Meeting of obstetric and gynecological societies. Protocol No. 12. Meeting on April 13, 1895

详细

D.O. Ott chaired.
29 members were present: Antipov, I.A., Batsevich, Vasten, Vertsinskiy, Rustyskiy, Dobradin, Dolinskiy, Dranitsyn, Zheltukhin, Zabolotskiy, Zamshin, Kakushkin, Lileyev, Lichkus, Massnyanskiy, Polevyskiy, Polinskiy , Sadovskiy, Salmanov, Serezhnikov, Stelmakhovich, Stravinskiy, Fisher, Chernyshev, Shverdlov and 25 guests.

全文:

Предсѣдательствовалъ Д. О. Оттъ.

Присутствовали 29 членовъ: Антиповъ, И. А., Бацевичъ, Вастенъ, Верцинскій, Горайскій, Добрадинъ, Долинскій, Драницынъ, Желтухинъ, Заболотскій, Замшинъ, Какушкинъ, Лилѣевъ, Личкусъ, Массенъ, Мацѣевскій, Полонскій, Поршняковъ, Рачинскій, Ростковскій, Рутковскій, Садовскій, Салмановъ, Сережниковъ, Стельмаховичъ, Стравинскій, Фишеръ, Чернышевъ, Швердловъ и 25 гостей.

1) Читанъ и утвержденъ протоколъ № 11.

2) Студ. V курса Н. Н. Кубе сообщилъ «О добавочныхъ трубахъ и добавочныхъ трубныхъ отверстіяхъ» (tubae accessoriae et ostia accesoria). Изслѣдовавъ, по предложенію частн. пр. В. Н. Массена, внутренніе половые органы 78 женщинъ умершихъ въ городскихъ больницахъ, докладчикъ нашелъ у 6 (6,6%) добавочныя отверстія Fallopi’евыхъ трубъ, а у 13 (16,6%) добавочныя трубы. Добавочныя отверстія, по одному въ каждомъ найденномъ случаѣ, находились на верхней поверхности трубы, на 3—12 млм. отъ брюшнаго конца ея, и были во всѣхъ случаяхъ окружены ясно выраженными бахромками. Микроскопическая картина этихъ прибавочныхъ отверстій показывала непосредственный переходъ слизистой оболочки трубы на бахромки отверстія, при чемъ сами бахромки подъ микроскопомъ ничѣмъ не отличались отъ нормальныхъ бахромокъ трубы. Добавочныя трубы (Nebentuben нѣмцевъ, parasalpinx Amann’а), сидѣли либо на главной трубѣ, либо на широкой связкѣ и состояли изъ основанія, ножки отъ 3 до 17 млм. длиною и яйцевидной головки—гладкой или снабженной бахромками. Трубы эти были непроходимы (сплошныя). Въ 3 случаяхъ было кистовидное перерожденіе головокъ. Подъ микроскопомъ оказалось, что добавочная труба покрыта однослойнымъ эпителіемъ: цилиндрическимъ на верхушкѣ головки и постепенно уплощающимся, а затѣмъ почти плоскимъ по направленію къ основанію. Подъ эпителіемъ, на головкѣ, находится волокнистая ткань, похожая на ткань слизистой оболочки, а за нею—волокна гладкой мышечной ткани (расположенныя главнымъ образомъ, въ продольномъ направленіи), соединительная ткань и сосуды. Въ ножкѣ—мышцы, въ скудномъ количествѣ, сосудовъ много. Основаніе же богато мышцами и сосудами. Въ 2 случаяхъ на протяженіи добавочной трубы найдена жировая ткань. Докладъ сопровождался показываніемъ препаратовъ и рисунковъ.

В. Н. Массенъ замѣтилъ, что изслѣдованія Н. Н. Кубе, составляющія повтореніе одной изъ работъ проф. Kossmann’а, представляютъ интересъ съ 3-хъ точекъ зрѣнія: эмбріологіи, патологической анатоміи и клиники. По мнѣнію В. Н., вопросъ о томъ, откуда берется большинство среднихъ и крупныхъ межсвязочныхъ кистъ и до сихъ поръ представляются далеко нерѣшеннымъ. Имѣя въ виду, что изъ 3-хъ главныхъ разрядовъ кистъ широкой связки—поверхностныя (Klebs) всегда малы, а кисты paroophoron’a (Klob, Waldeyer, Orth) встрѣчаются очень рѣдко, принято думать, что большинство среднихъ и большихъ кистъ широкой связки суть кисты parovarii. Но, въ виду того, что авторами точно доказано (Н. Merkel и др.) происхожденіе изъ канальцевъ parovarii только мелкихъ кистъ, образованіе же одной большой изъ нѣсколькихъ мелкихъ допустить трудно, а также въ виду того, что въ стѣнкахъ, такъ называемыхъ, кистъ parovarii найдены мышечныя волокна—приходится, согласно съ мнѣніемъ Kosmann’a, (которое, конечно, надо еще провѣрить), предположить, что, такъ называемыя, пароваріяльныя кисты суть ничто иное, какъ кистовидно перерожденныя добавочныя трубы. Нахожденіе на трубахъ прибавочныхъ отверстіи представляетъ, по мнѣнію В. Н., интересъ въ слѣующихъ клиническихъ случаяхъ: а) наступленіе беременности при. полномъ зарощеніи брюшныхъ концовъ обѣихъ трубъ; проникновеніе сѣмени въ такомъ случаѣ происходитъ черезъ добавочное отверстіе Fallopi’евой трубы; о) развитіе внѣматочной беременности, если встрѣча сѣмени съ яцемъ произойдетъ на уровнѣ отверстія или среди складокъ, бахромокъ, окружающихъ это отверстіе; в) отсутствіе задержанной жидкости въ трубѣ (ретенціонной кисты трубы), не смотря на зарощеніе брюшнаго конца ея: жидкость въ такомъ случаѣ имѣетъ возможность свободно стекать въ брюшную полость черезъ добавочное отверстіе. Случай перваго разряда описанъ въ послѣднее время проф. Sanger’омъ (Monatsschrift für Geburtshülfe med. Gynaekologie, 1895 г., № 1).

На вопросъ Д. О. Отта, не смѣшивалъ ли докладчикъ нѣкоторыя кистовидно перерожденныя добавочныя трубы съ Morgagni’евыми гидатидами, Кубе отвѣтилъ отрицательно, указавши на то, что гидатиды сидятъ на бахромкахъ Fallopi’евой трубы, покрыты на поверхности почти плоскимъ эпителіемъ и бѣдны мышечными элементами.

3) В. А. Вастенъ сообщилъ два случая саркомы матки: а) Больная, 37 лѣтъ, носившая раньше мѣсячныя черезъ 3 недѣли, по 3—4 дня, за послѣдніе 3 года стала страдать обильными мѣсячными, длившимися по 7 дней; 1 разъ выкинула и 1 разъ благополучно родила 6 лѣтъ тому назадъ. 10/ѵ 1894 г., въ гинекологическомъ отдѣленіи Обуховской больницы, у больной удаленъ небольшой стебельчатый полипъ шейки матки; полипъ этотъ макроскопически не представлялъ ничего особеннаго, а потому, къ сожалѣнію, микроскопически изслѣдованъ не былъ. Послѣ операціи мѣсячныя приходили правильно, необильно и продолжались по 5 дней. Съ октября, однако, крови опять стали продолжительными и обильными. Въ виду этого, въ февралѣ больная вторично принята въ больницу. Изъ пріоткрытаго наружнаго зѣва торчала шаровидная опухоль, на ножкѣ, прикрѣпленной къ передней стѣнкѣ канала шейки. По удаленіи этой опухоли, выше ея оказалась подобная же вторая, и, наконецъ, въ полости матки—третья. Повторное появленіе опухоли, множественность ея и макроскопическій видъ удаленнаго новообразованія, не оставляли сомнѣнія въ его злокачественности, что, дѣйствительно, и подтвердилось при микроскопическомъ изслѣдованіи, показавшемъ веретенообразно-клѣточковую саркому. Поэтому 5/III вся матка вырѣзана черезъ влагалище. Больная поправилась. Удаленная матка показана Обществу. Длина ея равна 10 стм., слизистая оболочка покрыта мягкими разрощеніями; у дна ея—сидящая на широкомъ основаніи опухоль, съ большой грецкій орѣхъ, б) 5/хі 1894 г., докладчикъ былъ приглашенъ къ беременной, жаловавшейся на ежеминутные, крайне болѣзненные позывы къ мочеиспусканію. Больная, 34 лѣтъ, носитъ мѣсячныя съ 13 лѣтъ, безъ болей, всегда правильно, черезъ 4 недѣли, по 3 дня. Послѣдніе 2 раза (въ апрѣлѣ и 10 мая), крови пришли съ болью, продолжались 5—6 дней и были гораздо обильнѣе обыкновеннаго. Первые роды, 14/VI 1883 г., прошли вполнѣ благополучно. Затѣмъ больная вскорѣ овдовѣла, и, выйдя замужъ вторично, выкинула на 2-мъ мѣсяцѣ беременности 23/хп 1893 г. Пользовавшій ее тогда врачъ никакихъ неправильностей со стороны половыхъ органовъ не находилъ.

На серединѣ передней стѣнки матки, на 2¹/₂ поперечныхъ пальца выше лобка, полушаровидная опухоль, основаніе которой равняется, приблизительно, мѣдному пятаку; опухоль плотная, ровная, немного сдвигающаяся во всѣ стороны по поверхности матки и крайне болѣзненная. Другихъ ненормальностей ни въ маткѣ, ни въ пузырѣ, ни въ полости малаго таза нѣтъ. Распознана небольшая подсывороточная міома; припадки со стороны пузыря объяснены, какъ явленія отраженныя. На заявленіе мужа больной, что бывшіе наканунѣ трое врачей предложили оперативное пособіе и что операція назначена на завтра, докладчикъ отвѣтилъ, что и онъ присоединяется къ мнѣнію товарищей, руководствуясь слѣдующими соображеніями: увеличивающаяся, по словамъ больной, опухоль несомнѣнно будетъ и впредь быстро рости во время беременности; хотя температура и нормальна, но крайняя болѣзненность опухоли даетъ полное основаніе ожидать, что воспаленіе, если не самого новообразованія, то одѣвающей его брюшины также будетъ идти впередъ; слѣдовательно, впереди предстоятъ либо преждевременные роды, либо операція, но при условіяхъ гораздо худшихъ, чѣмъ въ настоящее время.

Опухоль у больной была вылущена и признана міомою. Послѣопераціонное теченіе прошло гладко. Черезъ 4 недѣли больная вновь обратилась къ докладчику: разрѣзъ у нея былъ сдѣланъ по бѣлой линіи; черезъ тонкіе брюшные покровы прощупывался поперечный рубецъ на мѣстѣ удаленной опухоли, ложе которой было зашито въ поперечномъ направленіи; общее состояніе больной ничего особеннаго не представляло. Въ концѣ января, однако, докладчикъ замѣтилъ, что рубецъ на мѣстѣ удаленной опухоли сталъ шире и выдавался, по наведеннымъ справкамъ, микроскопическое изслѣдованіе вылущенной опухоли, произведенное проф. Н. B. Петровымъ, показало несомнѣнную саркому. Тогда возникъ важный вопросъ, что дѣлать? Съ одной стороны, и мать и отецъ желали имѣть ребенка, а, съ другой— предстояла задача—сохранить не только здоровье, но и жизнь беременной. Принимая во вниманіе относительно позднее появленіе возврата и остающійся только одинъ мѣсяцъ до срока родовъ, съ одной стороны, а, съ другой—громадное значеніе этого мѣсяца для жизнеспособности ребенка, докладчикъ рѣшилъ, что ожиданіе срочныхъ родовъ лишь незначительно ухудшитъ предсказаніе для матери и что поэтому только послѣ нихъ слѣдуетъ удалить больную матку. И, дѣйствительно, опухоль увеличивалась крайне медленно. 1/III наступили роды, которые были кончены наложеніемъ щипцовъ; родился здоровый и крѣпкій мальчикъ. Послѣ родовъ можно было опредѣлить еще вторую опухоль на задней поверхности матки.

Въ послѣродовомъ времени—медленное обратное развитіе матки и продолжительное задержаніе въ ней сгустковъ. За три дня до операціи полость матки была выскоблена и затампонирована марлей; только послѣ это каналъ шейки закрылся и матка стала меньше. 23/III матка вырѣзана черезъ влагалище. Больная поправилась. Удаленная матка, длиною въ 11 стм. показана Обществу. При разрѣзѣ опухоли на мѣстѣ бывшей ранѣе операціи найдена шелковая нить, которой, непрерывнымъ швомъ, было обшито ложе удаленной опухоли. Стѣнки и внутреняя поверхность матки ничего, по видимому, болѣзненнаго не представляютъ. Микроскопическое же изслѣдованіе еще не закончено.

4) Д. О. Оттъ, въ pendant къ сообщенію В. А. Вастена, показалъ громадную фибросаркому, которая развилась внѣбрюшинно, сзади и слѣва отъ шейки матки, расщепивъ широкую связку. Верхняя граница опухоли доходила до меча. Не смотря на крайній рискъ, сопряженный съ операціей, докладчикъ рѣшился на нее вслѣдствіе наличности жизненныхъ показаній. Постепенными перевязками сосудовъ,—главнымъ образомъ, громадныхъ венныхъ сплетеній, удалось вылущить опухоль и срѣзать матку надъ влагалищемъ. Когда, однако, послѣ разрѣза опухоли оказалось, что центръ ея размягченъ, то немедленно же удалена и оставшаяся часть шейки. Ложе опухоли затампонировано марлей, конецъ которой выведенъ въ рукавъ. Операція длилась около 3 часовъ. Въ послѣопераціонномъ времени произошла закупорка венъ лѣвой ноги, съ установившимся затѣмъ боковымъ кровообращеніемъ. Послѣ операціи прошли уже 3 недѣли, и больная, несомнѣнно, внѣ опасности. Микроскопическое изслѣдованіе опухоли показало, что въ участкахъ ближе къ центру имѣлась саркома, ближе же къ окружности—фиброміома. Сообщая данный случай, докладчикъ, между прочимъ, указалъ на то обстоятельство, что когда для предварительнаго обеззараживанія канала шейки послѣднюю пришлось захватить, какъ это обыкновенно дѣлается, пулевыми щипцами, то отъ уколовъ ими получилось столь сильное кровотеченіе, что оно лишь съ трудомъ было остановлено тампономъ. Это, повидимому, подтверждаетъ указанную д-ромъ Ивановымъ кровоточивость при саркомахъ. Въ заключеніе Д. О. еще разъ отмѣтилъ несостоятельность нашихъ способовъ распознаванія саркоматознаго перерожденія фиброміомъ.

5) Ѳ. Я, Ростковскій показалъ препаратъ полуголоваго плода съ волчьею пастью, уродливымъ ухомъ, недостающею грудною костью и отчасти расщепленными брюшными покровами (вслѣдствіе чего сердце и часть печени лежатъ снаружи), мозговою грыжею и Simonart’овыми нитями.

6) В. А. Вастенъ показалъ препаратъ внѣматочной трубной беременности, соотвѣтствующей приблизительно 6-й недѣлѣ.

7) Д. О. Оттъ показалъ двѣ вырѣзанныя имъ черезъ влагалище пораженныя ракомъ матки. Въ одномъ случаѣ былъ мозговикъ, а въ другомъ—канкроидъ.

8) Ѳ. Я. Ростковскій сообщилъ « Случай эклампсіи во время родовъ», при которомъ онъ успѣшно примѣнилъ подкожныя впрыскиванія спермина А. В. Пеля. Въ теченіи 10¹/₂ часовъ онъ впрыснулъ 19 шприцевъ (13 ампуллъ). Родильница выписалась здоровой на 21 день. При поступленіи количество бѣлка въ мочѣ равнялось а при выпискѣ—

У. Э. Верцинскій замѣтилъ, что вѣроятно, докладчикъ ошибся въ опредѣленіи количества бѣлка; вѣдь, онъ самъ говорилъ, что для этой цѣли примѣнялся приборъ Esbach’а; приведенныя имъ цифры, слѣдовательно, на 1000, а не на 100.

Ѳ. Я. Ростковскій возразилъ, что изслѣдованія производились въ Гатчинскомъ придворномъ госпиталѣ, врачемъ, который всегда производитъ подобныя изслѣдованія, и что приведенныя имъ цифры—процентныя.

И. Л. Долинскій высказался въ томъ смыслѣ, что „одна ласточка недѣлаетъ весны“, а одно наблюденіе ничего не доказываетъ.

Д. О. Оттъ, испытавшій впрыскиванія спермина въ 15 случаяхъ, „не взялся бы подписать благотворное дѣйствіе его“. Кромѣ того, Д. О. удивляется, почему докладчикъ въ столь краткій срокъ впрыснулъ такъ много спермина; это не вяжется съ теоретическимъ объясненіемъ дѣйствія названнаго средства, объясненіемъ, которое даетъ самъ А. В. Пелъ. Единственное заключеніе, которое можно вывести изъ сообщенія докладчика, сводится къ тому, что можно безъ вреда въ теченіи 10¹/₂ часовъ впрыснуть 19 шприцовъ спермина.

В. Н. Массенъ въ одномъ случаѣ примѣнилъ сперминъ, но тоже безуспѣшно.

Ѳ. Я. Ростковскій возразилъ, что онъ и самъ не дѣлаетъ никакихъ выводовъ, а, сообщая свой случай, руководствовался лишь желаніемъ обратить вниманіе товарищей на подкожныя впрыскиванія спермина при эклямпсіи, какъ на средство, которое быть можетъ, дастъ хорошіе результаты.

9) Д. О. Оттъ говорилъ « О ложномъ консерватизмѣ въ дѣлѣ сохраненія промежности при родахъ и о возстановленіи застарѣлыхъ разрывовъ ея». Предварительно была показана больная, у которой, при, повидимому, цѣлой промежности, выпадаютъ матка и стѣнки рукава. Причина подобнаго явленія кроется въ томъ, что собственно тазовое дно, всѣ мышцы его—разрушено, и кажущаяся цѣлою промежность состоитъ только изъ складки кожи снаружи и слизистой оболочки рукава—снутри, такъ что вся эта промежность положительно просвѣчиваетъ и, разумѣется, не можетъ оказывать надлежащей опоры для внутреннихъ половыхъ органовъ. Къ сожалѣнію, подобныя явленія наблюдаются въ практикѣ нерѣдко: стараются, во что бы то ни стало, сохранить промежность и достигаютъ того, что сохраняютъ только кожу, мышцы же разрываются подъ вліяніемъ сильнаго и долговременнаго надавливанія головки. Докладчикъ думаетъ, что въ подобныхъ случаяхъ показано предупреждающее разсѣченіе промежности до задняго прохода, чтобы скорѣе окончить роды, т. е. устранить вредное давленіе предлежащей головки. Разумѣется, не всѣ промежности подлежатъ разсѣченію: въ этомъ отношеніи слѣдуетъ руководствоваться объемомъ головки, ея приспособляемостью, степенью сопротивленія промежности и т. д.; но если только промежность начала рваться, то безусловно во всѣхъ случаяхъ слѣдуетъ разрѣзать ее. Если нѣкоторые, напр., Hegar, утверждаютъ, что даже всѣ разорванныя промежности послѣ родовъ, будучи зашиты, заживаютъ первымъ натяженіемъ, то это тѣмъ болѣе примѣнимо къ промежностямъ разрѣзаннымъ; слѣдуетъ только зашивать ихъ всегда lege artis. При застарѣлыхъ разрывахъ тазоваго дна, съ промежностью, состоящею изъ одной кожи и слизистой оболочки, и при одновременномъ выпаденіи стѣнокъ рукава, докладчикъ въ былое время прибѣгалъ къ кольпорафіямъ и очень часто убѣждался въ безполезности этой операціи; да оно и понятно: избытокъ стѣнокъ рукава удалялся, но коренная причина выпаденія—отсутствіе опоры вслѣдствіе разорваннаго тазоваго дна—оставалась не устраненной. Въ виду этого, докладчикъ уже около 5 лѣтъ прибѣгаетъ къ слѣдующему способу: онъ предварительно разсѣкаетъ уцѣлѣвшую кожную промежность до заднепроходнаго жома и затѣмъ только производитъ кольпоперинеорафію. Разсѣченіе производится на такую глубину, чтобы добраться до уцѣлѣвшихъ мышцъ и сшить ихъ. При такомъ способѣ получается промежность, приближающаяся къ нормальной; и съ тѣхъ поръ, какъ докладчикъ такимъ образомъ оперируетъ, онъ не имѣлъ болѣе неудачи. Швы въ этихъ случаяхъ слѣдуетъ накладывать этажные.

Е. Ф. Бацевичъ замѣтилъ, что промежность рвется не только потому что головка сильно и долго надавливаетъ на нее, а очень часто и потому, что головка растягиваетъ промежность неправильно—снизу, у заднепроходнаго жома, какъ это, напримѣръ, бываетъ при узкой лонной дугѣ, плоскомъ тазѣ и т. д. Задача зкушера, слѣдовательно, въ подобныхъ случаяхъ, сводиться къ тому, чтобы заставить растягиваться промежность не снизу—вверхъ, ее сверху—внизъ.

Д. О. Оттъ возразилъ, что онъ не считалъ нужнымъ перечислять всѣ тѣ условія, которыя могутъ вызвать разрывъ промежности—по той простой причинѣ, что считаетъ все это хорошо извѣстнымъ присутствующимъ. Кромѣ причинъ, указанныхъ Бацевичемъ, существуютъ и многія другія, но это нисколько не измѣняетъ сущности дѣла и не можетъ служить возраженіемъ противъ высказанныхъ имъ положеній; отъ чего бы промежность ни начала рваться и какія бы причины въ томъ или другомъ случаѣ ни привели врача къ убѣжденію, что она неминуемо разорвется, ее слѣдуетъ разрѣзать.

Предсѣдательствовавшій, во время доклада Д. О. Отта, В. А. Вастенъ вполнѣ присоединился къ мнѣнію докладчика, замѣтивъ, что, къ сожалѣнію, и въ настоящее время многіе акушеры при разрывахъ промежности ограничиваются наложеніемъ только кожныхъ швовъ.

Предсѣдатель Дм. Оттъ.

Секретарь Личкусъ.