Comparative effectiveness of endometriosis-associated infertility therapy

Full Text

Эндометриоз - заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы - от гипоталамуса до органов-мишеней [I].

Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием остается весьма актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса - в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [2].

В настоящее время общепризнанным методом лечения эндометриоза является хирургический путь - лапароскопия. Многие авторы считают, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3—5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [3, 4].

Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия.

Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадо- тропин-рилизинг-гормона (α-Гн- РГ) (декапептил-депо, золадекс), ингибиторы гонадотропинов (данов ал), прогестагены (дюфастон, оргаметрил, депо-провера, примолют-нор), антипрогестины (неместран), монофазные оральные контрацептивы (марвелон, силест, фемоден).

Материал и методы

Обследовано 200 бесплодных пациенток с эндометриозом брюшины малого таза в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 29,8±1,36 года). Женщины, ранее подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия.

Первичное бесплодие диагностировано у 100 (50%) женщин, такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9±1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5±1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6±1,3 года).

Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двухкратное исследование эякулята. В группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР- теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар.

У пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологического исследования с расширенной кольпоскопией проведены специальные обследования: гормональный

и инфекционный скрининг, исследование мазка отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставили на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которую проводили на 18 — 21-й дни менструального цикла.

В ходе оперативного вмешательства у 72 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 66 (33%) - II и у 62 (31 %) - III степень (согласно классификации Американского общества плодовитости - АОП).

В ходе лапароскопии у 106 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, «бескровным» путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени выявлен у 80 (40% ) пациенток, II степени - у 26 (13%).

Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 168 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 56 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 32 (16%) больных, у 13 (6,5%) из них - с последующим ушиванием яичника.

Контроль за проходимостью маточных труб осуществляли путем хромогидротубации. Трубы были проходимы у всех женщин.

После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии.

В 1-ю группу включены 80 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 27 (34%) - I степени,26 (32%) - II степени и 27 (34%) - III степени. Этим больным был назначен препарат «Декапептил-депо» (3,75 мг трипторелина) и «Золадекс» (3,6 мг гозерелина) в течение 6 мес.

Во 2-ю группу включены 40 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 15 (37% ) -I степени,13 (33%) - II степени,12 (30%) - III степени. Пациентки получали препарат «Дановал» (200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес.

В 3- ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 14 (35%) - I степени, столько же - II степени и 12 (30%) - III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовали препарат «Неместран» (2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес.

В 4-ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 16 (40%) - I степени,12 (30%) - II степени,12 (30%) - III степени. После лапароскопии гормональную терапию им не назначали.

Для подтверждения беременности использовали анализ крови на ß-XT и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Беременных пациенток наблюдали до 12 нед беременности.

Результаты

Суммируя результаты наблюдения за 200 пациентками с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, следует отметить, что в 99 (49,5%) случаях наступила беременность.

В 1-й группе после окончания терапии α-Гн-РГ у 59 (74% ) больных была зарегистрирована беременность. У 16 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений в среднем через 4,12±0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 64 (80% ) пациентки отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96±0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступила у них в среднем через 8,51±0,71 мес (от момента введения последней дозы).

Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших «Дановал», восстановился в среднем через 2,15±0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66±0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 20 (50%) больных:.

В 3-й группе из 40 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза неместраном, у 20 (50%) наступила беременность через 1,25±1,01 мес после окончания лечения.

В 4-й группе из 40 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5±0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 8 (20%) женщин.

Обсуждение

Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [5, б]. Оно должно включать как первый этап хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [7].

Оценив показатели фертильности в 1 — 3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся α-Гн-РГ, достоверно больше (р < 0,05), чем у женщин, принимавших «Дановал» или неместран. В последних двух группах существенных различий в показателях восстановления  фертильности не обнаружено (р > 0,05).

Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже(р <0,05) по сравнению с больными 1 —3 групп, которым проводилось лечение.

Таким образом, мы не можем согласиться с выводами ряда авторов [5] о главенствующем значении хирургического вмешательства при лечении всех форм эндометриоза брюшины малого таза. В некоторых случаях («шоколадные» кисты яичников) оперативной лапароскопии действительно отдается приоритет. Но когда идет речь о бесплодии, сопряженном с наружным генитальным эндометриозом, гормонотерапия и хирургическое лечение приобретают равновеликое значение [4].

Подобный вывод нам позволили сделать результаты наблюдений за пациентками 4-й группы. Низкий показатель беременностей (20% ) свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства.

В данном случае говорить о рецидиве заболевания или неудаленных по каким-либо причинам эндометриоидных гетеротопий представляется достаточно сложным.

В заключение следует подчеркнуть, что, не умаляя достоинств оперативного вмешательства, гормональной терапии в комплексном лечении эндометриоз-ассоциированного бесплодия принадлежит важная роль. При назначении гормонотерапии предпочтение должно отдаваться препаратам последнего поколения (α-Гн-РГ) ввиду их высокой эффективности и отсутствия побочных реакций, присущих большинству других препаратов.

Проведение медикаментозного лечения больным с бесплодием и эндометриозом в послеоперационном периоде позволяет:

• добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
• обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии гетеротопий, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты [7];
• устранитъ эндометриоидные гетеротопий, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.

About the authors

V. I. Kulakov

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Director

Russian Federation, Moscow

А. S. Gasparov

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. А. Nazarenko

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files