскопические операции выполнялись под общим внутривенным наркозом, что экономически выгодно в сравнении с видами обезболивания, используемыми при гистерэктомии.

Наше исследование показало, что за период наблюдения в течение 6 лет пациенток периода пре- и постменопаузы после трансцервикальной миомэктомии у 59 (71,1%) из 83 наступило клиническое выздоровление в отношении маточных кровотечений, вызванных наличием субмукозного узла. Процент этот достаточно высок, хотя и несколько ниже, чем в репродуктивном периоде (1,4,10,14). 90 пациенткам (94,7%) из 95 обследованных удалось избежать гистерэктомии, что даже выше чем у пациенток репродуктивного возраста. Причиной рецидива маточных кровотечений чаще всего являлись гиперпластические процессы эндометрия (7 пациенток), но ни одна из них не потребовала в последующем гистерэктомии. Все они подверглись повторной оперативной гистероскопии и гормонотерапии с положительным эффектом. Как правило, маточные кровотечения связанные с гиперпластическими процессами, в эндометрии выявлялись после гистероскопической миомэктомии спустя 2 года и более. В то же время рецидив маточных кровотечений, связанных с множественными миоматозными узлами другой локализации, чаще всего выявлялся в течение первого года после оперативной гистероскопии (4 пациентки). Все они потребовали гистерэктомии, при этом исходные размеры матки на момент трансцервикальной миомэктомии у них были более 8-10 недель беременности. При детальном анализе этих больных, выявлено, что миомэктомия им проводилась в экстренном порядке с клиникой рождающегося субмукозного узла.

Несмотря на наличие сопутствующего аденомиоза на момент гистероскопической миомэктомии у 21 пациентки, только у 1 из них потребовалась в последующем гистерэктомия в связи с рецидивом маточных кровотечений и только у 2 пациенток после операции появился болевой синдром, вызванный прогрессированием аденомиоза. У половины из них помимо аденомиоза была и гиперплазия эндометрия, подтвержденная гистероскопически и гистологически в момент проведения гистероскопической миомэктомии. В связи с этим миомэктомия сочеталась с резекцией эндометрия с положительными отдаленными результатами. Причина таких хороших отдаленных результатов, по-видимому, связана не только с самой операцией, но и с возрастом пациенток.

Всего же у 19 пациенток гистероскопическая миомэктомия сочеталась с аблацией (резекцией) эндометрия и у всех с хорошими отдаленными результатами. Ни у одной из них не возникло рецидива маточных кровотечений. У 8 сразу после операции наступила аменоррея, а у остальных гипоменоррея. На основании этих данных, мы согласны с мнением ряда авторов (10,12,14), что гистероскопическую миомэктомию у пациенток в возрасте старше 40 лет (выполнивших репродуктивную функцию), целесообразно сочетать с резекцией (аблацией) эндометрия.

Проведенное нами исследование показало необходимость проведения трансцервикальной миомэктомии у пациенток периода пре- и постменопаузы с маточными кровотечениями. Но при этом выявились и ряд ограничивающих факторов для проведения этой операции:

• величина матки превышающая 8 недель беременности;
• наличие множественных узлов другой локализации.

Особого внимания заслуживает вопрос об отношении к субмукозным узлам в постменопаузе. При наличии кровяных выделений или болей, отсутствии патологии со стороны яичников и предраковых, раковых процессов в эндометрии, целесообразна гистероскопическая миомэктомия, как наименее травматичная и безопасная, с учетом большого количества соматических заболеваний в этом возрасте. Вопрос о необходимости удаления субмукозного узла в постменопаузе без клинических проявлений остается дискуссионным. И хотя у 8 пациенток периода постменопаузы в нашем исследовании субмукозная миома матки ничем не проявлялась, и была диагностической находкой при проведении гистероскопии с целью исключить патологию эндометрия, всем им была выполнена гистероскопическая миомэктомия. По-видимому, в такой ситуации необходим индивидуальный подход к конкретной пациентке. Считаем, что в случае обнаружения субмукозной миомы матки у пациенток в возрасте до 60 лет при наличии условий для удаления ее одномоментно при гистероскопии, целесообразно эту операцию осуществлять.

По нашим данным у пациенток с выраженными проявлениями климактерического синдрома трансцервикальная миомэктомия дала возможность применять заместительную гормонотерапию; что было бы невозможно при наличии в полости матки субмукозного узла, даже при отсутствии клинических проявлений с его стороны.

Об авторах

Л. М. Каппушева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова; Центр планирования семьи и репродукции

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Москва; Москва

Б. И. Баисова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова; Центр планирования семьи и репродукции

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Москва; Москва

С. А. Анисимова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова; Центр планирования семьи и репродукции

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Москва; Москва

Ю. А. Голова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова; Центр планирования семьи и репродукции

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы