Сравнительная эффективность терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия

Полный текст

Эндометриоз - заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы - от гипоталамуса до органов-мишеней [I].

Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием остается весьма актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса - в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [2].

В настоящее время общепризнанным методом лечения эндометриоза является хирургический путь - лапароскопия. Многие авторы считают, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3—5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [3, 4].

Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия.

Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадо- тропин-рилизинг-гормона (α-Гн- РГ) (декапептил-депо, золадекс), ингибиторы гонадотропинов (данов ал), прогестагены (дюфастон, оргаметрил, депо-провера, примолют-нор), антипрогестины (неместран), монофазные оральные контрацептивы (марвелон, силест, фемоден).

Материал и методы

Обследовано 200 бесплодных пациенток с эндометриозом брюшины малого таза в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 29,8±1,36 года). Женщины, ранее подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия.

Первичное бесплодие диагностировано у 100 (50%) женщин, такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9±1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5±1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6±1,3 года).

Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двухкратное исследование эякулята. В группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР- теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар.

У пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологического исследования с расширенной кольпоскопией проведены специальные обследования: гормональный

и инфекционный скрининг, исследование мазка отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставили на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которую проводили на 18 — 21-й дни менструального цикла.

В ходе оперативного вмешательства у 72 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 66 (33%) - II и у 62 (31 %) - III степень (согласно классификации Американского общества плодовитости - АОП).

В ходе лапароскопии у 106 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, «бескровным» путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени выявлен у 80 (40% ) пациенток, II степени - у 26 (13%).

Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 168 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 56 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 32 (16%) больных, у 13 (6,5%) из них - с последующим ушиванием яичника.

Контроль за проходимостью маточных труб осуществляли путем хромогидротубации. Трубы были проходимы у всех женщин.

После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии.

В 1-ю группу включены 80 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 27 (34%) - I степени,26 (32%) - II степени и 27 (34%) - III степени. Этим больным был назначен препарат «Декапептил-депо» (3,75 мг трипторелина) и «Золадекс» (3,6 мг гозерелина) в течение 6 мес.

Во 2-ю группу включены 40 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 15 (37% ) -I степени,13 (33%) - II степени,12 (30%) - III степени. Пациентки получали препарат «Дановал» (200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес.

В 3- ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 14 (35%) - I степени, столько же - II степени и 12 (30%) - III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовали препарат «Неместран» (2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес.

В 4-ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 16 (40%) - I степени,12 (30%) - II степени,12 (30%) - III степени. После лапароскопии гормональную терапию им не назначали.

Для подтверждения беременности использовали анализ крови на ß-XT и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Беременных пациенток наблюдали до 12 нед беременности.

Результаты

Суммируя результаты наблюдения за 200 пациентками с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, следует отметить, что в 99 (49,5%) случаях наступила беременность.

В 1-й группе после окончания терапии α-Гн-РГ у 59 (74% ) больных была зарегистрирована беременность. У 16 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений в среднем через 4,12±0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 64 (80% ) пациентки отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96±0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступила у них в среднем через 8,51±0,71 мес (от момента введения последней дозы).

Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших «Дановал», восстановился в среднем через 2,15±0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66±0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 20 (50%) больных:.

В 3-й группе из 40 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза неместраном, у 20 (50%) наступила беременность через 1,25±1,01 мес после окончания лечения.

В 4-й группе из 40 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5±0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 8 (20%) женщин.

Обсуждение

Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [5, б]. Оно должно включать как первый этап хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [7].

Оценив показатели фертильности в 1 — 3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся α-Гн-РГ, достоверно больше (р < 0,05), чем у женщин, принимавших «Дановал» или неместран. В последних двух группах существенных различий в показателях восстановления  фертильности не обнаружено (р > 0,05).

Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже(р <0,05) по сравнению с больными 1 —3 групп, которым проводилось лечение.

Таким образом, мы не можем согласиться с выводами ряда авторов [5] о главенствующем значении хирургического вмешательства при лечении всех форм эндометриоза брюшины малого таза. В некоторых случаях («шоколадные» кисты яичников) оперативной лапароскопии действительно отдается приоритет. Но когда идет речь о бесплодии, сопряженном с наружным генитальным эндометриозом, гормонотерапия и хирургическое лечение приобретают равновеликое значение [4].

Подобный вывод нам позволили сделать результаты наблюдений за пациентками 4-й группы. Низкий показатель беременностей (20% ) свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства.

В данном случае говорить о рецидиве заболевания или неудаленных по каким-либо причинам эндометриоидных гетеротопий представляется достаточно сложным.

В заключение следует подчеркнуть, что, не умаляя достоинств оперативного вмешательства, гормональной терапии в комплексном лечении эндометриоз-ассоциированного бесплодия принадлежит важная роль. При назначении гормонотерапии предпочтение должно отдаваться препаратам последнего поколения (α-Гн-РГ) ввиду их высокой эффективности и отсутствия побочных реакций, присущих большинству других препаратов.

Проведение медикаментозного лечения больным с бесплодием и эндометриозом в послеоперационном периоде позволяет:

• добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
• обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии гетеротопий, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты [7];
• устранитъ эндометриоидные гетеротопий, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.

Об авторах

В. И. Кулаков

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор

Россия, Москва

А. С. Гаспаров

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Т. А. Назаренко

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы