Experimental study of the influence of the cross section of the lonnago joint on the size of the pelvis

详细

Practice outpaced theory on the issue of symphysiotomy. Until now, this operation has not been scientifically sufficiently substantiated due to the fragmentary, incomplete and inaccurate anatomical studies. There is still a lack of accurate pelvic measurements. Fully aware of the need and importance of filling this gap, I willingly took on the proposal and under the guidance of prof. D.O. Ott for real research.

全文:

Въ вопросѣ о симфизеотоміи практика опередила теорію. До сихъ поръ еще эта операція недостаточно обоснована научно вслѣдствіе отрывочности, неполноты и неточности анатомическихъ изысканій. До сихъ поръ еще чувствуется недостатокъ въ точныхъ измѣреніяхъ таза. Вполнѣ сознавая необходимость и важность пополненія этого пробѣла, я охотно взялся по предложенію и подъ руководствомъ проф. Д. О. Отта за настоящее изслѣдованіе.

Измѣренія прежнихъ авторовъ, какъ и новѣйшія, имѣли въ виду почти исключительно плоскость тазоваго входа и преимущественнаго конъюгату. Такъ какъ одними этими измѣреніями очевидно не исчерпывается представленіе о емкости таза, то я измѣрялъ тазъ по возможности во всѣхъ плоскостяхъ и въ различныхъ направленіяхъ; не оставлены безъ вниманія наружные размѣры и такіе, которые представляютъ антропологическій интересъ. Способы изслѣдованія были слѣдующія:

Въ одномъ рядѣ случаевъ тазы вырѣзались изъ трупа; при этомъ я не счелъ нужнымъ во время изслѣдованія фиксировать крестецъ, чтобы имѣть возможность судить о его движеніяхъ, объ измѣненіи положенія его въ пространствѣ подъ вліяніемъ расширенія таза. Въ другомъ рядѣ случаевъ измѣреніе дѣлалось на трупѣ in situ, тазъ не вырѣзался; крестецъ слѣдовательно оставался въ соединеніи съ позвоночникомъ. Для наблюденія брались тазы изъ труповъ женщинъ вовсе не рожавшихъ. рожавшихъ и умершихъ вскорѣ послѣ родовъ.

Концы лонныхъ костей послѣ разсѣченія лоннаго соединененія разводились до различныхъ степеней помощью расширителя, снабженнаго винтомъ и шкалой.

Параллельно съ производствомъ измѣреній мы обращали вниманіе на подвижность сочлененій таза и на состояніе связочнаго прибора. При этомъ въ рѣдкихъ случаяхъ мы наблюдали небольшую подвижность концовъ лонныхъ костей еще до разрѣза лона. Тотчасъ послѣ разсѣченія лоннаго соединенія концы лонныхъ костей очень часто сами раздавались нѣсколько въ стороны, образовавъ промежутокъ въ 0,5 ctm. слишкомъ; считаю нужнымъ замѣтить, что буду обозначать цифрами средней величины. Иногда этого произвольнаго расхожденія вовсе не было; одинъ разъ получился промежутокъ въ 1 ctm., и еще одинъ разъ почти въ 1,5 ctm. Если затѣмъ продолжать искусственно разводить лонныя кости инструментомъ, а еще лучше руками, то увидимъ, что кости расходятся дальше большею частью безъ всякаго сопротивленія (или почти безъ сопротивленія) до извѣстнаго предѣла, когда препятствіе сразу возникаетъ. При этомъ очень часто можно ясно видѣть и причину этого препятствія. Вы видите какъ сумочная связка крестцово- подвздошнаго сочлененія сначала расправляется, а затѣмъ и напрягается. Здѣсь замѣчается очень интересное явленіе: предѣлъ этой свободной подвижности, стоящей въ зависимости отъ связочнаго прибора (въ частности отъ сумочной связки) въ пуэрперальныхъ тазахъ чуть ли не вдвое шире, чѣмъ въ тазахъ женщинъ нерожавшихъ. Если за критеріумъ взять разстояніе между концами лонныхъ костей, то окажется, что въ непуэрперальныхъ тазахъ возможно расхожденіе этихъ костей безъ сопротивленія до 3 ctm., а въ пуэрперальныхъ до 5 и 6 ctm. Продолжая дальше расширеніе, но уже не руками, а инструментомъ, кости можно развести еще нѣсколько съ преодолѣніемъ извѣстнаго препятствія, но безъ видимаго нарушенія цѣлости сумочной связки. Вскорѣ обнаруживаются симптомы этого нарушенія цѣлости въ видѣ крепитаціи и вслѣдъ затѣмъ мы начинаемъ замѣчать истонченіе сумочной связки по линіи крестцовоподвздошнаго сочлененія или отслойку ея нѣсколько латерально на безъимянной кости и наконецъ получается зіяніе полости сочлененія. Этотъ разрывъ имѣлъ мѣсто въ непуэрперальныхъ тазахъ послѣ 4 ctm. (между 4 и 5), а въ пуэрперальныхъ около 7 ctm. (6 — 7).

Разрывъ сумочной связки наступалъ не въ обоихъ сочлененіяхъ одновременно. Обыкновенно раньше наблюдался разрывъ (сумочной) связки на одной сторонѣ, а уже втеченіе дальнѣйшаго расширенія рвалась соотвѣтственная связка на другой сторонѣ.

Рядомъ съ этимъ фактомъ слѣдуетъ поставить другой, а именно — асимметричное расхожденіе боковыхъ костей таза. Только въ самомъ началѣ расширенія кости уходятъ въ сторону болѣе или менѣе равномѣрно, но затѣмъ раньше или позже одна кость начинаетъ уходить въ сторону скорѣе другой. Разрывъ почти всегда наблюдался раньше на той сторонѣ, на которой отхожденіе въ сторону безъимянной кости было больше. Что же касается вопроса, какая это сторона: правая или лѣвая, то врядъ ли возможно дать отвѣтъ впередъ для каждаго даннаго случая.

Мы наблюдали большее отклоненіе кости въ сторону и болѣе скорое появленіе разрыва чаще на лѣвой сторонѣ; иногда же на той и на другой сторонѣ одновременно.

По мнѣнію Döderlein'а, высказанному на послѣднемъ съѣздѣ гинекологовъ въ Бреславлѣ. раньше надрывается правая связка. Мы позволимъ себѣ указать еще на одну особенность въ ходѣ расширенія таза. Не нужно думать, что всегда одна кость, разъ начавши уходитъ въ сторону быстрѣе другой, продолжаетъ это ускоренное движеніе безпрерывно.

Большею частью это не наблюдается. Здѣсь возможны различныя комбинаціи: то обѣ кости уходятъ въ сторону, но одна быстрѣе другой; то вторая кость совсѣмъ останавливается на время и асимметрія еще увеличивается, то отставшая кость догоняетъ ушедшую, чтобы затѣмъ опять отстать и т. д. Мы уже упомянули, что неравномѣрность расхожденія костей таза обнаруживается то раньше, то позже. Въ пуэрперальныхъ тазахъ равномѣрность расхожденія боковыхъ стѣнокъ таза встрѣчается чаще; — она держится дольше, чѣмъ въ тазахъ не пуэрперальныхъ.

До сихъ поръ мы имѣли въ виду соотношеніе боковыхъ костей таза въ горизонтальномъ направленіи. Посмотримъ какъ эти кости послѣ расширенія таза стоятъ другъ къ другу въ вертикальномъ направленіи.

Обыкновенно послѣ расширенія таза на нѣсколько сантиметровъ замѣчается разница въ высотѣ стоянія обѣихъ лонныхъ костей приблизительно на 0,5 ctm. При этомъ кость ниже стоящая обыкновенно стоитъ также нѣсколько впереди сосѣдней кости, стоящей нѣсколько выше и кзади. Достойно вниманія, что ниже и кпереди почти всегда стоитъ кость болѣе ушедшая въ сторону. Этотъ фактъ можетъ легко ускользнуть отъ вниманія при извѣстной равномѣрности расхожденія костей. Поэтому въ тазахъ пуэрперальныхъ онъ не такъ бросается въ глаза.

Расширеніе таза производилось постепенно: сантиметръ за сантиметромъ.

При каждомъ новомъ расширеніи таза на одинъ сантиметръ (а слѣдовательно при каждомъ новомъ измѣненіи конфигураціи таза) снова снимались размѣры таза.

Для краткости мы приводимъ не всѣ цифровыя данныя, а лишь среднія величины прибавки къ первоначальнымъ размѣрамъ таза, полученныя при одной только изъ степеней расширенія таза, именно при расхожденіи концовъ лонныхъ костей на 6 ctm. Мы избрали эту степень расширенія, потому что до этой степени можно повидимому расширять пуэрперальный тазъ безъ риска нарушить цѣлость связочнаго аппарата.

Среднія величины прибавки къ первоначальнымъ размѣрамъ таза при разведеніи лонныхъ костей на 6 ctm.:

Conj. v. anat......................................................................................................	1,37	ctm.
Conj. v. obstetr......................................................................	1,45	»
Conj. v. infer.....................................................................................................	1,22	»
Conj. diag...........................................................................................................	1,23	»
Conj. normal. ...................................................................................................	0,62	»

Верх. край 3 крест, позвон. —верх. конец. оси симфиза.	0,77	ctm.
Прямой полости....................................................................................	О,92	»
Перед. повер. 3 крест. позвон. — ниж. кон. оси симфиза .	0,82	»
Прямой узкой части полости...........................................................	0,62	»
Верхушка крестца—верх. конецъ оси симфиза	0,25	»
Верх. крестца—внутр. губа сѣдалищнаго бугра	0,78	»
Dist. crist....................................................................................................	0,89	»
Dist. sp. il. ant. sup. (внутрь вдающ. точки)	2,48	»
Dist. sp. il. ant. sup...................................................................................	3,25	»
Dist. sp. il. ant. inf.........................................................	4.17	»
Diam. transversa......................................................................................	2,37	»
Dist. sp. ischii.................................................................	2,35	»
Dist. tuber. ischii......................................................................................	3,63	»
Dist. eminent. il. pectin...............................................	3,56	»
Diam. oblicqua	1,78	»
Наибольшій косой...........................................................	2,9	»
Dist. sacrocotyleoidea............................................................................	1,36	»
Мысъ—конеч. точка поперечника входа	1.0 2	»
Между углами S—образныхъ искривленій	1,28	»
Dis. sp. il. post. sup. (наиб. наз. выд. точк. по linea intermed.)..	1,12	»
Sp. post, sup. —1 крестц. отрост......................................................	0,63	»
Уголъ S — образн. искривл. — 1 крестц. отрост. .	0,52	»

Изъ приведенныхъ цифръ мы видимъ, что прямой размѣръ входа при упомянутой степени расширенія таза увеличивается почти на 1,5 ctm. Вмѣстѣ съ тѣмъ оказывается, что величина прибавки къ прямымъ размѣрамъ таза уменьшается по мѣрѣ приближенія отъ входа къ выходу таза: чѣмъ ниже лежитъ прямой размѣръ таза, тѣмъ величина прибавки къ первоначальнымъ размѣрамъ меньше; чѣмъ выше лежитъ прямой размѣръ таза, тѣмъ величина прироста при той же степени расширенія таза больше.

Поперечные размѣры наростаютъ гораздо быстрѣе прямыхъ.

Очевидно, что чѣмъ точка лежитъ по lin. terminalis больше кпереди, тѣмъ она, быстрѣе уходитъ въ сторону. Соотвѣтственно этому вблизи самаго крестца расхожденіе подвздошныхъ костей въ стороны наименьшее, тогда какъ расхожденіе концовъ лонныхъ костей наибольшее. Поэтому прибавка къ первоначальной величинѣ поперечнаго размѣра тѣмъ больше, чѣмъ дальше данный размѣръ отстоитъ отъ крестца и чѣмъ ближе онъ къ лону. Такъ напримѣръ, поперечный размѣръ входа послѣ расширенія таза увеличивается на 2,5 ctm., а разстояніе между eminent. ileopectin. въ то же время увеличивается на 3.5 ctm.

Та же зависимость между быстротой наростанія поперечнаго размѣра и степенью удаленія его отъ крестца наблюдается не только въ плоскости входа таза, но и по мѣрѣ приближенія въ выходу таза и выше—въ большомъ тазу. Сравнивая поперечные размѣры различныхъ отдѣловъ таза, приблизительно равно отстоящіе отъ задней стѣнки таза, мы замѣтной разницы въ величинѣ прироста не замѣчаемъ. Слѣдовательно, быстрота наростанія поперечнаго размѣра стоитъ въ зависимости отъ степени приближенія къ передней стѣнкѣ таза, но не отъ мѣстоположенія въ томъ или иномъ отдѣлѣ таза. Величина прибавки во входѣ и выходѣ таза не представляетъ такой разницы, какъ въ прямыхъ размѣрахъ.

Изъ того факта, что наростаніе поперечнаго размѣра идетъ тѣмъ быстрѣе, чѣмъ болѣе кпереди лежитъ данный размѣръ, слѣдуетъ, что разница между большимъ размѣромъ, кзади лежащимъ, и меньшимъ размѣромъ, кпереди лежащимъ, по мѣрѣ расширенія таза должна стать все меньше и меньше.

Меньшій болѣе кпереди лежащій размѣръ можетъ наверстать всю разницу и стать равнымъ сзади лежащему размѣру, а при дальнѣйшемъ расширеніи таза передній размѣръ переростетъ задній: онъ станетъ больше задняго. Дѣйствительно, измѣряя поперечный размѣръ входа между разъ намѣченными двумя точками, мы не только видимъ, что по мѣрѣ расширенія таза этотъ размѣръ увеличивается все больше и больше, но мы замѣчаемъ раньше или позже, что упомянутый поперечный размѣръ пересталъ быть наибольшимъ, что кпереди отъ него на 1 ctm. приблизительно появился другой такой же величины поперечный размѣръ или даже большій (на 2— 3 mm.). Такимъ образомъ наибольшій поперечный размѣръ входа перемѣстился впередъ по направленію отъ мыса къ лону. Механическое значеніе этого факта очевидно.

Совершенно также, какъ поперечный размѣръ входа, и наибольшее разстояніе между гребешками подвздошныхъ костей не остается постоянно между первоначальными конечными точками измѣренія, а по мѣрѣ расширенія таза перемѣщается на 1 — 2 ctm. впередъ.

Переходя затѣмъ къ косому размѣру, мы видимъ, что онъ по величинѣ прироста занимаетъ средину между поперечнымъ и прямымъ размѣромъ.

При этомъ достойно вниманія слѣдующее обстоятельство. Обычно измѣряемый косой размѣръ входа часто составляетъ въ тоже время наибольшій косой, т. е. другаго большаго размѣра въ косомъ направленіи въ плоскости входа не оказывается. Еще чаще по lin. terminalis между articul. sacroiliaca и конечной точкой измѣренія поперечника входа находится точка, болѣе отстоящая отъ передней конечной точки косаго размѣра, чѣмъ artic. sacroiliac. миллиметра на 2 — 3. Слѣдовательно, въ діагональномъ направленіи оказывается еще одинъ большій размѣръ. Но такъ какъ разница въ величинѣ этихъ двухъ размѣровъ незначительная, то обыкновенно этотъ большій размѣръ врядъ ли играетъ какую нибудь замѣтную роль. Не то мы находимъ послѣ расширенія таза.

Этотъ наибольшій діагональный размѣръ по мѣрѣ расширенія таза наростаетъ гораздо быстрѣе обычнаго косаго размѣра. Въ тѣхъ же случаяхъ, гдѣ этого наибольшаго размѣра до расширенія таза вовсе не было, тамъ онъ послѣ расширенія таза появляется. Тогда какъ обычно измѣряемый косой размѣръ отъ articul. sacroiliaca (мы брали наиболѣе впередъ выдающуюся точку на крестцѣ на уровнѣ lin. terminal.) къ emin. il. pectin. даетъ прибавку въ 1,7 ctm., «наибольшій» косой размѣръ, даетъ прибавку въ 2,9 ctm. При этомъ задняя конечная точка этого размѣра перемѣщается по lin. teminal., приближаясь къ конечной точкѣ измѣренія наибольшаго поперечника.

Мы уже видѣли выше, что послѣ расширенія таза величина прибавки къ фронтальнымъ размѣрамъ постепенно убываетъ спереди назадъ вплоть до крестца. Посмотримъ теперь, каково движеніе боковыхъ костей таза въ самой области крестца и позади отъ него. Мы видимъ, что переднія верхнія ости при разсматриваемой степени расширенія таза разошлись въ стороны, на 3 ctm., а конечныя точки измѣренія dist. crist. въ то же время удалились другъ отъ друга только на 0.8 ct. Можно ожидать, что кзади отъ конечныхъ точекъ dist. crist. на гребешкахъ повздошныхъ костей найдутся двѣ точки, расхожденіе которыхъ въ стороны будетъ равно нулю, а еще далѣе кзади окажутся и такія двѣ точки, разхожденіе которыхъ въ стороны будетъ меньше нуля, т. е. величина отрицательная. Другими словами, эти двѣ точки будутъ приближаться, а не удаляться другъ отъ друга. Дѣйствительно точки, соотвѣтствующія угламъ S—образныхъ искривленій на гребешкахъ подвздошныхъ костей приближаются другъ къ другу на 1,3 ctm. Измѣряя далѣе разстояніе между задними верхними остями мы находимъ, что здѣсь сближеніе кости уже меньше.

Еще ниже: въ области задней нижней ости уже опять начинаетъ обнаруживаться наклонность костей къ расхожденію.

Такимъ образомъ мы видимъ, что въ то время, какъ безъимянныя кости при расширеніи таза несравненно большими передними своими частями удаляются другъ отъ друга, небольшіе задніе или верхне-задніе отрѣзки подвздошныхъ костей имѣютъ обратное движеніе и приближаются другъ къ другу, измѣняя извѣстнымъ образомъ фигуру Michaelis'а. Эти отрѣзки мы получимъ, если соединимъ прямой линіей точку, лежащую приблизительно въ области нижней задней ости съ точкой, лежащей на гребешкѣ подвздошной кости между угломъ S—-образнаго искривленія и конечной точкой (list. crist., ближе къ послѣдней. Эта линія и представитъ собою вѣроятное направленіе продольной оси вращенія для безъимянной кости во время расширенія таза. Судя по направленію этой линіи, она пересѣчетъ сочленовную поверхность болѣе или менѣе кзади.

Зная приблизительно мѣстоположеніе и направленіе упомянутой оси вращенія, можно составить понятіе о пути, который совершаетъ точка, лежащая на лонной кости, слѣдовательно впереди оси и вращающаяся вокругъ послѣдней. Такую точку представитъ, напр., верхній конецъ оси симфиза. Если мы теперь мысленно проведемъ черезъ упомянутую точку, верхній конецъ оси симфиза, плоскость, перпендикулярную къ оси вращенія, то эта плоскость пересѣчетъ ось вращенія въ точкѣ, которая и составитъ центръ вращенія для изучаемаго нами пункта на лонной кости, т. е., если соединимъ центръ вращенія и точку на лонной кости прямой линіей мы получимъ радіусъ окружности, по которой движется, изучаемая точка. Схематически это можно изобразить такъ какъ мы это сдѣлали на этомъ рисункѣ.

Рис. 1

На этой схемѣ мы видимъ окружность, описанную радіусомъ с а, т. е. линіей, соединяющей изучаемую точку (верхній конецъ оси симфиза) съ центромъ вращенія, затѣмъ видимъ вторую окружность, описанную радіусомъ, равнымъ конъюгатѣ и—очертаніе плоскости тазоваго входа. Жирныя линіи показываютъ величины конъюгаты (при различныхъ степеняхъ расширенія таза), а отрѣзки этихъ линій между двумя окружностями величины прибавки къ первоначальному размѣру.

Мы ясно видимъ на приведенномъ ниже чертежѣ, что по мѣрѣ отхожденія безъимянной кости въ сторону конъюгата удлиняется.

Кромѣ того на этомъ чертежѣ бросается въ глаза явленіе, отмѣченное нами при нашихъ наблюденіяхъ на трупѣ, именно, что точка на лонной кости (а слѣдовательно и сама кость), уходя въ сторону въ тоже самое время уходитъ впередъ. Точка стоитъ впереди касательной. Если мы теперь обратимъ вниманіе на направленіе оси вращенія, то увидимъ, что она наклонена верхнимъ концомъ кнаружи (латерально) и впередъ, а слѣдовательно плоскость, въ которой движется изучаемая точка (плоскость перпендикулярная къ оси вращенія) наклонена своей передне-боковой половиной внизъ. Очевидно, что изучаемая точка (а' на нашей схемѣ) уходя въ сторону и впередъ, ео ipso должна уйти и внизъ, (ибо точка а' лежитъ ниже точки а.). Теперь мы понимаемъ, почему въ нашихъ наблюденіяхъ кость, больше ушедшая въ сторону, всегда стояла ниже и кпереди. Этимъ опущеніемъ лонной кости можно объяснить отмѣченное выше слабое увеличеніе прямыхъ размѣровъ по мѣрѣ ихъ приближенія къ выходу таза. Но этимъ всѣхъ цифровыхъ данныхъ объяснить нельзя. Тутъ нужно допустить участіе еще другаго фактора, именно: вращеніе крестца вокругъ поперечной оси такимъ образомъ, что основаніе поддается назадъ, а верхушка впередъ. Только участіемъ обоихъ этихъ факторовъ можно объяснить ничтожную прибавку къ разстоянію между верхушкою крестца и верхнимъ концомъ оси симфиза въ 2,5 m.m. Но этотъ фактъ дѣлается понятнымъ послѣ того, какъ мы знаемъ, что обѣ конечныя точки этого размѣра во время расширенія таза идутъ на встрѣчу другъ другу.

Наблюдая проявленіе указаннаго поворота крестца на взаимномъ отношеніи размѣровъ таза, мы не могли видѣть этого поворота при постепенномъ расширеніи таза. Но если въ расширенномъ болѣе или менѣе равномѣрно сантиметровъ до 6 — 7 тазѣ замкнуть тазовое кольцо и затѣмъ сразу разомкнуть, то этотъ поворотъ удастся замѣтить.

Уже изъ того, что мы выше сказали о размѣрахъ таза, какіе мы сочли нужнымъ измѣрять, понятно, что приведенной коротенькой табличкой не исчерпываются всѣ имѣющіяся у насъ въ рукахъ цифровыя данныя. Эти данныя, дающія возможность судить о нѣкоторыхъ другихъ особенностяхъ движенія безъимянныхъ костей и измѣненія конфигураціи таза послѣ разсѣченія лоннаго соединенія, будутъ подробно разработаны впослѣдствіи.