剖宫产术后子宫瘢痕—妇女生殖健康的新问题

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绪论

近几十年来，剖宫产术（CS）后子宫瘢痕问题一直是妇产科亟待解决的问题之一。在俄罗斯中发生剖宫产术的频率不断增加，已达到29.3%[1]。
这种增长的多因素原因是相当客观的。然而，复杂多样的妇幼保健问题尚未得
到解决。

因此，近几十年来，研究人员对子宫瘢痕（胎盘内嵌或呈现、瘢痕内妊娠、子宫破裂等）引起剖宫产术的长期并发症越来越感兴趣。并发症发生频率的增加与腹部分娩比例的增加有关[2, 3]。

由于手术过程中子宫肌层、血管和神经末梢细胞受损，剖宫产术后子宫缝合的修复质量问题[4-7]以及与此过程破坏相关的并发症变得越来越重要。其中一种并发症是肌层局部变薄，并形成瘢痕壁龛[8-10]，其症状出现在术后较长
时间[11-13]。人们对这一主题的兴趣正在稳步增长，这一点得到了大量出版物的证实：105篇文章和一本专著[14]。

我们研究目的是确定剖宫产术后子宫瘢痕局部变薄的原因，确定现有方法评估妊娠期外子宫瘢痕状况的有效性，并发展一种手术矫正这种病理的方法。

材料与方法

2015-2018年，对175例足月妊娠
（单胎妊娠）子宫下段行剖宫产术后出现子宫瘢痕的非妊娠患者进行了检查。研究中包括的50名患者接受了子宫成形术。

当纳入研究时，收集病史，明确月经和生殖功能的特征（包括最后一次妊娠的适应症，产后的病程）。

所有患者接受盆腔器官（PO）经阴道超声检查（US）（n = 175）[14]，然后根据超声波数据对显示子宫肌层的抑郁对至少2 mm，即所谓的疤痕壁龛（n = 50）
以及对20名患者没有疤痕变薄的迹象进行了盆腔器官磁共振成像（MRI）。基于非侵入性仪器研究（超声检查、磁共振成像）的数据，患者被分为两组。第一组
（主组）包括患者（n = 50)，其根据超声和/或磁共振成像数据，显示了子宫肌层局部变薄形成壁龛与子宫肌层残余厚度小于或等于5.0 mm。第二组（对照组）包括125例（n = 125）子宫肌层厚度大于5.0 mm的患者。然后行诊断性宫腔镜
检查。如果以壁龛的形式检测到肌层局部变薄的情况，进行了腹腔镜检查和子宫成形术。瘢痕组织切除后，收集材料送组织学检查（肌肉、纤维组织、脂肪组织含量，瘢痕组织SMA-α中可见子宫内膜异位症源（平滑肌肌动蛋白α），%；
血管化程度为CD31（标记内皮细胞的
抗原），%；炎症严重程度为CD45（总白细胞抗原)，%)。为获得组织学材料，对对照组患者采用穿刺活检Bard-Monopty（Bard）的针刺方法进行子宫瘢痕活检。

在主组患者的前瞻性随访过程中评估治疗效果，随访内容包括3-6个月和7-12个月重复问卷调查、盆腔脏器检查、超声及磁共振成像检查，以及生殖功能研究。

所得数据采用SAS 9.4程序进行统计
处理。使用AtteStat 12.1.7计算机程序分析免疫研究期间获得的统计数据。

研究成果

女性平均年龄为33.49 ± 3.49岁。患者在妊娠、分娩次数和剖宫产术上无显著差异（p > 0.05）。妊娠次数：
2.21 ± 1.49（主组为2.06 ± 1.22，对照组为2.26 ± 1.59）；出生数为1.53 ± 0.79（主组为1.36 ± 0.69，对照组为1.60 ± 0.81）；剖宫产术为1.30 ± 0.61（主组为1.28 ± 0.57，对照
组为1.30 ± 0.63）。

确定剖宫产术对瘢痕形成影响的适应症分为以下几组[1, 15]：

1. 前置胎盘（完全、不完全伴有出血）；
2. 位于正常位置的胎盘过早脱离；
3. 既往子宫手术（2例或2例以上子宫手术，1例子宫手术联合其他相关适应症，子宫肌瘤切除术（除黏膜下的位置肌瘤性的节点和浆膜下的节点在薄基底上），病史关于子宫畸形的手术（子宫角退化切除）；
4. 胎儿位置不对和臀位难产（斜位、估计
   胎儿体重3600克或以上的臀位难产、
   臀位难产与其他相关指征联合出现）；
5. 怀孕期为41周或41周以上在没有为分娩做准备的情况下；
6. 胎盆腔畸形（临床上骨盆狭窄，胎盆腔畸形伴大胎，骨盆骨畸形）；
7. 通过自然产道分娩的解剖学障碍
   （先前分娩的三度会阴撕裂缝合后宫颈和阴道的瘢痕）；
8. 有子宫破裂的危险；
9. 重度子痫前期；
10. 需要排除分娩排出痛的躯体疾病
    （严重的神经病理学，脊柱手术综
    合症）；
11. 胎儿窘迫（分娩时胎儿急性缺氧，
    胎盘功能不全）；
12. 子宫收缩活动异常（对药物没有反应的分娩虚弱）。

剖宫产术对子宫收缩活动异常（分娩活动无力）对子宫肌层局部变薄的形成有统计学意义（p < 0.05）（表1）。

表 1 / Table 1

主要组与对照组剖宫产指征的差异

Differences in indications for cesarean section between the main and control groups

剖宫产指征组	第一组		第二组		一共		р
	数量	频率，%	数量	频率，%	数量	频率，%
前置胎盘	1	2	7	5.6	8	4.6	0.44
PDNSP	3	6	6	4.8	9	5.2	0.71
既往子宫手术	9	18	25	20	34	19.4	0.83
胎儿位置不对和臀位难产	9	18	14	11.2	23	13.2	0.22
怀孕期为41周或41周以上在没有为分娩做准备的情况下	1	2	0	0	1	0.6	0.28
胎儿骨盆大小不相称	7	14	15	12	22	12.6	0.8
分娩的解剖学障碍	0	0	5	4	5	2.8	0.32
有子宫破裂的危险	0	0	5	4	5	2.8	0.32
重度子痫前期	1	2	11	8.8	12	6.8	0.18
需要排除分娩排出痛的躯体疾病	2	4	10	8	12	6.8	0.51
胎儿窘迫	6	12	22	17.6	28	16	0.49
子宫收缩活动异常	11	22	5	4	16	9.2	<0.05
一共	50	100	125	100	175	100	-

注：PDNSP — 正常位置胎盘的过早脱离。

13.7%的患者在产后出现了各种并
发症。第一组为24%（n = 12），第二组为9.6%（n = 12），差异有统计学意义（p = 0.012）。剖宫产患者的产后并发症发生率有可能以胎儿骨盆大小不相称（p = 0.08）和分娩异常（分娩的原发性无力）的发生率为主
（p = 0.09）。

局部子宫肌层变薄的患者数量显著增加，其产后期间并发化脓败血性疾病（表2）。

表 2 / Table 2

两组患者产后并发症的特点

Characterization of the postpartum complications in the study groups

并发症组	第一组		第二组		共		р
	n	%	n	%	n	%
化脓败血性	9	66.7	3	25	12	50	<0.001
与病理性失血有关	3	33.3	2	16.7	5	20.8	0.10
子宫复旧不全	0	0	4	33.3	4	16.6	0.25
其他（肾绞痛、血栓性静脉炎）	0	0	3	25	3	12.6	0.27
一共	12	100	12	100	24	100	–

在所有被检查的女性中，有46.3%（n = 81）出现月经周期紊乱：主要组为56%（n = 28），对照组为42.4%（n = 53）。两组间差异无统计学意义（p = 0.10）。同时，第一组以月经周期紊乱（IMP）女性为主，表现为经后生殖道出血，与对照组比较，差异有统计学意义（p < 0.05）。

继发性不孕的患者占13.7%（n = 24）。
不孕症持续时间36（24；78）个月。
第一组妇女发生妊娠问题的比例为32%
（n = 16），第二组妇女为6.4%（n = 8）
（p < 0.05）。

剖宫产术后小产发生率为10.9%，两组间差异无统计学意义（p = 0.16）：
第一组为16%（n = 8），第二组为8.8%（n = 11）（图1）。

图 1。 检查组患者继发性不孕和流产的主诉频率

因此，一般情况下，第一组24例（48%）
和第二组19例（15.2%）出现不孕或流产的生殖障碍（p < 0.05）。

根据超声研究（n = 175）发现实验组患者瘢痕厚度差异有统计学意义（p < 0.05）。主组子宫瘢痕厚度的中位值为3.0 mm（2.00；3.66）与对照组的6.0 mm（5.60；6.60）（图2）。

图 2。 根据盆腔超声检查数据，各组患者瘢痕厚 度的取值范围

经统计学分析，超声显示各组患者瘢痕厚度有显著差异（p = 0.01）。主要组患者磁共振成像数据显示盆腔脏器中位值为2.55 mm（2.0；3.3），对照组为5.4 mm（5.3；5.95）。

超声显示50例患者中有41例（82%）出现以壁龛形成的局部肌层变薄，20例女性中有17例（85%）被划分为没有局部肌层变薄的患者。

盆腔器官磁共振成像检查结果显示，50例患者中有48例（96%）发现了局部肌层变薄，20例女性中有18例（90%）被正确划分为没有局部肌层变薄的患者。

通过对70名妇女进行宫腔镜检查，证实了存在疤痕的子宫肌层局部变薄的诊断方法。

主要在月经周期的第4—第7天行腹腔镜下的子宫成形术，辅以术中宫腔镜检查。

术中检测到17例（34%）外阴子宫内膜异位症（EGE）（EGE I度为
14例，EGE III度为3例），切除子宫内膜异位。

外阴子宫内膜异位症对继发性不孕发生率的影响有统计学意义（p < 0.05）。
外阴子宫内膜异位症对子宫肌层局部变薄和疤痕壁龛形成患者的痛经（p > 0.05）、小产（p > 0.05）发生率无统计学意义。

平均手术时间为101.20 ± 30.36分钟。住院时间为5.73 ± 1.84床天。用于腹腔镜下段子宫成形术后的康复，并且为了避孕的目的，规定了6个月的单相联合口服避孕药。

为了评估患者在术后的长期状态，并确定手术的有效性，针对这种妇科症状的现象，如经后阴道点滴，痛经，月经
过多，进行了重复问卷调查。这项调查是在激素避孕药结束后的一个月内进
行的。分析显示，只有13.6%（n = 7）
的受访者对月经周期紊乱的投诉（p < 0.001）。10%的患者（n = 5）
出现月经过多（p = 0.01），4%的患者（n = 2）—生殖道出血（p < 0.001），
4%接受手术的患者（n = 2）—痛经（p < 0.001）（图3）。

图 3。 子宫成形术后患者对月经周期紊乱的抱怨 动力学

术后3-6个月瘢痕厚度超声数据为
6.4（2.2）mm，术后7-12个月瘢痕厚度为6.38（1.9）mm，MRI数据分别为
6.09（1.8）mm和6.09（1.9）mm
（p < 0.05）（图4，5）。

图 4。 根据超声数据的疤痕厚度变化的动力学

图 5。 根据磁共振成像数据研究瘢痕厚度变化的 动力学

16例术前发生继发性不孕的女性（32%）中，
有3例（20%）患者（p = 0.08）在子宫成形术10±2个月后发生妊娠。术中发现两例外阴子宫内膜异位症的焦点，1例术中未发现任何随机结果。在其余13例患者中，有76.9%（n = 10）患者术中发现其他妇科疾病与不孕症相关：外阴子宫内膜异位症焦点为61.5%（n = 8），多囊卵巢为7.7%（n = 1）（经进一步检查，证实为多囊卵巢综合征），单侧输卵管积水为7.7%（n = 1），为此进行了输卵管切除术（后来，这位病人拒绝使用辅助生殖技术）。23%患者（n = 3）未见术中病理（图6）。因此，腹腔镜下的子宫成形术不仅可以消除疤痕壁龛，还可以识别伴随的病理，消除这些病理会增加怀孕的可能性。

图 6。 继发性不孕症患者在子宫成形术前后的特点。ST II（源自拉丁文sterilitas）—继发性不孕

研究还发现，有28.5%的患者（n = 2）
在接受了子宫成形术后有终止妊娠的危险。

研究期间共有9例分娩（1例患者两次分娩），目前有2例孕妇。所有早期妊娠的妇女被评估胎卵附着的位置，在疤痕中排除妊娠。根据俄罗斯联邦卫生部第572号规范的命令，对这种怀孕过程进行了监测。孕34周后检查子宫下段的面积。考虑到子宫整形手术的存在，所有患者均采用计划剖宫产分娩。所有产妇均按计划剖宫产，足月活产儿，妊娠期38/39周。在怀孕期间，没有收到威胁子宫破裂的数据。在手术中，整个瘢痕的厚度确定超过2 mm。产后期间一切顺利。

组织学材料的形态学和免疫组化研究结果显示，在检查组的患者瘢痕结构的差异。可见，除增加瘢痕组织结构中的纤维组织含量外（第一组为
55.0%（43.0）；65.0），第二组为42.0%（28.0；（52.0）（p = 0.08），与未发生局部肌层变薄的患者相比，有局部肌层变薄的瘢痕组织血管化程度明显较差
（CD31（%），第一组为1.15%（0.7）；1.3），
第二组为1.9%（1.5；3.3）（p = 0.003）。
瘢痕和脂肪组织子宫内膜异位症对瘢痕壁龛形成的影响无统计学意义
（p > 0.05）。

因此，形态学研究的结果证实了创面愈合过程中修复过程的基本思路，以及瘢痕区修复过程的发展性质与血管生成强度之间的关系。

讨论成果

在科学界，广泛讨论的话题之一是肌层修复过程的病理生理学，其导致了壁龛的形成。毫无疑问，许多因素会影响剖宫产术后子宫瘢痕的愈合过程。通过对现代文献的分析，可以将破坏子宫瘢痕修复过程的因素分为四大类[16]。

1. 与缝合技术有关的因素。
   

   发表了两项关于采用不同手术方式剖宫产术后短期疗效的随机研究结果：
   CAESAR trial（2010）[17] 和 CORONIS trial（2007）[18]。在3000多例（CAESAR）和15000多例（CORONIS）
   患者中，评估了子宫壁层的各种缝合
   方法，以及缝合材料对愈合过程的影响。在母亲和胎儿身上都没有发现显著的
   差异。结果表明，外科医生可以自主选择剖宫产术的技术。

   因此，在我们的工作中缺乏对剖宫产技术对远期结果的影响的分析，不能被认为是一个明显的劣势，考虑到剖宫产术对生殖功能没有影响的结论。

2. 与子宫下段变化（妊娠期、产期）
   或子宫切口水平有关的因素[19, 20]。
   

   通过对实验组患者的分析，我们无法确定子宫颈口完全开放的剖宫产术对增薄瘢痕形成有统计学意义（p = 0.8）。
   然而，这可能是由于少数患者有关（n = 22）。因此，为了研究切口水平对子宫的影响，有必要在大量的被检患者中继续研究。

3. 一种外科手术技术，可以诱导子宫瘢痕和腹壁之间形成粘连，导致伤口愈合恶化。
   

   有一项研究发现，女性子宫后屈中出现较大疤缺陷占主导地位[10]。然而，我们无法证实这一假设。在93%的女性检查中，子宫处于前屈位置。

   据了解，不充分止血、感染性炎症、
   组织缺氧等因素可导致粘连的形成。
   V.I. Kulakov等人（1997）指出，即使是最小的炎症反应也会导致结缔组织的胶原纤维的吸收，从而使剖宫产术后子宫瘢痕的弱化[7, 21]。我们的研究结果证实，
   产后炎症过程对局部肌层变薄的形成有显著影响（p = 0.01）。

4. 可能与疤痕愈合有关的因素。

统计分析表明，两组患者的妊娠、
流产、分娩和剖宫产次数具有可比性。
所有的孕妇都是足月存活的婴儿。因此，这些因素并没有显著地破坏疤痕形成的
过程（p > 0.05）。这同样适用于病理性术中失血（p = 0.01）。然而，这一因素对瘢痕形成的影响缺乏统计学意义可能是由于少数患者（n = 8）。

疤痕壁龛诊断的首选方法仍未解决。盆腔超声在观察疤痕的可能方法是最接近的[13]。在剖宫产术后3-12个月、
1-5年、5-10年使用超声检查疤痕时，
疤痕的外观一般不会改变[22]。因此，
尽管我们的研究在剖宫产术后患者的检查时间上存在显著差异（p < 0.05），我们
认为研究方法不会影响结果。在本研
究中，超声检测子宫瘢痕局部变薄以壁龛的形成灵敏度和特异性分别为82%和85%。

在俄罗斯文献中，使用磁共振成像检测疤痕壁龛的频率没有报道。这可能是由于磁共振成像在俄罗斯不是常规用于确定异常子宫出血或不孕的原因，不像一些西方国家[23]。

在我们的研究中，对70名女性进行了盆腔器官磁共振成像检查。该方法检测瘢痕壁龛的灵敏度为82%，特异性为85%。

因此，另一个有争议的问题是计划怀孕的妇女是否需要行子宫成形术。

本研究发现，局部肌层变薄患者的瘢痕组织与无局部肌层变薄患者的瘢痕组织不仅在瘢痕厚度上，在形态结构上也有显著差异。免疫活性研究的数据使我们客观化了形态学研究的结果，证明了主组患者的疤痕组织血管化程度明显低于对照组的患者（p = 0.003）。研究还发现，结缔
组织在瘢痕组织结构中有较高含量的
趋势（p = 0.08）。

因此，我们的结果证实疤痕壁龛是由于在手术干预领域的修复过程被破坏而形成的，这在很大程度上取决于血管生成的性质[24]。瘢痕结构的改变表明其功能
低下，同时需要手术矫正。

结论

1. 子宫肌层局部变薄的主要病因危险因素是子宫收缩活动异常发生时进行的剖宫产手术（分娩的原发性无力）（p = 0.05），以及产后复杂病程
   （化脓败血性疾病）（p = 0.01）。
   分娩次数、流产次数、剖宫产术次数对瘢痕形成无显著影响（p > 0.05）。
2. 子宫瘢痕的壁龛影响生殖系统。事实上，
   月经紊乱以来自生殖道的经后点滴症状为主（p < 0.05），以及在子宫肌层局部变薄的女性中，继发性不孕（p < 0.05）。然而，没有数据表明对小产频率有显著影响（p = 0.16）。
3. 通过超声（灵敏度为82%，特异性为85%）
   和磁共振成像（灵敏度为96%，特异性为90%）获得的子宫瘢痕厚度值，可用于鉴别剖宫产术后子宫瘢痕区域的肌层局部变薄以壁龛的形成。
4. 腹腔镜检查可以发现38%的妇科疾病（n = 19）以及确定个性治疗的策略。在92%的女性子宫肌层局部变薄的情
   况下，子宫成形术可以恢复子宫解剖和功能的一致性，显著增加瘢痕的厚度（p < 0.05），这将减少月经周期紊乱的投诉严重程度，如经后生殖道出血、痛经和月经过多（p < 0.001）。

作者简介

Olga Nozhnitseva

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: 9111631880@mail.ru

MD, Assistant. The Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences; the Department of Daycare, Obstetrics and Gynecology Clinic

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Vitaliy Bezhenar

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929

MD, PhD, DSci (Medicine), Professor, Head of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Head of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Neonatology, Chief of the Obstetrics and Gynecology University Hospital

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件