Clinical and morphological determinants of infertility associated with inflammatory diseases of the pelvic organs

Full Text

Введение Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), прежде всего сальпингит и сальпингоофарит, прочно занимают лидирующие позиции среди гинекологических заболеваний и выявляются у 55-60 % пациенток, оставаясь одной из актуальных проблем современной гинекологии и репродуктологии [7, 11, 12, 29, 31, 32]. За последнее десятилетие заболеваемость ВЗОМТ выросла в 1,5 раза, что крайне неблагоприятно сказывается на реализации репродуктивной функции. Последствиями ВЗОМТ являются не только бесплодие и невынашивание беременности, но и высокая частота преждевременных родов [14, 19]. Многие пациентки с ВЗОМТ с целью преодоления бесплодия нуждаются в экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Известно, что эффективность циклов ЭКО зависит от качества эмбриона и функционального состояния эндометрия в период «окна имплантации». Морфофункциональное состояние эндометрия является одним из основных факторов, детерминирующих имплантацию, развитие хориона и эмбриона. Наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке матки негативно влияет на нидацию эмбриона [15, 16, 20, 30]. Основные возбудители ВЗОМТ - C. trachomatis и N. gonorrhoeae. Однако в 30-40 % случаев ВЗОМТ имеет полимикробную этиологию [24]. Немаловажен тот факт, что частота выявления Chlamydia trachomatis в эндометрии составляет не более 2,7 % [26]. Этиологические факторы хронического эндометрита (ХЭ) изучены многими авторами. Ими являются восходящая бактериальная инфекция, обусловленная условно-патогенными микроорганизмами и бактериально-вирусными ассоциациями, а также их сочетанием. У больных с привычным невынашиванием и хроническим эндометритом в 3 раза чаще по сравнению с пациентками, имеющими интактный эндометрий, выявляются следующие условно-патогенные микроорганизмы: E. сoli, Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Ureaplasma spp. [9, 13, 18, 27]. Клиническая картина ХЭ неспецифична и характеризуется бессимптомным или малосимптомным течением [2, 3, 4, 5, 10, 21, 23]. По мнению ряда авторов, в патогенезе ХЭ не последнее место занимает вторичная аутоиммунная воспалительная реакция вследствие длительной антигенной стимуляции патогенными и условно-патогенными агентами слизистой оболочки матки [6, 18]. Анализ литературы показал, что частота встречаемости ХЭ в зависимости от нозологии колеблется в широких пределах - от 2 до 73 %. Такую вариабельность данных связывают с определенными трудностями в морфологической диагностике исследуемого материала в связи с разнообразием применяемых методов исследования (выбор специфичных антител). Также предпринимаются попытки разделения ХЭ по морфологическому признаку на атрофический, гиперпластический, гипопластический [8]. В настоящие время неизученными остаются вопросы нарушения соотношения экспрессии рецепторов стероидных гормонов при хроническом воспалении и гиперпластических процессах в эндометрии при ВЗОМТ. В то же время рецепторный дисбаланс является главным детерминантом нарушения молекулярных взаимоотношений в эндометрии [1]. Разноречивость и недостаточность данных не позволяет констатировать, имеет ли место универсальный характер повреждения эндометрия вне зависимости от этиологического фактора или изменения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона являются специфическим для различной патологии. Материалы и методы Нами было обследовано 240 пациенток, проходивших обследование и лечение на базе ФГБНУ «НИИ АГиР имени Д. О. Отта». Были сформированы 3 группы, в I группу вошли 95 женщин с первичным бесплодием, II группа состояла из 95 женщин с вторичным бесплодием и III группа (контрольная) состояла из 60 пациенток с бесплодием, обусловленным мужским фактором. Биопсия эндометрия осуществлялась во вторую фазу менструального цикла - с 19-го по 22-й день. Критериями включения в I группу исследования были - пациентки в возрасте от 18 до 40 лет, хронический сальпингоофорит, спаечная болезнь органов малого таза по данным лапароскопического исследования, проведенного не позднее 1 года до включения в настоящее исследование, первичное бесплодие; во II группу исследования - пациентки в возрасте от 18 до 40 лет с хроническим сальпингоофоритом, вторичным бесплодием, спаечной болезнью органов малого таза по данным лапароскопического исследования, неразвивающейся беременностью I триместра с отсутствием хромосомной патологии трофобласта, неудачными попытками ЭКО (2 и более) при переносе морфологически качественного эмбриона. Критерии исключения из исследования - сахарный диабет, ожирение, гипергонадотропная и гипогонадотропная недостаточность яичников, синдром поликистозных яичников, наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз, миома матки, атипическая железистая гиперплазия эндометрия, аномалии развития полового аппарата; уровень антимюллерова гормона - менее 0,5 нг/мл, критические нарушения сперматогенеза: иммунологическое бесплодие - MAR-test ≥50 % (по ВОЗ, 2010). Гистологический метод исследования эндометрия проводили по стандартной методике. Для гистологического исследования готовили парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. При световой микроскопии оценивалось соответствие строения эндометрия дню менструального цикла, состояние желез, стромы и сосудистого компонента эндометрия с наличием или отсутствием гистологических признаков воспалительных и патологических изменений. Иммуногистохимический метод исследования. Для количественной и качественной оценки содержания рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR) в исследуемом материале использовали антитела к рецепторам ER ά (альфа) [клон 1D5] в стандартном разведении 1 : 50 и рецепторам PR [клон PgR 636] в стандартном разведении 1 : 50 производства (Dako) Cytomation. Для диагностики ХЭ использовали антитела СD8+ [клон СD 8/144B] в стандартном разведении 1 : 50; СD20+ [клон L26] в стандартном разведении 1 : 40; СD4 [клон 4 В12] в стандартном разведении 1 : 50 и СD138+ [клон М115] в стандартном разведении 1 : 50. Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7.6. Методика для визуализации иммуногистохимической реакции выполнялась по схеме, предложенной С. В. Петровым и Н. Т. Райхлиным (2004). Количественная оценка результатов исследования. Микропрепараты исследовали с помощью микроскопа Nicon (Япония) при увеличении ×100 и ×400. Количественную оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили на микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений. Фотосъемку производили при увеличении микроскопа ×400 (окуляр ×10, объектив ×40). Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, окрашивания и артефакты. Количество рецепторов ER и PR определяли отдельно в двух гистогенетических структурах эндометрия: в эпителии желез и в строме эндометрия методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) с контролем системой компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Результаты исследования Средний возраст обследованных пациенток в I группе составил 31,6 ± 0,4 года, во II группе 32,7 ± 0,5 года, в III группе 30,7 ± 0,5 года. Все обследованные пациентки имели регулярный менструальный цикл продолжительностью от 28 до 30 дней. Средний возраст наступления менархе не имел статистически значимых различий в группах и составил 13,1 ± 0,74; 12,9 ± 0,61; 12,8 ± 0,58 года соответственно. В анамнезе у 37 (39,0 %) пациенток II группы с вторичным бесплодием преобладало искусственное прерывание беременности, при этом 2 и более случая прерывания беременности отмечено у 9 (9,5 %) пациенток. Родами беременность закончилась только у 13 (13,7 %) пациенток. При этом неразвивающаяся беременность после ЭКО отмечена у 5 пациенток (5,3 %). Хронический сальпингоофарит был диагностирован у 44,2 % (42) пациенток I группы и у 82,1 % (78) пациенток II группы исследования. Следует отметить, что синехии полости матки диагностированы в 2 случаях у пациенток I группы и в 9 случаях во II группе исследования. Кроме того, у пациенток с вторичным бесплодием гидросальпинкс был диагностирован более чем в 2 раза чаще по сравнению с пациентками I группы (24,2 и 10,5 % соответственно). Спаечная болезнь органов малого таза как проявление воспалительного процесса наблюдалась в 2 раза чаще у пациенток II группы. Анализ литературы показал, что частота выявления гидросальпинкса при трубно-перитонеальном факторе бесплодия достигает 30 %. Кроме того, при наличии данной патологии имеет место снижение частоты наступления беременности и увеличение риска прерывания беременности в 2 раза, а также снижение частоты имплантации бластоцисты в циклах ЭКО в 3-5 раз [26, 28]. Предрасполагающим фактором для воспалительных заболеваний органов малого таза являются цервициты. У пациенток с вторичным бесплодием цервицит встречался в 1,5 раза чаще по сравнению с пациентками I группы (48,4 и 31,5 % соответственно). На сегодняшний день полимикробная этиология ВЗОМТ не вызывает сомнений, но особое внимание заслуживают пациентки - носители вирусов папилломы человека и простого герпеса. В обеих группах исследования вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов был диагностирован у 40 (42,1 %) пациенток I группы и у 58 (61,0 %) пациенток II группы. Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33-й типы) был выявлен у 17 (17,9 %) пациенток I группы и 28 (29,5 %) пациенток II группы исследования. Следует отметить, что половина обследуемых пациенток обеих групп в анамнезе имела вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (45 (47,3 %) 53 (55,8 %) соответственно). Учитывая цитопатическое действие вирусов на эндометрий, нами было проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия к онкогенному белку р16ink4a - ингибитору циклин-зависимых киназ, играющему важную роль в регуляции клеточного цикла. Результаты исследования выявили положительную экспрессию белка р16ink4a в эндометрии у пациенток I группы в 75,8 % и 82,1 % у пациенток II группы. Вероятно, столь высокая частота встречаемости вирусов папилломы человека и вирусов простого герпеса в отделяемом из цервикального канала у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, имеет важное значение в этиологии хронического эндометрита. Гистологическое исследование биоптатов эндометрия на 19-22-й день менструального цикла выявило соответствие структуры эндометрия средней стадии фазы секреции в половине случаев в I и II группах исследования (48,4 и 50,5 % соответственно). Данные представлены в таблице 1. У пациенток III (контрольной) группы строение эндометрия соответствовало ранней стадии фазы секреции в 25 % случаев (15) и средней стадии фазы секреции - в 75 % случаев (45). Слабовыраженные секреторные изменения эндометрия в обеих группах исследования диагностировались в 10,5 и 8,4 % соответственно. Отставание в развитии стромы эндометрия диагностировалось несколько чаще у пациенток I группы исследования. Железистый полип эндометрия выявлялся в биоптатах эндометрия как у пациенток с первичным, так и с вторичным бесплодием менее чем в 10,0 % случаев. Следует отметить высокую частоту встречаемости гиперплазии эндометрия в обеих группах. В то же время гиперпластические процессы в эндометрии наиболее часто диагностируются у пациенток с относительной и абсолютной гиперэстрогенемией на фоне нарушения функции яичников со снижением уровня прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом. Формирование полипов эндометрия происходит не только при повышении пролиферативной активности эндометрия, но и вследствие нарушения процессов клеточного апоптоза, а также хронического эндометрита [17, 22] По данным гистологического исследования из группы классических признаков ХЭ была выявлена только диффузная и очаговая мононуклеарная инфильтрация в строме эндометрия. У пациенток II группы воспалительная инфильтрация была диагностирована в 2 раза чаще по сравнению с пациентками I группы. Отсутствие классических признаков хронического эндометрита при гистологическом исследовании требует использования дополнительных методов диагностики. Иммуногистохимическое исследование эндометрия является диагностически значимым методом для оценки степени выраженности хронического воспалительного процесса и состояния рецепторного статуса эндометрия. Степень выраженности хронического эндометрита определяли по разработанной нами методике [1]. Хронический эндометрит был выявлен у 71,5 % (68) пациенток I группы и 86,3 % (82)пациенток II группы исследования. Данные представлены на рисунке 1. Как видно из рисунка, в обеих группах преобладал умеренно выраженный хронический эндометрит. Вторым по частоте встречаемости выявлялся слабовыраженный эндометрит. Наиболее редко у пациенток с разными формами бесплодия диагностировался хронический эндометрит выраженной степени. Кроме этого, оценка маркеров рецептивности эндометрия, таких как молекулы адгезии, хемокины, цитокины (LIF, IL-1, IL-6), факторы роста (GM-CSF, VEGF, TGF, HB-EGF, IGF, TGFb, GM-CSF, TGF-β), при наличии хронического эндометрита разной степени выраженности может быть затруднительна и необъективна. Появление новых методов диагностики и подходов к лечению хронического эндометрита позволяет под другим углом взглянуть на проблему и выделить главенствующие молекулярные механизмы в патогенезе хронического эндометрита при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Однако особая роль в патологии репродуктивной функции принадлежит не самому воспалительному процессу в слизистой оболочке тела матки, а его непосредственному или опосредованному патологическому влиянию на рецепторный статус эндометрия. Реализация гормонального влияния на эндометрий происходит опосредованно через рецепторы к половым гормонам. Их концентрация связана с уровнем эстрогена и прогестерона в крови, а также зависит от множества внешних факторов [25]. Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов ER и PR в биоптатах эндометрия у пациенток с гистологически установленной ранней стадией фазы секреции представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, в ранней стадии фазы секреции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, отмечается достоверное повышение экспрессии рецепторов ER в железах эндометрия по сравнению с контрольной группой (*, αp < 0,05). В то же время в строме эндометрия статистически значимых отличий экспрессии рецепторов ER не наблюдалось. Экспрессия рецепторов PR в железах и строме эндометрия в исследуемых группах была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (*, αp < 0,05). При сравнении между основными группами статистически значимых отличий не выявлено. Средняя стадия фазы секреции (19-22-й д. ц.) характеризуется максимальной концентрацией прогестерона в крови женщины и равномерным распределением экспрессии рецепторов прогестерона в строме эндометрия (16). Данные иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов ER и PR в среднюю стадию фазы секреции представлены в таблице 3. Экспрессия рецепторов ER в железах эндометрия в обеих группах была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (*, αp < 0,05). Экспрессия рецепторов ER в строме эндометрия не имела статистически значимых отличий. Экспрессия рецепторов PR в железах была достоверно выше по сравнению с контрольной группой, в отличие от экспрессии данного маркера в строме эндометрия (ααα p < 0,01; *p < 0,05). Одним из проявлений эндометриальной дисфункции является гиперплазия эндометрия, которая встречалась почти у каждой 4-й и 5-й пациентки основных групп. Оценка экспрессии рецепторов ER и PR у пациенток с гиперплазией эндометрия представлена в таблице 4. Как видно из данных таблицы 4, экспрессия рецепторов ER и PR в железах и строме эндометрия в обеих группах статистически значимо не отличалась. Известно, что эстрадиол стимулирует синтез не только собственных рецепторов, но и рецепторов прогестерона и андрогенов, влияя как на процессы пролиферации, так и на развитие рецепторного аппарата. Необходимо отметить, что гиперплазия эндометрия без атипии является результатом нарушения функции яичников (ановуляции или недостаточности желтого тела), а также хронического воспаления в эндометрии. Таким образом, у пациенток с первичным и вторичным бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, на фоне высокой частоты хронического эндометрита и хронического сальпингоофарита отмечается нарушение секреторной трансформации эндометрия в период «окна имплантации» Рецепторный дисбаланс характеризуется нарушением соотношения экспресии рецепторов эстрогена и прогестерона в железах и стромальном компоненте эндометрия. Новые молекулярно-биологические, в частности иммуногистохимические, исследования позволяют диагностировать патологические изменения в эндометрии на клеточном уровне и дать более подробные ответы о морфо-функциональном состоянии эндометрия. Выявленная положительная экспрессия белка р16ink4a в эндометрии у пациенток с бесплодием позволяет предположить высокую вероятность цитопатического действия вируса папилломы человека на эндометрий, что может в свою очередь служить объяснением малосимптомного течения воспалительного процесса и возможной роли вирусов в этиологии идиопатического бесплодия. Своевременность ранней диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза с учетом результатов объективных данных лабораторных методов исследования позволит провести адекватную этиопатогенетическую терапию, нацеленную на сохранение и восстановление репродуктивной функции.

About the authors

Edvard Karpovich Aylamazyan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
chief, academician, professor

Gulruhsor Haybulloyevna Tolibova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
MD. Laboratory of Cell ZBiology, Pathlogy Branch

Tatiana Georgievna Tral

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
MD. Department of pathology

Anna Alekseevna Tsipurdeeva

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: tsypurdeeva@mail.ru
researcher

Inna Kazimirovna Jurkova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
doctor

Maka Invirievna Kakhiani

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: kakhiani74@mail.ru

Igor Yuryevich Kogan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: ikogan@mail.ru

Igor Moiseevich Kvetnoy

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: igor.kvetnoy@yandex.ru
MD, professor. The head of a Department patomorphology

References

Supplementary files