Contemporary aspects of pain syndrome in endometriosis

Full Text

«Каждая научная теория норовит стать подушкой для успокоения, но встреча с реальностью каждый раз будит засыпающую мысль».

А. Ухтомский

Основным проявлением генитального эндометриоза служит хронический болевой синдром (БС), который имеет циклический характер и связан с менструацией. Он, как правило, сопровождается многочисленными вегетативными нарушениями, депрессией. Однако у ⅓ пациенток боль отсутствует или выражена незначительно даже при распространенном патологическом процессе. Это указывает, что болевой синдром имеет сложный генез и связан не только с раздражением периферических ноцицепторов при растяжении, «набухании» очагов, выделением биологически активных веществ, цитокинов, активацией процессов пероксидации, но и с нарушением механизмов восприятия боли. Данное исследование посвящено механизмам развития болевого синдрома при эндометриозе.

Материалы и методы

Обследовано 150 женщин в возрасте 34,9 + 0,7 года с различными локализациями генитального эндометриоза. У всех диагноз установлен на основании клинико-инструментальных методов, включая лапароскопию, в 35,3 % верифицирован при гистологическом исследовании. Бесплодие (первичное и вторичное) наблюдалось У 47,3% пациенток, сопутствующая генитальная патология выявлена у большинства больных: хронический эндометрит и сальпингит (71 %), патология шейки матки (46,5%), миома матки (29,3%), хроническая урогенитальная инфекция (27,6%), дисфункция яичников с образованием кист (16% ). У большинства больных заболевание начиналось с

менархе как при внутреннем (49,2%), так и при наружном (37,1%) эндометриозе, стресс провоцировал начало заболевания в 22,2% случаев, операции, аборт - в 16,0%, ВМС - в 8,0%. Продолжительность заболевания до момента обследования составила 12,9±0,78 года, впервые выявлен эндометриоз у 76 пациенток (50,7%) в основном во II и Ш стадии заболевания (43,3% и 40,7%), только в 9,3% имелась I стадия распространения процесса. Основным клиническим проявлением при различных локализациях эндометриоза были хронические боли разной степени выраженности. Для их объективизации использована модифицированная нами шкала оценки боли [3, 7], по которой в баллах оценивали интенсивность, характер, ее локализацию, время возникновения, продолжительность и сопутствующие симптомы. Максимальное количество баллов составило 17, боли 10 баллов и выше рассматривали как выраженный болевой синдром, от 5 до 10 баллов - как умеренный. Состояние иммунной системы оценивали методом Е-розеткообразования (Е-РОК) [15], исследовали также субпопуляции Т-лимфоцитов периферической крови: ранние Е-РОК, стабильные Е-РОК, содержание теофиллинрезистентных (ТФР-Е-РОК), теофиллинчувствительных (ТФЧ- Е-РОК) Т- и В-лимфоцитпов (М- РОК). О процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по содержанию вторичных ТБК- продуктпов в плазме крови - малонового диальдегида (МДА) [11]. Психологические методы исследования включали оценку реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) треважности в тесте Спилбергера- Ханина [16], реактивной депрессии в тесте Бекка [17], уровня нервно-психического напряжения (НПН) в тесте Немчина [8]. Для определения индивидуально личностных и психоэмоциональных особенностей больных ( типов реагирования на стресс, защитных и компенсаторных механизмов) использовали стандартизованный многофакторный метод исследования личности в модификации Л.Н. Собчак (СМИЛ) [10].

Результаты исследования

Ведущими клиническими симптомами были циклические нарушения в репродуктивной системе: альгодисменорея, гиперполименорея, диспареуния. На основании разработанной анкеты болевых ощущений в зависимости от характера боли и выраженности сопутствующих симптомов выделена тяжелая (16,1±2,1 баллов - 36,7%) и умеренная (9,3±0,5 баллов - 52,7%) формы болевого синдрома. Связи между степенью выраженности болевого синдрома и стадией распространения эндометриоза не выявлено. Больные с единичными гетеротопиями на тазовой брюшине или с I стадией аденомиоза в 41,8% случаев имели выраженный болевой синдром. Тяжесть его не зависела также от локализации патологического процесса (у большинства больных выявлены сочетанные формы генитального эндометриоза). Причем в субъективном восприятии болевых ощущений аффективный компонент преобладал над сенсорным. В сознании доминировали образные представления о боли, «разрывающей внутри щипцами», «жгущей, как огонь», «режущей ножом». Практически у всех женщин боли сопровождались вегетативными (головные боли, головокружение, сердцебиение, колебания АД, боли в сердце, метеоризм, потливость, гипертермия) и психоэмоциональными (повышение утомляемости, плаксивость, страх, тревога, озабоченность, апатия, эмоциональная нестабильность и др.) расстройствами. Страх перед болями, который испытывала каждая вторая женщина, часто был основной причиной, по которой больные настаивали на оперативном лечении. Хронические тазовые боли отмечали в 66,0% случаев.

При исследовании иммунологических показателей в периферической крови у больных эндометриозом установлено наличие лейкопении, снижение концентрации Е-РОК, повышение уровня ранних, активированных Т-лимфоцитов, значительное снижение Т-теофиллинчувствительных лимфоцитов, отражающих супрессорную функцию, и нарушение иммунорегуляторного индекса (табл. 1)

 

Таблица 1. Иммунологические показатели у больных эндометриозом

Показатель	Лимфоциты	Е-РОК	Ранние Е-РОК	Термо- стабил. Е-РОК	ТФЧ Е-РОК	ТФР Е-РОК	ИРИ	М-РОК
Больные (44)%	24,1±2,4	61,4±4,2	47,9±4,3*	42,9±4,8*	7,6±1,2*	56,7±3,7	7,5±0,9*	21,8±2,6
Абс.109/л	1,10±0,15	0,666±0,103*	0,472±0,091*	0,499±0,076	0,095±0,014*	0,616±0,09	—	0,210±0,03
Здоровые женщины (29)%	27,0±1,1	62,3±4,0	23,5±5,3	26,0±3,4	20,1±2,7	35,2±4,0	1,7±1,5	17,7±3,1
Абс.109/л	2,24±0,26	1,637±0,113	0,383±0,113	0,581±0,060	0,373±0,050	0,658±0,08	—	0,396±0,03

Примечание: * Достоверные различия между показателями больных и здоровых женщин (р < 0,05)

 

Подобные нарушения иммунного статуса характерны для вторичного иммунодефицитного состояния и аутоиммунных заболеваний, эти данные согласуются с результатами ранее проведенных нами исследований, что позволило нам рассматривать иммунодепрессию, как один из факторов возникновения и прогрессирования заболевания, а очаг эндометриоза - в качестве аутотрансплантата, развивающегося в условиях повышения реакции ГЗТ [12], т. е. по сути, воспаления. Как известно, боль и гипертермия — самые частые и характерные клинические признаки воспаления, каковым и представляется патологическая анатомия эндометриоза. Да и в названии заболевания «эндометриоз» отражена его сущность, как патологического процесса с образованием гранулемы, окруженной нейтрофилами, лимфоцитами, а в последующем соединительной тканью. Реакция окружающей ткани на имплантированные клетки эндометрия, становящейся для клеток лимфоидной системы антигеном, прежде всего проявляется активацией фагоцитоза с выделением медиаторов воспаления, биологически активных веществ (БАВ), цитокинов системы интерлейкинов [5]. Это находит свое подтверждение в новых исследованиях Г.А. Савицкого [9], посвященных экспериментальному эндометриозу. Возникший очаг эндометриоза подвергается пролиферации, может длительно существовать «скрыто» и не вызывать болезненных ощущений. Дебют эндометриоза наступает под влиянием провоцирующих факторов: регулярная менструация, психическая травма, острое воспалительное заболевание, операционная травма, аборт. И при эндометриозе в начальных стадиях боль, возможно, имеет сигнальное значение. Наши исследования показали, что корреляция между болевым синдромом и стадией распространения эндометриоза отсутствует, зато имеется выраженная обратная корреляция между степенью иммунодепрессии (r= - 0,51) и выраженностью болевого синдрома в баллах. (Содержанием ТФЧ-Е-РОК - 4,5±1,4%; абсолютным количеством клеток - 0,076× 10⁹/л при выраженном болевом синдроме и 8,5±1,5%; 0,111 ×10⁹/л — при умеренном). Таким образом, не только реакция гиперчувствительности замедленного типа, но степень иммунодепрессии [13] принимают участие в формировании болевого синдрома.

В структуре невротических расстройств (СМИЛ) или неврозоподобной патологии у больных с выраженным болевым синдромом выявлены высокие (более 70) Т-баллы на основных клинических шкалах, ипохондрическая сосредоточенность на своем соматическом состоянии, «бегство в болезнь», трудности адаптации, состояние эмоционального дистресса, высокая тревожность (табл. 2).

 

Таблица 2. Личностные особенности в тесте СМИЛ у больных эндометриозом с различной выраженностью болевого синдрома

Шкалы СМИЛ	Отсутствие БС(баллы)	Умеренный БС (баллы)	Выраженный БС (баллы)	Здоровые женщины
Ипохондрия	47,8±3,1	59,5±1,7	68,8±2,5*	51,6±2,6
Депрессия	47,2±4,9	60,1±1,4	65,2±2,3*	55,2±3,7
Истерия	47,2±4,9	60,1±1,4	65,2±2,3*	52,6±2,8
Психопатия	58,1 + 6,1	59,2±2,9	72,1±2,3*	62,5±3,1
Аффективная ригидность	53,7±4,3	61,2±1,2	73,6±3,0*	54,4±2,9
Психастения	52,7±2,1	63,5±1,3	71,4±1,77*	54,4±2,9
Шизоидность	53,3±3,5	64,2±1,5	78,0±2,9*	55,9±2,1
Маниакальность	58,0±3,9	56,6±1,5	59,6±2,1	56,7±2,6
Соц. интроверсия	55,0±2,8	58,1±1,1	64,1±1,7*	52,0±1,8

Примечание: * Достоверные различия показателей в группе больных с выраженным болевым синдромом (р < 0,05)

 

Кореляционный анализ между показателями профиля личности по шкалам Hs (Ипохондрии), D (Депрессии), Ну (Истерии), Pp (Психопатии), Pa (Аффективной ригидности), Pt (Психастении), Sc (Шизоидности) и выраженностью болевого синдрома выявил значимую r=0,50) прямую зависимость, что позволяет сделать вывод об участии в формировании боли личностных особенностей больных и различных механизмах преодоления. Это подтверждалось и результатами исследования в тесте Бекка, указывающими на высокий уровень депрессии (23,6±3,3 баллов).

Сравнительный анализ зависимости личностных особенностей от высоты реактивной и личностной тревожности пациенток, уровня депрессии и нервно-психического напряжения показал, что наиболее высокие профили личности по всем шкалам соответствовали чрезмерно выраженному уровню НПН. При высоких показателях РТ и ЛТ профиль личности имел пограничный характер, что должно настораживать в отношении поведенческих реакций, существования внутреннего конфликта и социальной дезадаптации. На грани и в состоянии клинической депрессии находились (47,3% и 30,8%) большинство больных, уровень НПН составил 63,4±1,6 баллов (у здоровых 42,6±1,3). Был характерен комплекс сдвигов в эмоциональной сфере, причем уровень депрессии также соответствовал продолжительности заболевания, тяжести болевого синдрома, но не зависел от стадии распространения процесса (табл.З).

 

Таблица 3. Уровень нервно-психического напряжения у больных генитальным эндометриозом

Показатель	НПН I ст. (51-70 баллов)	НПН II ст. (до 50 баллов)	НПН III ст. (более 71 балла)
Средний балл	42,5±2,6	56,7±0,6	72,4±1,0*
Средний возраст	32,9+1,1	36,5+1,1	36,9±1,8*
Стадия Распространения	I                     П              III 10,3%      32,7%      56,9%	I                            П           III 7,1%               50,0% 42,9%	I                      П           III 13,6% 50,0% 36,4%
Болевой синдром (балл)	6,83±0,50 (тяжелый 6,9%)	8,92±0,43 (тяжелый 45,7% )	12,1±0,57* (тяжелый 86,7%)
Реактивная тревожность (балл)	47,1±0,7	47,1±0,7	47,3+1,1
Личностная тревожность (балл)	48,8±1,1	51,6±0,6	53,9±1,0*
Уровень депресси (балл)	10,7±0,7	17,7±0,5	25,5+1,7*

Примечание: * Достоверность различий (р < 0,05) показателей у больных с высоким уровнем НПН (III степени) по сравнению с другими пациентами

 

При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость уровней реактивной тревожности (r=0,3), личностной тре- вожности(r=0,35), нервно-психического напряжения (r=0,4) и состояния депрессии (r=0,37) с тяжестью болевого синдрома. Проявления его достоверно уменьшались в процессе психотерапии (12,30±0,31 баллов до и 8,38±0,48 баллов после курса лечения; р < 0,05). Уровень личностной тревожности и депрессивные расстройства достоверно снижались лишь у женщин с хорошим клиническим эффектом, т.е. при уменьшении интенсивности боли. В зависимости от степени тяжести болевого синдрома находился и уровень пероксидации. У пациенток с выраженным болевым синдромом достоверно повышено содержание МДА (2,11+0,8 нмоль/мл) по сравнению с показателями у женщин с отсутствием болей (1,49±0,10 нмоль/мл; р < 0,05). Содержание МДА возрастало также по мере повышения уровня личностной тревожности [2], коэффициент корреляции r=0,40.

Обсуждение результатов

Таким образом, клиническую картину эндометриоза формируют не только соматические нарушения, но и существенные изменения психического и вегетативного состояния [1]. И возникающий в организме при наличии болевого синдрома комплекс психологических и нейроэндокринных изменений имеет черты «надорганности» [4], что в конечном итоге дает основание говорить об эндометриозной болезни.

Болевая реакция есть интегральная реакция всех структур ЦНС и многих функциональных процессов в организме, обеспечивающих активацию защитных приспособительных механизмов. При длительном хроническом воздействии ноцицептивного раздражителя, каковым через некоторое время становится любой очаг эндометриоза, вызывающий местную воспалительную реакцию с активацией нейтрофилов, медиаторов, БАВ и цитокинов, макрофагов и лимфоцитов, системы ПГ и процессов пероксидации, интенсивность сенсорного потока резко возрастает. Акад. Г. Н. Крыжановский [6] полагает, что в основе БС лежит нарушение тормозных механизмов и образование генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), являющегося нейрофизиологическим коррелянтом стресса. Положительное влияние стресса на иммунную систему состоит в поддержании тонической физиологической активности. Формирование ГПУВ, обусловленное действием чрезмерных по силе и длительности патогенных факторов, вызывает угнетение иммунного ответа [5], что мы и наблюдаем при эндометриозе. Болевое восприятие значительно обусловлено как личностными особенностями, так и социальными и ситуационными факторами. Все перечисленные факторы приводят к патологической доминанте в ЦНС [14] и формируют при эндометриозе патологическую, фрустрированную личность с низким порогом болевой чувствительности, высокой степенью невротизации и чувствительности половой системы к стрессу [18]. И многоуровневый характер системы регулирования психофизиологических процессов не позволяет расценивать обнаруженные при эндометриозе психопатологические явления как непосредственное следствие соматических нарушений.

About the authors

N. V. Startseva

Perm State Medical Academy M3 RF; City hospital number 7

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics

Russian Federation, Permian; Permian

М. V. Shvetsow

Perm State Medical Academy M3 RF; City hospital number 7

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics

Russian Federation, Permian; Permian

Y. V. Beda

Perm State Medical Academy M3 RF; City hospital number 7

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics

Russian Federation, Permian; Permian

References

Supplementary files