Importance of transcervical myomectomy in pre- & postmenopausal patients.

L. M. Kappusheva; Каппушева Л. М.; В. I. Bansova; Баисова Б. И.; S. A. Anisimova; Анисимова С. А.; J. A. Golova; Голова Ю. А.

doi:10.17816/JOWD90027

Importance of transcervical myomectomy in pre- & postmenopausal patients.

Authors: Kappusheva L.M.¹^,2, Bansova В.I.¹^,2, Anisimova S.A.¹^,2, Golova J.A.¹^,2
Affiliations:
1. Pirogov Russian National Research Medical University
2. Family Planning and Reproduction Center
Issue: Vol 51, No 1 (2002)
Pages: 78-83
Section: Original Research
URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/90027
DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD90027
ID: 90027

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Evaluation of the importance of hysteroscopical transcervical myomectomy in pre- & postmenopausal patients with submucous myoma.

Mechanical myomectomy was performed mostly in patients with submucous myoma of 0 type, as a single-moment operation, but with a short hospital stay. Electrosurgical myomectomy was preferable in patients with submucous myoma with greater intramural component, smaller in size, localized in difficult to reach areas, where the mechanical technique was impossible. 71,1% of the patients after transcervical myomectomy had positive clinical effect concerning uterine bleeding, and 94, 7% of the patients enrolled in the study, could escape the hysterectomy.

Keywords

uterus, uterine bleeding, transcervical myomectomy, postmenopause, transcervical myomectomy, reproductive period, hysteroscopic myomectomy

Full Text

Трансцервикальная миомэктомия в репродуктивном периоде в настоящее время является методом выбора лечения пациенток с субмукозными узлами (1,4,10,12,13,14). Ценность и значимость такой операции в репродуктивном возрасте, особенно у пациенток планирующих беременность, не вызывает сомнения. В периоде пре- и постменопаузы при наличии субмукозной миомы матки чаще всего выполняется гистерэктомия.

Гистерэктомия — сложная, травматичная операция, сопровождающаяся значительным числом осложнений и высокой частотой функциональных расстройств в послеоперационном периоде (8,9,11). В более отдаленные сроки после операции, гистерэктомия сопровождается снижением функции яичников, нарушениями в мочеиспускании, сексуальными и психо-эмоциональными расстройствами (3,7,9,15,16).

Мы поставили цель определить значимость трансцервикальной миомэктомии с помощью гистероскопии у пациенток с субмукозными узлами в периоде препостменопаузы на основе изучения ближайших и отдаленных результатов после данной операции.

Материалы и методы исследования

С 1994 по 1999 годы в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ выполнено всего 308 трансцервикальных миомэктомий с помощью гистероскопии, из них 132 пациентки были в периоде пре- и постменопаузы. Отдаленные результаты удалось проследить у 95 оперированных пациенток из этой группы в возрасте от 46 лет до 77 лет. Период наблюдения составил от 6 месяцев до 6 лет.

К моменту операции 70 были в периоде пре- и перименопаузы, а 25 — в постменопаузе.

При изучении характера сопутствующей экстрагенитальной патологии был выявлен широкий спектр различных заболеваний в стадии ремиссии или с хроническим течением болезни: артериальная гипертензия (40%), хронический гастрит (29,5%), хронический холецисто-панкреатит (34,7%), варикозное расширение вен нижних конечностей (24,2% ), ожирение (41%).

В анамнезе у 46 (48,4%о) больных до момента операции были неоднократные выскабливания стенок полости матки, курсы гормонотерапии и другие методы консервативной терапии по поводу маточных кровотечений без эффекта. У каждой третьей пациентки, подвергавшейся ранее раздельному диагностическому выскабливанию в различных клиниках, была выявлена гиперплазия эндометрия.

При изучении перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза по данным женской консультации (40%).

Из 95 обследованных, у 39 гистероскопическая миомэктомия проводилась в экстренном порядке, у остальных 56 — в плановом порядке.

Показания к проведению гистероскопической миомэктомии у обследованных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показания к гистероскопической миомэктомии у обследованных пациенток периода пре- и постменопаузы

Показания к гистероскопии	Пременопауза	Постменопауза
Длительные, обильные менструации	66	—
Кровотечения в постменопаузе	—	17
Рождающийся субмукозный узел	25	3
Подозрение на внутриматочную патологию по данным УЗИ	—	8

Из данных таблицы 1 видно, что наиболее частым показанием к гистероскопической операции были маточные кровотечения у 66 (94,3%) из 70 пациенток в пременопаузе и у 17 (68%) из 25 — в постменопаузе. У 8 из 25 оперированных периода постменопаузы наличие субмукозного узла не сопровождалось маточными кровотечениями, а выявлялось как диагностическая находка при гистероскопии, которая осуществлялась в связи с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ.

Общая величина матки у 52 (54,7%о) пациенток составила соответственно 4-6 недель беременности, у 29 (30,5%) — от 6 до 8 недель беременности, у 11 (11,6%) — от 8 до 10 недель беременности и у 3 (3,1%) — свыше 10 недель. Миоматозных узлы другой локализации (интерстициальные, субсерозные) были выявлены у 44 (46,3%) пациенток.

Предоперационная гормональная подготовка была проведена только у 12 из 56 оперированных больных в плановом порядке (норколут, норэтистерон или бусерелин в течение 6-8 недель). Операция проводилась сразу же после окончания курса предоперационной подготовки. Плановая гистероскопическая миомэктомия у пациенток в пре- и перименопаузе без предоперационной гормональной подготовки проводилась в фазу пролиферации.

При выполнении гистероскопии во всех случаях использовалось оборудование фирмы «Каrl Storz» (Германия).

Все операции у обследованных нами пациенток проводились под общим внутривенным наркозом (кеталар, диприван).

Трансцервикальная миомэктомия выполнялась двумя методами: механическим и электрохирургическим. Операции выполнялись по общепринятым методикам (2,5,6,10,12,13).

Тип субмукозного узла мы определяли в соответствии с классификацией Европейской ассоциации гистероскопистов (17):

О — Субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента

I — Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%

II — Миоматозных узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Механическая миомэктомия чаще всего выполнялась при субмукозных узлах 0 типа и реже I типа, электрохирургическая операция — при узлах I и II типа.

Для расширения полости матки при механической миомэктомии использовался физиологический раствор, при электрохирургическом — 1,5% раствор глицина,5% раствор глюкозы или раствор полиглюкина. Операция проводилась под тщательным мониторингом количества использованной жидкости. Дефицит жидкости не превышал 500,0 мл. Жидкостной перегрузки сосудистого русла не отмечено ни в одном наблюдении.

В ходе гистероскопической операции была выявлена сопутствующая внутриматочная патология: полип эндометрия — у 11 пациенток, гиперплазия эндометрия — у 17, аденомиоз I ст. выраженности — у 14, аденомиоз II ст. выраженности — у 7, полип цервикального канала — у 10.

После проведенной миомэктомии за пациентками проводилось динамическое наблюдение: каждые 3-6 месяцев оценивалось субъективное состояние, характер менструальной функции, производился гинекологический осмотр, ультразвуковое сканирование органов малого таза.

Отдаленные результаты гистероскопической миомэктомии были прослежены от 6 месяцев до 6 лет. Основным критерием эффективности операции считалось купирование маточных кровотечений, удовлетворенность пациентки перенесенной операцией.

При выявлении жалоб и нарушениях менструальной функции производилось внеплановое ультразвуковое сканирование, и после предварительного заключения решался вопрос о повторной госпитализации и необходимости дальнейшего лечения.

Результаты исследования

Механическая миомэктомия выполнена у 71 пациентки, из них у 45 удалены субмукозные узлы 0 типа, у 26 — субмукозные узлы I типа. Размеры удаленных узлов варьировали от 1,5 до 9 см. Количество удаленных узлов от 1 до 3. Количество удаленных субмукозных узлов при различных методиках представлено в таблице 2.

Таблица 2. Количество удаленных субмукозных узлов при различных методиках гистероскопической операции

Кол-во узлов	Механическая миомэктомия	Электрохирург. миомэктомия	Всего
1	67	19	86
2	2	4	6
3	1	—	1
4	—	1	1
ИТОГО	71	24	95

Миоматозные узлы чаще локализовались в дне матки — в 35% случаев, и по передней стенке — в 25%.

Механическая миомэктомия проводилась одноэтапно, при первой гистероскопии, что не требовало повторной госпитализации.

Длительность операции была от 10 до 20 минут. Кровопотеря колебалась от 10 до 100 мл. Послеоперационный койко-день после механической миомэктомии был от 2 до 8, составив в среднем 3,2+1,5. В послеоперационном периоде пациенткам с исходной анемией и поступавшим с рождающимся субмукозным узлом проводилась антианемическая, противовоспалительная терапия.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений механической миомэктомии в обследованной нами группе пациенток выявлено не было.

Электрохирургическая миомэктомия была выполнена у 24 обследованных пациенток, из них у 3 были удалены субмукозные узлы II типа и у 21 - I типа. Количество удаленных узлов у одной пациентки варьировало от 1 до 4 (табл. 2), величина узлов колебалась от 0,5 до 6 см. Наиболее часто узлы локализовались по передней и левой боковой стенке матки — в 65%, у 15% удалены субмукозные узлы, расположенные в углах матки. У 2 пациенток при узлах II типа (с интрамуральным компонентом более 50%) операция была произведена в два этапа.

У 19 пациенток электрохирургическая миомэктомия сочеталась с резекцией (аблацией) эндометрия, у 11 — с полипэктомией.

У 12 пациенток оперированных электрохирургическим методом, операция проводилась при повторной госпитализации после диагностической гистероскопии, с учетом данных гистологического исследования соскобов слизистой матки и после предоперационной гормональной подготовки. Еще у 2 из них потребовалась 3 госпитализация, для второго этапа миомэктомии.

Длительность операции составила от 20 мин до 50 мин (в среднем 25,2+9,6 мин). Кровопотеря колебалась от 20 до 300мл, в среднем составив 94,6±23,6 мл. Пациенток выписывали на 1-3 сутки после операции (средний послеоперационный койко-день составил 1,6+0,4). В послеоперационном периоде у 2 больных в течение 1 суток отмечалась гипертермия, потребовавшая назначения инфузионной терапии в течение 3 суток. Остальным пациенткам какое-либо лечение в послеоперационном периоде не назначалось.

Серьезных осложнений мы не отметили ни в одном случае миомэктомии у обследованных нами пациенток, необходимости в увеличении объема операции также не возникло.

Реабилитационный период перед возвратом к трудовой деятельности после гистероскопической миомэктомии был от 3 до 15 дней, в среднем 6,2±1,6 дней.

Менструации нормализовались по продолжительности и количеству менструальных выделений у всех пациенток периода пременопаузы (70) сразу после операции, но у 20 (21,0%) из 95 обследованных в сроки от 6 месяцев до 6 лет вновь возникли различные нарушения (у 18 — маточные кровотечения, у 2 — боли).

Причины рецидивов маточных кровотечений с последующими исходами и сроками наступления их представлены в таблице 3.

Таблица 3. Причины рецидивов маточных кровотечений у пациенток периода пре- и постменопаузы после трансцервикальной миомэктомий

Причина рецидива	Срок наступления рецидива	Кол- во б-х	Исход
Полип эндометрия	2-5 лет	6	Гистер. полипэктомия + гормонотерапией (5) Резекция эндометрия (1)
Гиперплазия эндометрия	1,5 г	1	Гормонотерапия
Аденомиоз	1-2,5 лет	2	Гормонотерапия
Рост узлов другой локализации	7мес - 1 1 год - 2 2 года - 1	4	Гистерэктомия (4)
ДМК	6 лет	1	Гормонотерапия
Рецидив субмукозного узла	4 года	1	Миомарезекция + резекция эндометрия
Меноррагия	2-3 года	3	От обследования отказались, симптоматическое лечение
ИТОГО		18

Из данных таблицы видно, что рецидивы нарушений менструального цикла, связанные с узлами другой локализации и аденомиозом, наступали, как правило, в первый год после гистероскопической миомэктомии. Из 5 гистерэктомий (5,3%), произведенных в последующем у обследованных нами 95 пациенток, у 4 она выполнялась в связи с наличием множественных миоматозных узлов. Гистерэктомия была выполнена также одной пациентке в связи с рецидивом маточных кровотечений, обусловленного аденомиозом.

Рецидивы маточных кровотечений, связанные с гиперпластическими процессами эндометрия, наступали позднее (более 2 лет). Ни одной из этих пациенток за время наблюдения не потребовалось гистерэктомии. Эффект был получен от оперативной гистероскопии (полипэктомия, резекция эндометрия) и гормонотерапии.

Рецидив субмукозной миомы матки спустя 4 года после операции был выявлен только у 1 пациентки (1,0%) из 95 обследованных, по поводу чего была выполнена повторная гистероскопическая миомэктомия в сочетании с резекцией эндометрия.

У 18 из 70 пациенток периода пременопаузы за время наблюдения наступила стойкая менопауза, у 8 из них сразу после операции.

Важно отметить, что после электрохирургического удаления субмукозной миомы и резекции эндометрия у всех 19 пациенток наступило клиническое выздоровление. Рецидивов маточных кровотечений у них не выявлено. Аменоррея сразу после операции наступила у 8 (42,1%) пациенток из 19, у остальных отмечалась гипоменоррея.

Таким образом, у пациенток периода пре- и постменопаузы с субмукозными узлами проведение трансцервикальной миомэктомии с помощью гистероскопа явилось безопасной и высокоэффективной как в медицинском, так и социально-экономическом аспекте, альтернативой гистерэктомии.

Обсуждение

Проведение трансцервикальной миомэктомии в периоде пре- и постменопаузы является спорным среди многих гинекологов. Традиционно считается, что если женщиной выполнена репродуктивная функция, необходимости в проведении органосохраняющей операции нет, а целесообразна гистерэктомия. При этом не учитываются возможные осложнения и отдаленные последствия большого объема операции, экономические преимущества эндоскопического вмешательства. Наше исследование проведено с целью уточнения значимости трансцервикальной миомэктомии у пациенток с субмукозными узлами периода пре- и постменопаузы.

В литературе имеются многочисленные исследования ценности гистероскопической миомэктомии в репродуктивном возрасте, и практически нет работ анализирующих результаты такой операции в периоде пре- и постменопаузы (1,4,10,12,13,14).

В данном исследовании мы сравнили особенности двух методик трансцервикальной миомэктомии (механической и электрохирургической). Механическая миомэктомия чаще всего была произведена по экстренным показаниям, при узлах 0 типа, даже больших размеров (до 9 см), более короткая по времени проведения, но с несколько более длительным послеоперационным койко-днем. В то время как электрохирургическую миомэктомию можно было выполнить в плановом порядке и удалитъ субмукозные узлы I и II типа с большим интрамуральным компонентом, правда у половины больных она потребовала повторной госпитализации. Кроме того, электрохирургическая операция позволяет удалятъ миоматозные узлы небольших размеров, а также расположенные в углах матки, что практически невозможно при механической миомэктомии. Послеоперационный койко-день после электрохирургической операции был несколько короче, чем после механической миомэктомии.

В сравнении с гистерэктомией, каким бы доступом она не выполнялась, гистероскопическая миомэктомия была значительно короче по времени проведения, послеоперационное пребывание пациенток в стационаре было от 6 часов до 8 суток. Реабилитационный период после гистероскопической операции обычно составлял от 3 до 15 дней, в то время как после гистерэктомии — 6-8 недель. Помимо этого все гистероскопические операции выполнялись под общим внутривенным наркозом, что экономически выгодно в сравнении с видами обезболивания, используемыми при гистерэктомии.

Наше исследование показало, что за период наблюдения в течение 6 лет пациенток периода пре- и постменопаузы после трансцервикальной миомэктомии у 59 (71,1%) из 83 наступило клиническое выздоровление в отношении маточных кровотечений, вызванных наличием субмукозного узла. Процент этот достаточно высок, хотя и несколько ниже, чем в репродуктивном периоде (1,4,10,14). 90 пациенткам (94,7%) из 95 обследованных удалось избежать гистерэктомии, что даже выше чем у пациенток репродуктивного возраста. Причиной рецидива маточных кровотечений чаще всего являлись гиперпластические процессы эндометрия (7 пациенток), но ни одна из них не потребовала в последующем гистерэктомии. Все они подверглись повторной оперативной гистероскопии и гормонотерапии с положительным эффектом. Как правило, маточные кровотечения связанные с гиперпластическими процессами, в эндометрии выявлялись после гистероскопической миомэктомии спустя 2 года и более. В то же время рецидив маточных кровотечений, связанных с множественными миоматозными узлами другой локализации, чаще всего выявлялся в течение первого года после оперативной гистероскопии (4 пациентки). Все они потребовали гистерэктомии, при этом исходные размеры матки на момент трансцервикальной миомэктомии у них были более 8-10 недель беременности. При детальном анализе этих больных, выявлено, что миомэктомия им проводилась в экстренном порядке с клиникой рождающегося субмукозного узла.

Несмотря на наличие сопутствующего аденомиоза на момент гистероскопической миомэктомии у 21 пациентки, только у 1 из них потребовалась в последующем гистерэктомия в связи с рецидивом маточных кровотечений и только у 2 пациенток после операции появился болевой синдром, вызванный прогрессированием аденомиоза. У половины из них помимо аденомиоза была и гиперплазия эндометрия, подтвержденная гистероскопически и гистологически в момент проведения гистероскопической миомэктомии. В связи с этим миомэктомия сочеталась с резекцией эндометрия с положительными отдаленными результатами. Причина таких хороших отдаленных результатов, по-видимому, связана не только с самой операцией, но и с возрастом пациенток.

Всего же у 19 пациенток гистероскопическая миомэктомия сочеталась с аблацией (резекцией) эндометрия и у всех с хорошими отдаленными результатами. Ни у одной из них не возникло рецидива маточных кровотечений. У 8 сразу после операции наступила аменоррея, а у остальных гипоменоррея. На основании этих данных, мы согласны с мнением ряда авторов (10,12,14), что гистероскопическую миомэктомию у пациенток в возрасте старше 40 лет (выполнивших репродуктивную функцию), целесообразно сочетать с резекцией (аблацией) эндометрия.

Проведенное нами исследование показало необходимость проведения трансцервикальной миомэктомии у пациенток периода пре- и постменопаузы с маточными кровотечениями. Но при этом выявились и ряд ограничивающих факторов для проведения этой операции:

величина матки превышающая 8 недель беременности;
наличие множественных узлов другой локализации.

Особого внимания заслуживает вопрос об отношении к субмукозным узлам в постменопаузе. При наличии кровяных выделений или болей, отсутствии патологии со стороны яичников и предраковых, раковых процессов в эндометрии, целесообразна гистероскопическая миомэктомия, как наименее травматичная и безопасная, с учетом большого количества соматических заболеваний в этом возрасте. Вопрос о необходимости удаления субмукозного узла в постменопаузе без клинических проявлений остается дискуссионным. И хотя у 8 пациенток периода постменопаузы в нашем исследовании субмукозная миома матки ничем не проявлялась, и была диагностической находкой при проведении гистероскопии с целью исключить патологию эндометрия, всем им была выполнена гистероскопическая миомэктомия. По-видимому, в такой ситуации необходим индивидуальный подход к конкретной пациентке. Считаем, что в случае обнаружения субмукозной миомы матки у пациенток в возрасте до 60 лет при наличии условий для удаления ее одномоментно при гистероскопии, целесообразно эту операцию осуществлять.

По нашим данным у пациенток с выраженными проявлениями климактерического синдрома трансцервикальная миомэктомия дала возможность применять заместительную гормонотерапию; что было бы невозможно при наличии в полости матки субмукозного узла, даже при отсутствии клинических проявлений с его стороны.