On the question of surgical treatment of urethro-vaginal fistulas.

详细

In view of the significant interest in the development of surgical techniques for urethro-vaginal fistulas, which until now have not succumbed to a lasting cure in the sense of retention of urine by patients, I decided to report two cases of fistulas that I operated on, in which, I think, one can clearly see the mechanism of urinary retention , which is currently a contentious issue.

全文:

Въ виду значительнаго интереса въ развитіи оперативной техники при уретро-влагалищныхъ свищахъ, не поддававшихся до сего времени прочному излѣченію въ смыслѣ задерживанія больными мочи, я рѣшилъ сообщить два случая, оперированныхъ мной фистулъ, на которыхъ, я думаю, можно наглядно убѣдиться въ механизмѣ задерживанія мочи, что составляетъ въ настоящее время спорный вопросъ. Дѣло въ томъ, какъ видно будетъ ниже, что въ обоихъ случаяхъ, вслѣдствіе неполнаго сращенія, не получилось сплошнаго образованія канала, а моча тѣмъ не менѣе больными задерживалась.

Перейду къ описанію случаевъ.

Кр. Василиса Н—ва, 30 л., поступила въ гинекологическое отдѣленіе Владимірской губернской больницы 26 сентября на 6-й недѣлѣ послѣ родовъ, съ жалобой на недержаніе мочи. При осмотрѣ найдено: на передней стѣнкѣ влагалища подъ нижнимъ краемъ лоннаго соединенія находится поперечная щель, значительно растянутая въ стороны; концы щели рубцомъ прочно фиксированы у лонныхъ костей; по разведеніи щели оказывается на нижнемъ отрѣзкѣ отверстіе мочеиспускательнаго канала съ обрубцевавшимися краями; верхній же отрѣзокъ заключалъ въ себѣ каналъ (уретру), отдѣленный отъ пузыря; такимъ образомъ, уретра въ поперечномъ направленіи была раздѣлена на двѣ части.

О непосредственномъ сшиваніи уретры нечего было и думать, почему я ограничился освѣженіемъ передней стѣнки влагалища и сшиваніемъ поперечной щели. Швы были сняты на 7 день, сращеніе полное, но не смотря на это вся моча вытекала непроизвольно черезъ уретру.

24 октября я произвелъ операцію удлиненія уретры по предложенному Д. О. Оттомъ способу, съ той только разницей, что не очерчивалъ двойнаго контура и не изсѣкалъ слизистой оболочки, а ограничился однимъ глубокимъ надрѣзомъ, отъ чего края раны разошлись и образовалась освѣженная поверхность, шириной въ сант.; освѣженная поверхность была сшита обычнымъ, а не погружнымъ швомъ, который былъ удаленъ на 8-й день, при чемъ оказалось, что въ срединѣ швы прорѣзались и по снятіи оставались каналы отъ уколовъ, черезъ которые при раздвиганіи бедеръ просачивалась моча; не смотря на это болная задерживала мочу ня 3—4 часа, чувствовала позывы и при мочеиспусканіи моча выдѣлялась сильной струей черезъ образованную уретру; только при нѣкоторыхъ движеніяхъ, при сильномъ разведеніи бедеръ больная чувствовала незначительную сырость подовыхъ частей.

Такимъ образомъ, благодаря неудачной техникѣ, не получилось сплошнаго канала, который бы могъ на подобіе соединяющихся сосудовъ удерживать жидкость на одномъ уровнѣ,— а была перепонка, прижимающаяся къ отверстію уретры, и этого было вполнѣ достаточно для возстановленія нормальнаго акта мочеиспусканія и задерживанія мочи.

Второй случай еще убѣдительнѣе.

Кр. Татьяна К—на, 24 л, была доставлена въ родильное отдѣленіе на 3 сутки отъ начала родовъ съ головкой, стоящей въ выходѣ таза; врачъ въ участкѣ пробовалъ накладывать щипцы, но неудачно, щипцы соскользнули, получился разрывъ промежности, значительная травма влагалища, почему, опасаясь нанести еще большую травму отъ новыхъ попытокъ наложенія щипцовъ, произведена перфорація и головка совершенно легко извлечена; въ послѣродовомъ періодѣ замѣчается недержаніе мочи и каловыхъ массъ, и когда стѣнки влагал ища очистились, то оказалось обширное разрушеніе передней стѣнки влагалища, такъ что 2 пальца проникали въ пузырь, и на задней стѣнкѣ высоко лежащая фистула въ прямую кишку; зашить обѣ фистулы не было возможности, почему я произвелъ kolpocleisis, расчитывая, что вся моча будетъ выдѣляться черезъ прямую кишку, но надежда моя не оправдалась: при лежачемъ положеніи больная была суха, но при ходьбѣ, вся моча непроизвольно вытекала черезъ уретру. Тогда я рѣшилъ и здѣсь произвести удлиненіе уретры, но оперируя по типу episiocleisis, оставляя только не сшитымъ участокъ у frenulum clitoris; способъ освѣженія, какъ въ предъидущемъ случаѣ, т. е. безъ вырѣзыванія ткани, катетеръ не вставленъ. Первые дни вся моча выдѣлялась черезъ прямую кишку при чемъ часто можно было замѣтить растянутый газами мочевой пузырь, который при надавливаніи спадался; больная крайне не развитая, безпокойная женщина, часто порочилась на постели, и въ результатѣ получилось прорѣзываніе швовъ и расхожденіе краевъ раны въ нижней части, у промежности; верхняя же часть раны срослась хорошо, образовался очень узкій каналъ, едва пропускающій тонкій дѣтскій кате-

теръ. Считая операцію неудавшейся и думая повторить сшиваніе нижняго края, я былъ удивленъ, когда больная мнѣ заявила на 10 лень, что она чувствуетъ позывы на мочеиспусканіе, лежитъ совершенно сухая, и моча выдѣляется черезъ передній проходъ; больной позволено встать, но и при ходьбѣ больная на 1¹/₂—2 часа совершенно свободно задерживала мочу и была совершенно суха, въ виду чего я и не произвелъ вторичнаго подшиванія нижняго угла раны.

Что же въ данномъ случаѣ удерживало мочу?

Здѣсь не было канала, закрытаго на одномъ концѣ, а была одна только перепонка, натянутая впереди отверстія мочеиспукательнаго канала, которая служила какъ бы запирающей мышцей.

Первые дни моча вся вытекала черезъ задній проходъ, дальше же, когда послѣдовало сращеніе — вновь образованная перепонка стала функціонировать, какъ запирающая мышца; больная послѣ операціи пробыла у меня подъ наблюденіемъ 2¹/₂ недѣли, была совершена суха, мочилась произвольно, при чемъ моча довольно сильной струей вытекала изъ подъ нижняго, отчасти и изъ подъ верхняго края перепонки.

Такимъ образомъ оба мои случая, неудачные по оперативной техникѣ, окончились излѣченіемъ въ смыслѣ устраненія основнаго страданія (постояннаго истеченія мочи) и могутъ служить какъ бы случайнымъ экспериментомъ въ интересующемъ насъ вопросѣ о способѣ задержанія мочи при удлиненіи уретры.