Современные аспекты болевого синдрома при эндометриозе

Полный текст

«Каждая научная теория норовит стать подушкой для успокоения, но встреча с реальностью каждый раз будит засыпающую мысль».

А. Ухтомский

Основным проявлением генитального эндометриоза служит хронический болевой синдром (БС), который имеет циклический характер и связан с менструацией. Он, как правило, сопровождается многочисленными вегетативными нарушениями, депрессией. Однако у ⅓ пациенток боль отсутствует или выражена незначительно даже при распространенном патологическом процессе. Это указывает, что болевой синдром имеет сложный генез и связан не только с раздражением периферических ноцицепторов при растяжении, «набухании» очагов, выделением биологически активных веществ, цитокинов, активацией процессов пероксидации, но и с нарушением механизмов восприятия боли. Данное исследование посвящено механизмам развития болевого синдрома при эндометриозе.

Материалы и методы

Обследовано 150 женщин в возрасте 34,9 + 0,7 года с различными локализациями генитального эндометриоза. У всех диагноз установлен на основании клинико-инструментальных методов, включая лапароскопию, в 35,3 % верифицирован при гистологическом исследовании. Бесплодие (первичное и вторичное) наблюдалось У 47,3% пациенток, сопутствующая генитальная патология выявлена у большинства больных: хронический эндометрит и сальпингит (71 %), патология шейки матки (46,5%), миома матки (29,3%), хроническая урогенитальная инфекция (27,6%), дисфункция яичников с образованием кист (16% ). У большинства больных заболевание начиналось с

менархе как при внутреннем (49,2%), так и при наружном (37,1%) эндометриозе, стресс провоцировал начало заболевания в 22,2% случаев, операции, аборт - в 16,0%, ВМС - в 8,0%. Продолжительность заболевания до момента обследования составила 12,9±0,78 года, впервые выявлен эндометриоз у 76 пациенток (50,7%) в основном во II и Ш стадии заболевания (43,3% и 40,7%), только в 9,3% имелась I стадия распространения процесса. Основным клиническим проявлением при различных локализациях эндометриоза были хронические боли разной степени выраженности. Для их объективизации использована модифицированная нами шкала оценки боли [3, 7], по которой в баллах оценивали интенсивность, характер, ее локализацию, время возникновения, продолжительность и сопутствующие симптомы. Максимальное количество баллов составило 17, боли 10 баллов и выше рассматривали как выраженный болевой синдром, от 5 до 10 баллов - как умеренный. Состояние иммунной системы оценивали методом Е-розеткообразования (Е-РОК) [15], исследовали также субпопуляции Т-лимфоцитов периферической крови: ранние Е-РОК, стабильные Е-РОК, содержание теофиллинрезистентных (ТФР-Е-РОК), теофиллинчувствительных (ТФЧ- Е-РОК) Т- и В-лимфоцитпов (М- РОК). О процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по содержанию вторичных ТБК- продуктпов в плазме крови - малонового диальдегида (МДА) [11]. Психологические методы исследования включали оценку реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) треважности в тесте Спилбергера- Ханина [16], реактивной депрессии в тесте Бекка [17], уровня нервно-психического напряжения (НПН) в тесте Немчина [8]. Для определения индивидуально личностных и психоэмоциональных особенностей больных ( типов реагирования на стресс, защитных и компенсаторных механизмов) использовали стандартизованный многофакторный метод исследования личности в модификации Л.Н. Собчак (СМИЛ) [10].

Результаты исследования

Ведущими клиническими симптомами были циклические нарушения в репродуктивной системе: альгодисменорея, гиперполименорея, диспареуния. На основании разработанной анкеты болевых ощущений в зависимости от характера боли и выраженности сопутствующих симптомов выделена тяжелая (16,1±2,1 баллов - 36,7%) и умеренная (9,3±0,5 баллов - 52,7%) формы болевого синдрома. Связи между степенью выраженности болевого синдрома и стадией распространения эндометриоза не выявлено. Больные с единичными гетеротопиями на тазовой брюшине или с I стадией аденомиоза в 41,8% случаев имели выраженный болевой синдром. Тяжесть его не зависела также от локализации патологического процесса (у большинства больных выявлены сочетанные формы генитального эндометриоза). Причем в субъективном восприятии болевых ощущений аффективный компонент преобладал над сенсорным. В сознании доминировали образные представления о боли, «разрывающей внутри щипцами», «жгущей, как огонь», «режущей ножом». Практически у всех женщин боли сопровождались вегетативными (головные боли, головокружение, сердцебиение, колебания АД, боли в сердце, метеоризм, потливость, гипертермия) и психоэмоциональными (повышение утомляемости, плаксивость, страх, тревога, озабоченность, апатия, эмоциональная нестабильность и др.) расстройствами. Страх перед болями, который испытывала каждая вторая женщина, часто был основной причиной, по которой больные настаивали на оперативном лечении. Хронические тазовые боли отмечали в 66,0% случаев.

При исследовании иммунологических показателей в периферической крови у больных эндометриозом установлено наличие лейкопении, снижение концентрации Е-РОК, повышение уровня ранних, активированных Т-лимфоцитов, значительное снижение Т-теофиллинчувствительных лимфоцитов, отражающих супрессорную функцию, и нарушение иммунорегуляторного индекса (табл. 1)

 

Таблица 1. Иммунологические показатели у больных эндометриозом

Показатель	Лимфоциты	Е-РОК	Ранние Е-РОК	Термо- стабил. Е-РОК	ТФЧ Е-РОК	ТФР Е-РОК	ИРИ	М-РОК
Больные (44)%	24,1±2,4	61,4±4,2	47,9±4,3*	42,9±4,8*	7,6±1,2*	56,7±3,7	7,5±0,9*	21,8±2,6
Абс.109/л	1,10±0,15	0,666±0,103*	0,472±0,091*	0,499±0,076	0,095±0,014*	0,616±0,09	—	0,210±0,03
Здоровые женщины (29)%	27,0±1,1	62,3±4,0	23,5±5,3	26,0±3,4	20,1±2,7	35,2±4,0	1,7±1,5	17,7±3,1
Абс.109/л	2,24±0,26	1,637±0,113	0,383±0,113	0,581±0,060	0,373±0,050	0,658±0,08	—	0,396±0,03

Примечание: * Достоверные различия между показателями больных и здоровых женщин (р < 0,05)

 

Подобные нарушения иммунного статуса характерны для вторичного иммунодефицитного состояния и аутоиммунных заболеваний, эти данные согласуются с результатами ранее проведенных нами исследований, что позволило нам рассматривать иммунодепрессию, как один из факторов возникновения и прогрессирования заболевания, а очаг эндометриоза - в качестве аутотрансплантата, развивающегося в условиях повышения реакции ГЗТ [12], т. е. по сути, воспаления. Как известно, боль и гипертермия — самые частые и характерные клинические признаки воспаления, каковым и представляется патологическая анатомия эндометриоза. Да и в названии заболевания «эндометриоз» отражена его сущность, как патологического процесса с образованием гранулемы, окруженной нейтрофилами, лимфоцитами, а в последующем соединительной тканью. Реакция окружающей ткани на имплантированные клетки эндометрия, становящейся для клеток лимфоидной системы антигеном, прежде всего проявляется активацией фагоцитоза с выделением медиаторов воспаления, биологически активных веществ (БАВ), цитокинов системы интерлейкинов [5]. Это находит свое подтверждение в новых исследованиях Г.А. Савицкого [9], посвященных экспериментальному эндометриозу. Возникший очаг эндометриоза подвергается пролиферации, может длительно существовать «скрыто» и не вызывать болезненных ощущений. Дебют эндометриоза наступает под влиянием провоцирующих факторов: регулярная менструация, психическая травма, острое воспалительное заболевание, операционная травма, аборт. И при эндометриозе в начальных стадиях боль, возможно, имеет сигнальное значение. Наши исследования показали, что корреляция между болевым синдромом и стадией распространения эндометриоза отсутствует, зато имеется выраженная обратная корреляция между степенью иммунодепрессии (r= - 0,51) и выраженностью болевого синдрома в баллах. (Содержанием ТФЧ-Е-РОК - 4,5±1,4%; абсолютным количеством клеток - 0,076× 10⁹/л при выраженном болевом синдроме и 8,5±1,5%; 0,111 ×10⁹/л — при умеренном). Таким образом, не только реакция гиперчувствительности замедленного типа, но степень иммунодепрессии [13] принимают участие в формировании болевого синдрома.

В структуре невротических расстройств (СМИЛ) или неврозоподобной патологии у больных с выраженным болевым синдромом выявлены высокие (более 70) Т-баллы на основных клинических шкалах, ипохондрическая сосредоточенность на своем соматическом состоянии, «бегство в болезнь», трудности адаптации, состояние эмоционального дистресса, высокая тревожность (табл. 2).

 

Таблица 2. Личностные особенности в тесте СМИЛ у больных эндометриозом с различной выраженностью болевого синдрома

Шкалы СМИЛ	Отсутствие БС(баллы)	Умеренный БС (баллы)	Выраженный БС (баллы)	Здоровые женщины
Ипохондрия	47,8±3,1	59,5±1,7	68,8±2,5*	51,6±2,6
Депрессия	47,2±4,9	60,1±1,4	65,2±2,3*	55,2±3,7
Истерия	47,2±4,9	60,1±1,4	65,2±2,3*	52,6±2,8
Психопатия	58,1 + 6,1	59,2±2,9	72,1±2,3*	62,5±3,1
Аффективная ригидность	53,7±4,3	61,2±1,2	73,6±3,0*	54,4±2,9
Психастения	52,7±2,1	63,5±1,3	71,4±1,77*	54,4±2,9
Шизоидность	53,3±3,5	64,2±1,5	78,0±2,9*	55,9±2,1
Маниакальность	58,0±3,9	56,6±1,5	59,6±2,1	56,7±2,6
Соц. интроверсия	55,0±2,8	58,1±1,1	64,1±1,7*	52,0±1,8

Примечание: * Достоверные различия показателей в группе больных с выраженным болевым синдромом (р < 0,05)

 

Кореляционный анализ между показателями профиля личности по шкалам Hs (Ипохондрии), D (Депрессии), Ну (Истерии), Pp (Психопатии), Pa (Аффективной ригидности), Pt (Психастении), Sc (Шизоидности) и выраженностью болевого синдрома выявил значимую r=0,50) прямую зависимость, что позволяет сделать вывод об участии в формировании боли личностных особенностей больных и различных механизмах преодоления. Это подтверждалось и результатами исследования в тесте Бекка, указывающими на высокий уровень депрессии (23,6±3,3 баллов).

Сравнительный анализ зависимости личностных особенностей от высоты реактивной и личностной тревожности пациенток, уровня депрессии и нервно-психического напряжения показал, что наиболее высокие профили личности по всем шкалам соответствовали чрезмерно выраженному уровню НПН. При высоких показателях РТ и ЛТ профиль личности имел пограничный характер, что должно настораживать в отношении поведенческих реакций, существования внутреннего конфликта и социальной дезадаптации. На грани и в состоянии клинической депрессии находились (47,3% и 30,8%) большинство больных, уровень НПН составил 63,4±1,6 баллов (у здоровых 42,6±1,3). Был характерен комплекс сдвигов в эмоциональной сфере, причем уровень депрессии также соответствовал продолжительности заболевания, тяжести болевого синдрома, но не зависел от стадии распространения процесса (табл.З).

 

Таблица 3. Уровень нервно-психического напряжения у больных генитальным эндометриозом

Показатель	НПН I ст. (51-70 баллов)	НПН II ст. (до 50 баллов)	НПН III ст. (более 71 балла)
Средний балл	42,5±2,6	56,7±0,6	72,4±1,0*
Средний возраст	32,9+1,1	36,5+1,1	36,9±1,8*
Стадия Распространения	I                     П              III 10,3%      32,7%      56,9%	I                            П           III 7,1%               50,0% 42,9%	I                      П           III 13,6% 50,0% 36,4%
Болевой синдром (балл)	6,83±0,50 (тяжелый 6,9%)	8,92±0,43 (тяжелый 45,7% )	12,1±0,57* (тяжелый 86,7%)
Реактивная тревожность (балл)	47,1±0,7	47,1±0,7	47,3+1,1
Личностная тревожность (балл)	48,8±1,1	51,6±0,6	53,9±1,0*
Уровень депресси (балл)	10,7±0,7	17,7±0,5	25,5+1,7*

Примечание: * Достоверность различий (р < 0,05) показателей у больных с высоким уровнем НПН (III степени) по сравнению с другими пациентами

 

При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость уровней реактивной тревожности (r=0,3), личностной тре- вожности(r=0,35), нервно-психического напряжения (r=0,4) и состояния депрессии (r=0,37) с тяжестью болевого синдрома. Проявления его достоверно уменьшались в процессе психотерапии (12,30±0,31 баллов до и 8,38±0,48 баллов после курса лечения; р < 0,05). Уровень личностной тревожности и депрессивные расстройства достоверно снижались лишь у женщин с хорошим клиническим эффектом, т.е. при уменьшении интенсивности боли. В зависимости от степени тяжести болевого синдрома находился и уровень пероксидации. У пациенток с выраженным болевым синдромом достоверно повышено содержание МДА (2,11+0,8 нмоль/мл) по сравнению с показателями у женщин с отсутствием болей (1,49±0,10 нмоль/мл; р < 0,05). Содержание МДА возрастало также по мере повышения уровня личностной тревожности [2], коэффициент корреляции r=0,40.

Обсуждение результатов

Таким образом, клиническую картину эндометриоза формируют не только соматические нарушения, но и существенные изменения психического и вегетативного состояния [1]. И возникающий в организме при наличии болевого синдрома комплекс психологических и нейроэндокринных изменений имеет черты «надорганности» [4], что в конечном итоге дает основание говорить об эндометриозной болезни.

Болевая реакция есть интегральная реакция всех структур ЦНС и многих функциональных процессов в организме, обеспечивающих активацию защитных приспособительных механизмов. При длительном хроническом воздействии ноцицептивного раздражителя, каковым через некоторое время становится любой очаг эндометриоза, вызывающий местную воспалительную реакцию с активацией нейтрофилов, медиаторов, БАВ и цитокинов, макрофагов и лимфоцитов, системы ПГ и процессов пероксидации, интенсивность сенсорного потока резко возрастает. Акад. Г. Н. Крыжановский [6] полагает, что в основе БС лежит нарушение тормозных механизмов и образование генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), являющегося нейрофизиологическим коррелянтом стресса. Положительное влияние стресса на иммунную систему состоит в поддержании тонической физиологической активности. Формирование ГПУВ, обусловленное действием чрезмерных по силе и длительности патогенных факторов, вызывает угнетение иммунного ответа [5], что мы и наблюдаем при эндометриозе. Болевое восприятие значительно обусловлено как личностными особенностями, так и социальными и ситуационными факторами. Все перечисленные факторы приводят к патологической доминанте в ЦНС [14] и формируют при эндометриозе патологическую, фрустрированную личность с низким порогом болевой чувствительности, высокой степенью невротизации и чувствительности половой системы к стрессу [18]. И многоуровневый характер системы регулирования психофизиологических процессов не позволяет расценивать обнаруженные при эндометриозе психопатологические явления как непосредственное следствие соматических нарушений.

Об авторах

Н. В. Старцева

Пермская государственная медицинская академия М3 РФ; Городская больница № 7

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Пермь; Пермь

М. В. Швецов

Пермская государственная медицинская академия М3 РФ; Городская больница № 7

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Пермь; Пермь

Ю. В. Беда

Пермская государственная медицинская академия М3 РФ; Городская больница № 7

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Пермь; Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы