Six chafing

详细

In the course of almost one year, from the beginning of March 1896 to April 1897, I made six gynecological abdominal surgeries for a wide variety of diseases of the abdominal organs. Of course, in themselves, at the present time, gluttony is a fairly frequent and ordinary operation. I dare to publish these cases, in addition to the variety of reasons that served as an indication for the operation, being guided by the rarity of these operations in the railway hospital.

全文:

Въ продолженіи почти одного года, съ начала марта 1896 г. по апрѣль 1897 года, мной сдѣлано шесть гинекологическихъ чревосѣченій по поводу весьма разнообразныхъ заболѣваній органовъ брюшной полости. Конечно, сами по себѣ, въ настоящее время, чревосѣченія представляютъ довольно частую и заурядную операцію. Я рѣшаюсь опубликовать эти случаи, помимо разнообразія причинъ, служившихъ показаніемъ къ операціи, руководясь еще рѣдкостью этихъ операцій въ желѣзнодорожной больнице.

Такъ напр., въ Козловской больницѣ, не смотря на болѣе, чѣмъ 10-ти лѣтнюю давность ея существованія, операціи эти, до моего завѣдыванія этой больницей (до 1896 года), не дѣлались.

Это происходило отъ того, что въ эту больницу, до моего поступленія въ качествѣ завѣдующаго ею, почему-то не разрѣшалось принимать больныхъ (даже очень бѣдныхъ и съ серьезными болѣзнями) изъ семействъ служащихъ на жел. дор. (можно было только однихъ служащихъ принимать). Мнѣ же, по особому всякій разъ разрѣшенію старшаго врача жел. дор., разрѣшалось для операцій принимать и семейства служащихъ.

Кромѣ этого помѣхой къ производству подобныхъ операцій раньше въ этой больницѣ была сильная загрязненность ея и отсутствіе сносной операціонной (только къ январю 1896 г. въ ней были устроены порядочныя операціонная, отдѣльная перевязочная, а вся больница была основательно ремонтирована и почищена).

Заболѣванія, которыя служили поводомъ къ операціи, слѣдующія: одинъ случай хроническаго заболѣванія яичниковъ и Фаллопіевыхъ трубъ, воспалительнаго характера, съ выпотнымъ мѣстнымъ перитонитомъ; одинъ случай дермоидной кисты; два случая внутрибрюшнаго кровотеченія при трубной беременности; одинъ случай множественной фиброміомы матки и одинъ случай ущемленной пупочной грыжи.

Изъ этихъ 6-ти случаевъ въ 1-мъ послѣдовала смерть черезъ 2 сутокъ послѣ операціи.

Во всѣхъ случаяхъ примѣнялся смѣшанный наркозъ, т. е. въ началѣ—бромистый этилъ (около 8,0), а потомъ хлороформъ по каплямъ (отъ 40,0 до 100,0).

Наркозъ всегда проходилъ безъ особыхъ осложненій.

Безъ повышенія температуры послѣопераціонный періодъ наблюдался только въ 2-хъ случаяхъ.

Повышеніе температуры въ послѣопераціонномъ періодѣ объясняется во 1) нечистотой случаевъ (часто приходилось оперировать при начавшемся перитонитѣ), а во 2) тѣмъ обстоятельствомъ, что фельдшерица больницы (полагается всего одна на всю больницу въ 25 коекъ) должна вести весьма разнообразныхъ больныхъ—весьма часто съ загрязненными, гноящимися ранами—и въ то же время помогать при операціяхъ чревосѣченія и ухаживать въ послѣопераціонномъ періодѣ за больными (отдѣльнаго хирургическаго барака нѣтъ).

Брюшная рана зашита наглухо съ дренажемъ черезъ задній сводъ въ 3 случаяхъ; пришлось сдѣлать дренажъ черезъ задній сводъ на 7—9 день послѣ операціи—въ 1 случаѣ; брюшная рана зашита наглухо, безъ всякаго дренажа въ 2 случаяхъ. Перехожу къ описанію отдѣльныхъ случаевъ.

I. Дермоидная киста лѣваго яичника. Чревосѣченіе. Выздоровленіе.

Варвара Р—ая, мѣщанка г. Козлова, 32-хъ лѣтъ, замужняя около 13 лѣтъ, принадлежащая къ семьѣ желѣзнодорожныхъ служащихъ, поступила въ больницу съ опухолью живота 8/III 96 г.

Крови мѣсячныя начали ходить съ 14 лѣтняго возраста и бывали черезъ 3 недѣли, по 3—4 дня, не обильно и безболѣзненно.

Беременна была 6 разъ и всякій разъ рожала въ срокъ и безъ осложненій. Послѣ родовъ не болѣла. Послѣдніе роды были 6 мѣсяцевъ назадъ и ребенокъ вскорѣ послѣ родовъ умеръ.

Всѣ отправленія организма нормальны, только имѣется небольшой бронхитъ.

При пальпаціи живота опредѣляется нѣсколько вправо, но больше по бѣлой линіи (linea alba) живота (лѣвая паховая область пуста) опухоль, высч упающая кверху отъ лобка на 4 поперечныхъ пальца и заходящая въ лѣвую сторону живота на 1—1 ½ пальца въ сторону бѣлой линіи живота. Опухоль болѣе подвижна вправо и влѣво, а вверхъ—мало подвижна; въ нижней своей части она немного болѣзненна.

Опухоль немного элластична и бугристости въ ней не замѣчено.

Попытка продвинуть опухоль кверху изъ малаго таза не удается.

При бимануальномъ изслѣдованіи оказывается, что опухоль лежитъ спереди матки и выполняетъ передній и правый своды влагалища; величина опухоли приблизительно съ голову новорожденнаго; опухоль шарообразной формы, но нѣсколько вытянута въ стороны (вправо и влѣво).

Тѣло матки и дно ея опредѣляются сзади опухоли; шейка матки стоитъ по проводной линіи таза.

Опухоль какъ-бы непосредственно сливается съ маткой (съ правой и передней ея стороной).

Зондъ входитъ въ полость матки на 8 сайт., и идетъ по направленію влѣво и кзади, подъ опухоль. 12/III: послѣ обычной подготовки больной, подъ наркозомъ, при участіи врача В- А. Бѣлиловскаго, произведено чревосѣченіе и удаленіе опухоли изъ брюшной полости.

Разрѣзъ брюшной стѣнки сдѣланъ кверху отъ лобка длиной около 12 сайт.

Опухоль (дермоидная киста), лежавшая спереди и болѣе справа матки, имѣла не плотныя срощенія на лѣвой и задней ея стѣнкахъ съ прилежащими петлями кишекъ. Срощенія безъ особаго труда были отдѣлены тупымъ путемъ, пальцами, при чемъ паренхиматозное кровотеченіе было очень незначительно.

Извлеченіе опухоли, величиной съ голову новорожденнаго черезъ брюшную рану наружу было довольно затруднительно, вслѣдствіе срощеній ножки опухоли (лѣвая утолщенная Фаллопіева труба) съ подлежащей петлей тонкой кишки и сокращеній мышцъ брюшной стѣнки.

По извлеченіи опухоли наружу оказалось, что она принадлежитъ лѣвому яичнику, ножка ея перекручена и завернута кпереди и на правую сторону матки (опухоль эта тоже лежала болѣе въ правой сторонѣ таза).

Обычнымъ путемъ эта дермоидная киста была удалена.

При осмотрѣ правыхъ придатковъ матки оказалось, что еще имѣется многокамерная, съ жидкимъ, прозрачнымъ содержимымъ, въ видѣ песочныхъ часовъ (по формѣ своей), величиной около апельсина, киста праваго яичника, которая тоже была удалена; правая труба, какъ здоровая, не тронута. При удаленій первой кисты пришлось удалить часть перерожденной лѣвой Фаллопіевой трубы и увеличенный лѣвый мезоваріумъ.

Перерожденная лѣвая Фаллопіева труба отдѣлена отъ срощеній съ кишками.

Вторая, меньшая киста лежала подъ первой и при изслѣдо- дованіи больной до операціи не была обнаружена.

Операція вмѣстѣ съ наркозомъ длилась около 1 ½ часа. Швы на брюшную рану наложены наглухо. Наркозъ прошелъ нормально. Вскорѣ послѣ операціи больная вполнѣ оправилась отъ наркоза и пульсъ у нея былъ 70 въ минуту, хорошаго наполненія, а t°=вечеромъ=37,2°. Рвоты послѣ наркоза не было, только наблюдалась жажда, которую утоляла кусочками льда, въ небольшомъ количествѣ. Вечеромъ поставлена питательная клизма изъ соленой воды съ портвейномъ.

Съ 13/III по 16/III: Пульсъ все время наблюдался хорошаго наполненія и 65—70 ударовъ въ минуту, температура была нормальной. Самочувствіе порядочное, но аппетита не было. Рвоты нѣтъ и тошноты нѣтъ. Небольшой кашель наблюдается. Иногда жалуется на вздутіе и боли въ нижней части живота.

Съ 16/III по 20/III: Пульсъ 100, температура по утрамъ 37,5°— 37,9° а по вечерамъ—38,5°—39°; самочувствіе хорошее; жалуется па періодическія боли въ нижней части живота и урчаніе въ кишкахъ; 16/III и 17/III наблюдалось выдѣленіе крови изъ матки (menses) въ небольшомъ количествѣ" эти крови появились на 7— 8 дней раньше срока. Кашель усилился; при пальпаціи животъ безболѣзненъ. Послѣ пріема касторки 17/III больную хорошо прослабило жидкимъ, чернымъ каломъ.

20/III: Пульсъ утромъ=120, умѣреннаго наполненія t°=37,5°; а вечеромъ: пульсъ 125, t°=39,5°. Ночью былъ ознобъ; кашель еще больше усилился; животъ безболѣзненъ. Аппетита нѣтъ.

При выслушиваніи правой верхней доли легкаго спереди замѣтенъ бронхіальный выдохъ", такой-же выдохъ слышенъ справа и слѣва, сзади, ближе къ позвоночнику, возлѣ средней трети внутренняго края обѣихъ лопатокъ.

Больная заявляетъ, что и раньше, до операціи, почти каждый мѣсяцъ она лихорадила.

Назначенъ внутрь салициловый натръ съ углекислымъ гвайя- коломъ.

21/III: Первая смѣна повязки. Сняты швы. Prima intentio. Въ каналѣ 3-хъ поверхностныхъ кожныхъ швовъ наблюдалось по каплѣ гноя. Въ правой паховой области замѣтна болѣзненность и тамъ опредѣляется небольшой выпотъ (въ правомъ параметріи). Температура утромъ=38,5°, а вечеромъ=40,3°. Пульсъ 125 въ минуту. Тимпаническій тонъ—въ брюшной полости. На боли живота не жалуется. Кашель сухой и очень частъ. Явленія со стороны легкихъ тѣ же, что и вчера.

Съ 22/III, по 25/III: Въ продолженіи этихъ дней температура колебалась между 38,3° и 39° утромъ и вечеромъ, а пульсъ былъ 100—105. Уплотнѣніе въ легкихъ постепенно разсосалось къ 25/III, но 23, 24/III наблюдался довольно частый поносъ съ рѣзью въ животѣ. Назначена настойка опія.

При сильномъ надавливаніи на правую сторону живота, выше паха, замѣчается небольшая болѣзненность.

25/III: Температура нормальна (37°), пульсъ утромъ=100. Самочувствіе хорошее. Больна учится ходить.

26/III: Поноса нѣтъ. Темпер, нормальна; пульсъ=80, немного слабоватъ. Кашель изрѣдка. Аппетитъ и сонъ хорошіе.

27/III: Темпер, нормальна. Выпотъ въ правой стер. брюш. полости разсосался. Перевязка. Брюшной рубецъ имѣетъ хорошій видъ. Въ дальнѣйшемъ послѣопераціонномъ періодѣ темпер, была нормальной и никакихъ осложненій не наблюдалось.

Больная выписалась здововой 6 апр. 1896 г.

Подробное описаніе препаратовъ удаленныхъ кистъ:

1) Первая большая киста принадлежитъ лѣвому яичнику (ножка ея перекручена), продолговатоовальной формы; наибольшая окружность ея (длинникъ)=40 сайт., а наименыпая=31 сайт.,  на широкой ножкѣ эта киста. По разрѣзѣ оболочки кисты оказалось, что содержимое ея жидкой консистенціи, кровянистаго цвѣта (почти цвѣта кофе).

Наибольшая толщина стѣнки матка кисты—4 миллим., а наименьшая—равна 2 миллим.

На днѣ кисты, со стороны ея внутренней части стѣнки, ближе къ ножкѣ ея, у выдающейся внутрь мѣшка части стѣнки кисты, имѣется значительное утолщеніе ткани стѣнки кисты, величиной ок. куринаго яйца, неправильной формы и мѣстами расплывчатое; это утолщеніе, плотной консистенціи, при разрѣзѣ оказалось состоящимъ изъ тонкой оболочки, заключающей въ себѣ скопленіе длинныхъ тонкихъ, бѣлокурыхъ, въ очень большомъ количествѣ волосъ, сала желтаго цвѣта (какъ кожное сало), а стѣнка мѣшка этого тѣла (толщиной мѣстами ок. 1 ½ сайт.) снизу пропитана темнаго цвѣта кровью.

По удаленіи жидкости изъ наибольшей камеры (главной) кисты на днѣ ея найдены комки длинныхъ, тонкихъ волосъ, съ примѣсью сала.

Кромѣ этого, только что описаннаго, главнаго утолщенія, на днѣ кисты, возлѣ ножки ея, имѣется еще нѣсколько (6—7) второстепенныхъ утолщеній, содержащихъ, какъ оказалось при разрѣзѣ ихъ оболочекъ, волосы, сало, а въ одномъ изъ этихъ утолщеній— кость, въ видѣ треугольника, высота котораго=1 ½ сайт., а основаніе=2 ½ сайт.

2) Вторая, меньшая киста принадлежитъ правому яичнику и имѣетъ форму песочныхъ часовъ; наибольшая окружность ея (въ длину)-=23 сант., окружность перехвата ея=10 сайт., окруж. большаго отрѣзка (въ попереч.. направленіи)=14 сант., а окруж. меньшаго отрѣзка (тоже въ попереч. направленіи)=11 сант. Эта киста состоитъ изъ 2-хъ главныхъ отдѣловъ (изъ меньшей величины кистъ) и еще 3—4 маленькихъ кистъ: всѣ онѣ не сообщаются между собой и имѣютъ водянистое, прозрачное содержимое; стѣнки этихъ кистъ очень тонки (многокамерная киста).

Такимъ образомъ послѣ подробнаго изслѣдованія удаленныхъ опухолей мы можемъ придти къ тому заключенію, что первая, большая опухоль представляетъ собой многокамерную дермоидную кисту, съ признаками начавшагося воспаленія въ ней, вслѣдствіе перекручиванія ея ножки;—вторая же, меньшая опухоль принадлежитъ къ кистомамъ яичника (kystoma prolyferum glanduläre авторовъ).

Послѣопераціонное теченіе даннаго случая осложнилось ограниченнымъ воспаленіемъ ткани легкаго и острымъ катарромъ тонкихъ кишекъ, а также острымъ правостороннимъ выпотомъ въ параметрій; эти осложненія, хотя довольно скоро и благополучно прошли, вліяли (особенно воспалит, легочный процессъ) на послѣопераціонное, довольно значительное, повышеніе температуры больной, такъ какъ со стороны брюшной раны и мѣста операціи осложненій не замѣчено.

II. 26/v 1896 г. въ больницу для операціи была принята Марфа И—ва, 26 лѣтъ отъ роду, мѣщ. г. Козлова.

Menses ходятъ съ 13 лѣтъ, черезъ 4 недѣли, по 7-ми дней, въ умѣренномъ количествѣ; прежде были безболѣзненны. Замужемъ съ 16 лѣтъ (теперь ок. гола вдовая). Беременна была 5 разъ, при чемъ послѣ каждыхъ родовъ болѣла по два мѣсяца. Четвертая беременность окончилась выкидышемъ. Пятые роды (2 ½ года тому назадъ) были преждевременны (7-ми мѣсяцевъ), послѣ которыхъ въ продолженіи 6-ти мѣсяцевъ страдала кровотеченіемъ изъ матки. Мочеиспусканіе по временамъ бываетъ задержано и болѣзненно. Страдаетъ то поносами, то запорами.

Больная малокровна, плохо упитана, но сложенія хорошаго.

Въ настоящее время жалуется на значительную болѣзненность въ паховыхъ областяхъ; эти боли въ лѣвой сторонѣ наблюдаются при ходьбѣ и даже во время лежанія; въ правой же сторонѣ живота боли бываютъ только при пальпаціи живота. Страдаетъ такими болями, особенно во время регулъ, около 4-хъ лѣтъ, при чемъ въ послѣднее время боли всё усиливаются и обостряются, такъ что больная иногда мѣста себѣ не находитъ отъ нихъ.

При бимануальномъ изслѣдованіи, въ лѣвомъ сводѣ, на уровнѣ тѣла матки и немного выше дна ея опредѣляется опухоль бугристая, довольно плотная и очень болѣзненная, имѣющая связь съ лѣвой стороной матки; величина опухоли около кулака взрослаго человѣка. Въ правомъ сводѣ имѣется колбасовидная опухоль, толщиной около указательнаго пальца руки, плотная, мало болѣзненная и отходящая отъ правой стороны тѣла матки (вблизи ея дна).

Матка не увеличена, лежитъ нѣсколько вправо; дно ея не совсѣмъ ясно прощупывается, лежитъ кпереди и немного выше лобка.

Обѣ опухоли мало подвижны. Больная истерична и раньше лѣчилась даже въ психіатрической лѣчебницѣ.

На шеѣ имѣются слѣды бывшей операціи (частичное изсѣченіе зоба).

Діагнозъ: Хроническое воспаленіе правыхъ и лѣвыхъ придатковъ матки и начинающееся перерожденіе ихъ.

Въ виду безъуспѣшности продолжительнаго лѣченія различными мирными способами и все усиливающихся болей въ паховыхъ областяхъ живота, которыя не даютъ возможности больной работать и отравляютъ ей жизнь, предложено оперативное лѣченіе этого заболѣванія, на что больная охотно согласилась.

28/ѵ 96 г., подъ наркозомъ, при участіи врача Г. И. Малова ¹) произведено удаленіе обѣихъ Фаллопіевыхъ трубъ гі одного (лѣваго) яичника.

Разрѣзъ брюшной стѣнки сдѣланъ вверхъ отъ лобка на 11 епт. Въ брюшной полости, на днѣ ея и возлѣ матки находилось около 2 унцій серозной, прозрачной жидкости (выпотный подъострый перитонитъ).

Температура наканунѣ операціи была повышена (37,9° вечеромъ). Особенно значительныя и плотныя срощенія наблюдались со стороны лѣвыхъ придатковъ съ сальникомъ и кишками; гораздо меньшія срощенія имѣлись въ правыхъ придаткахъ.

Лѣвый яичникъ, совершенно перерожденный, въ видѣ кисты, величиной около большаго волошскаго орѣха, и лѣвая Фаллопіева труба, утолщенная до величины большаго пальца руки и плотная, были между собой спаяны воспалительными продуктами довольно плотно и представляли одну массу, величиной съ большое куриное яйцо.

Правый яичникъ, имѣвшій одну большую (около лѣснаго орѣха) кисту и нѣсколько меньшихъ, не былъ срощенъ съ Фаллопіевой трубой и былъ лучше сохраненъ, нежели лѣвый; правая же труба была утолщена до указательнаго пальца руки, плотна, свернута въ нѣсколько разъ (въ видѣ клубка) и стѣнки ея были спаяны между собой, такъ что она представляла одно тѣло, величиной съ большой волошскій орѣхъ.

Правый яичникъ, послѣ прокола его кистъ (съ прозрачной, безцвѣтной, водянистой жидкостью), оставленъ неудаленнымъ.

Лѣвый яичникъ (совершенно перерожденный), лѣвая и правая Фаллопіевы трубы удалены. Спайки большею частію отдѣлялись тупымъ путемъ, при чемъ наблюдалось значительное парэн- химатозное кровотеченіе.

Матка, особенно дно ея, была тоже срощена со стѣнкой задняго Дугласова пространств?,; срощенія эти удалены тупымъ путемъ.

Задній Дугласъ, въ виду бывшаго выпотнаго перитонита и попаданія небольшаго количества гнойной жидкости въ брюшную полость при разрывѣ срощеній между придатками, былъ дренированъ полосой Лоретиновой марли (стерелизованной); при чемъ конецъ марли выведенъ во влагалище черезъ отверстіе въ заднемъ сводѣ. На брюшную рану наложены швы наглухо.

Операція продолжалась около 2 часовъ. Наркозъ прошелъ безъ осложненій. Температура вечеромъ=39,9°, пульсъ 82 въ минуту, хорошаго наполненія. Вечеромъ былъ по временамъ бредъ и больная вскрикивала (истеричный припадокъ). Около 10 часовъ вечера температура пала до 37°.

30/ѵ: Температура утромъ=37,2°, а вечеромъ=38,3°; пульсъ 100, хорошаго наполненія. Появился аппетитъ. Изъ влагалища выдѣляется черезъ тампонъ сукровица безъ запаха. Удаленъ влагалищный тампонъ и замѣненъ новымъ.

5/ѵі: Температура вечеромъ=38,4° а утромъ=36,4°. Смѣна повязки. Въ верхнемъ углу раны,—нагноеніе (въ толщѣ брюшной стѣнки), хотя все швы срослись per ргітат. Три верхнихъ шва удалены и кожная рана /края ея) разъединена, послѣ чего изъ глубины ея вышло около Р/2 столовой ложки гноя.

6/ѵі: Температура утромъ=36,2°, а вечеромъ = 37,6°.

Сегодня удалена полоска марли (служившая дренажемъ) изъ задняго свода влагалищнаго, при чемъ изъ брюшной полости вышло около 1 столовой ложки вонючей, сукровично-гнойной жидкости. Влагалище промыто aq. formalini (1 : 2000) и введена новая полоска Лоретиновой марли черезъ отверстіе въ заднемъ сводѣ въ брюшную полость (на глубину 3 сайт.). Влагалище тампонировано Лоретиновой марлей.

Аппетитъ хорошій, спитъ безъ морфія; лежитъ на боку.

7/ѵі: Температура нормальна. Перевязка (2-я) брюшной раны при чемъ сняты остальные швы (въ средней трети раны), которые оказались безъ нагноенія.

Въ остальные дни послѣопераціонный періодъ протекалъ слѣдующимъ образомъ: температура иногда повышалась до 38° по вечерамъ, если гной въ заднемъ Дугласѣ застаивался; послѣ промыванія этой полости температура на 2—3 дня падала до нормы. Самочувствіе больной было все время хорошее и аппетитъ былъ тоже хорошъ.

Перевязки дѣлались черезъ 2—3 дня.

Около 20 іюня отверстіе въ заднемъ сводѣ заросло, а къ дню выписки больной изъ больницы (26 іюня) зажила и фистула брюшной стѣнки.

21 іюня были у больной menses, при чемъ наблюдалась небольшая болѣзненность въ поясницѣ и нижней части живота.

26 іюня 1896 г. больная выписалась изъ больницы въ хорошемъ настроеніи душевномъ и вполнѣ здоровой.

Я видѣлъ эту больную черезъ 3 мѣсяца послѣ операціи, при чемъ она заявила, что послѣ операціи у нея прекратились истерическіе припадки и болей въ пахахъ, даже во время menses, не бываетъ.

Результатъ операціи можно считать хорошимъ.

Микроскопическое изслѣдованіе (произведенное мной) частицъ Фаллопіевыхъ трубъ этой больной показало, что стѣнки ихъ, во всѣхъ своихъ слояхъ, представляютъ хроническое воспаленіе интерстиціальное, съ развитіемъ молодой, а больше старой (рубцовой) соединительной ткани; даже мышечный слой мѣстами замѣненъ старой соединительной тканью.

Въ этомъ случаѣ было много причинъ для повышенія температуры въ послѣопераціонномъ періодѣ: нагноеніе въ толщѣ брюшной стѣнки, перитонитъ еще до операціи, попаданіе гноя въ брюшную полость при отдѣленіи спаекъ между придатками во время операціи.

III. Ущемленная пупочная грыжа; грыжесѣченіе; выздоровленіе.

25/II 97 г. въ больницу была доставлена Зинаида А—ва дворянка, жит. г. Козлова, 40 л., съ ущемленной пупочной грыжей.

Съ 4-хъ час. утра 25/II у больной послѣ кашля, внезапно произошло выхожденіе внутренностей черезъ расширенное пупочное кольцо. Грыжа у больной существуетъ около 15 лѣтъ; больная все время носила бандажъ. Величина ущемленной грыжи равна 2 кулакамъ взрослаго человѣка.

До 10 час. утра производились попытки вправленія грыжи мирнымъ путемъ (ванны, поливаніе эфиромъ и т. п.), но эти попытки не увѣнчались успѣхомъ. Больная доставлена въ больницу съ явленіями сильныхъ болей въ пупочной области живота, рвоты (не каловой) и поноса.

Около 12 час. дня (25/п), при участіи врача Г. И. Малова прикуплено къ герніотоміи подъ смѣшаннымъ (бром. Этилъ+хлороф) наркозомъ. Разрѣзъ кожи сдѣланъ по выпятившейся части опухоли, соотвѣтственно бѣлой линіи живота длиной 15 сантим, такъ, что въ разрѣзѣ захвачена часть брюшной стѣнки, лежащая выше и ниже выпятившейся кожи на протяженіи 2 сайт, съ каждой стороны.

По разрѣзѣ очень тонкой кожи обнажилась брюшина (грыжевой мѣшокъ) послѣ вскрытія кот. рой вышло около 2-хъ унцій грыжевой жидкости, прозрачной, желтоватаго цвѣта.

Содержимое грыжи: большая часть сальника (совершенно нормальнаго цвѣта и вида) и около 18—20 сайт, тонкой кишки, темно-багроваго цвѣта, но съ овершенно нормальнымъ блескомъ сывороточной оболочки.

Часть брыжжейки кишки была припухшей и темно-багроваго цвѣта. Величина ущемленнаго кольца=2 ½ сант.

Для вправленія ущемленныхъ внутренностей сдѣлано размѣченіе ножницами ущемляющаго кольца въ нижней его части, на протяженіи 2 сант.; послѣ этого всётаки съ нѣкоторымъ усиліемъ была вправлена въ брюшную полость тонкая кишка, а потомъ—и сальникъ.

Грыжевое кольцо вырѣзано и края его, въ продольномъ направленіи, сшиты шелковымъ узловатымъ швомъ (вмѣстѣ съ брюшиной); далѣе, наложено около 6 основныхъ, черезъ всю толщу брюшной стѣнки (вмѣстѣ съ брюшиной), узловатыхъ шелковыхъ швовъ, наконецъ наложены поверхностные, кожные швы. Обычная стерильная повязка. Наркозъ, не смотря на сильное ожирѣніе больной, прошелъ совершенно правильно. Вся операція продолжалась около 1 ½ часа (включая и наркозъ).

Послѣ наркоза наблюдалась изрѣдка рвота и частая икота. Положенъ ледъ на животъ; глотаетъ кусочки льда.

Температура нормальна, пульсъ=82 въ минуту, хорошаго наполненія.

26/II: Температура нормальна, пульсъ=88. Рвота прекратилась, икота же по временамъ бываетъ. Животъ безболѣзненъ. Самочувствіе хорошее.

Съ 27/II по 4/III: Температура и пульсъ нормальны. Послѣ пріема касторки (4/ш) хорошо прослабило. Самочувствіе хорошее. Аппетитъ порядочный.

6/III: Сняты швы—prima intentio; въ каналѣ основнаго втораго (считая сверху) шва, справа получилось нагноеніе; длина этого канала=2 ¼ сант.; каналъ смазанъ tinct. jodi.

9/III: Температура нормальна. 2-я смѣна повязки. Въ фистулезный ходъ влита jodoform. + glycerin.—эмульсія. Аппетитъ хорошій. Больной позволено ходить. Рубецъ брюшной довольно плотной консистенціи.

23/III 1897 г. больная выписалась изъ больницы для амбулаторнаго лѣченія оставшейся небольшой фистулы (около 2 сант.) въ области вкола 2-го основнаго швй. Данъ совѣтъ временно носить набрюшникъ. Около 5—6 апрѣля у больной совершенно закрылась фистула брюшная; рубецъ брюшной стѣнки имѣетъ прочный видъ и наклонности къ растяженію не имѣетъ.

У этой больной, такимъ образомъ, пришлось сдѣлать, помимо грыжесѣченія, еще и радикальную операцію грыжи.

Хотя во все послѣопераціонное время больная не лихорадила, все-таки нагноеніе въ каналѣ шва наблюдалось; это послѣднее обстоятельство объясняется спѣшностью подготовки больной къ операціи (даже ванна больной была сдѣлана кое-какъ) и скопленіемъ большаго количества подкожнаго жира.

IV. Фиброміома матки; полное вырѣзываніе матки путемъ чревосѣченія; смерть.

5/III 1897 г., Евфросинія Ш—на, 40 лѣтъ, дворянка, жена помощ. нач. ст. Астапово, поступила въ больницу для операціи удаленія опухоли матки.

Больная крѣпкаго тѣлосложенія и очень тучна; ни разу не рожала, любитъ выпить (вино, водку и т. п. спиртные напитки). Очень малокровна. Menses раньше приходили черезъ 3 недѣли, по 4 дня, безъ болей. Года полтора назадъ болѣла: по словамъ больной, было воспаленіе матки (сильныя боли въ нижней части живота и въ поясницѣ, жаръ, бредъ), отъ котораго лѣчилась въ больницѣ Рязанской (около 3-хъ недѣль). Послѣ этой болѣзни крови стали приходить то раньше, то—запаздывать. Теперь menses бываютъ обильныя, со сгустками, по одной недѣлѣ, а иногда—и больше; въ февралѣ мѣсяцѣ menses были въ два періода,—въ послѣдній разъ съ 10-го по 17-е февраля.

При пальпаціи живота опредѣляется опухолевидная масса а 2 пальца не доходящая кверху до пупка.

При бимануальномъ изслѣдованіи опредѣляется: въ заднемъ сводѣ (почти весь сводъ выполненъ шарообразной формы опухолью), въ переднемъ сводѣ (нѣсколько влѣво), спереди и слѣва тѣла матки—плотныя, безболѣзненныя, бугристыя опухоли; эти опухоли сливаются съ тѣломъ матки, такъ что это послѣднее не прощупывается. Подвижность опухолей вмѣстѣ съ маткой очень ограничена, особенно книзу, такъ что притянуть (за шейку) матку книзу щипцами нѣтъ возможности (все тѣло матки съ опухолями значительно подтянуто кверху).

На шейкѣ матки имѣются разростанія блѣдно-розовыя (подернутыя какъ-бы студенью), небольшихъ размѣровъ.

Длина полости матки (по зонду)=12 сант.; зондъ свободно проходитъ въ полость матки и идетъ по направленію вправо и нѣсколько кзади. Препятствіе къ подвижности опухолей вмѣстѣ съ маткой, повидимому, заключается въ задне-лѣвомъ сводѣ, который выполненъ опухолью.

8/III: Послѣ обычной подготовки больной, подъ наркозомъ (истрачено бромистаго этила 8,0, а хлороформ. 110,0), при участіи врачей Р. П. Ростошинскаго и Г. И. Малова, сдѣлана мной полная экстирпація фиброматозно-перерожденной матки путемъ чревосѣченія.

Фаллопіевы трубы и маточныя связки, постепенно, сверху внизъ идя, перевязывались толстыми шелковыми лигатурами.

Удаленіе матки было весьма затруднительно, вслѣдствіе срощеній опухоли съ брюшиной таза и съ сальникомъ, а также вслѣдствіе множественности узловъ опухоли въ тѣлѣ матки; при этомъ наибольшіе узлы (числомъ два и величиной около большаго апельсина каждый) помѣщались въ области перехода тѣла матки въ шейку, спереди и сзади.

Срощенія опухолей матки, довольно плотныя, наблюдались сзади и слѣва, въ маломъ тазу—и отдѣлялись они, по преимуществу, тупымъ путемъ; на одно изъ нихъ пришлось наложить лигатуру. Передъ вскрытіемъ передняго свода мочевой пузырь, тупымъ путемъ, былъ сдвинутъ книзу. Влагалищные своды не обшивались, такъ какъ кровотеченія изъ нихъ не было.

По удаленіи всей матки, фиброматозно-измѣненпой, со стороны брюшной полости была введена широкая полоса стерилизованной марли и выведена во влагалище (какъ дренажъ); этой марлей было выполнено мѣсто задняго свода; влагалище тампонировано jodoform. марлей.

Брюшныя стѣнки оказались очень толстыми, особенно подкожный жиръ ихъ (мѣстами толщиной въ 4 сайт.).

Брюшная рана зашита наглухо, безъ шва на апоневрозъ (такъ какъ пришлось спѣшить съ окончаніемъ операціи).

Продолжительность операціи (включая наркозъ и наложеніе повязки) равнялась 2 ½ час. Во время наркоза была три раза рвота.

Во время операціи подкожно введено около 300 грм., физіологическаго раствора повареной соли, послѣ чего вскорѣ пульсъ поднялся и больная оправилась отъ наркоза, т. е. сознаніе вполнѣ возвратилось.

При операціи значительно помяты были кишки и сальникъ, которые постоянно выпячивались въ брюшную рану.

Положеніе больной во время операціи, какъ это дѣлается почти при всѣхъ чревосѣченіяхъ,—по Тренделенбурѵу (съ приподнятымъ тазомъ).

Вечеромъ: пульсъ 80 въ минуту, хорошаго наполненія; жажда. Была два раза рвота. Частый кашель. Одышка. Жалуется на небольшія боли въ животѣ. Поставлена клизма изъ раствора повареной соли. Температура=36,7°. Рвоты нѣтъ. 9/III: пульсъ утромъ=9О, наполненія умѣреннаго; температура=37,5°. Жажда продолжается. Спала послѣ морфія. Послѣ питья воды была рвота.

Замѣчается сильное вздутіе въ подложечной области и боли тамъ-же; дана внутрь соляная кислота.

Вечеръ: 37,4°, пульсъ—110, наполненія хорошаго. Дыханіе учащено.

Влагалищный тампонъ сильно пропитанъ кровью, такъ что замѣтны слѣды крови и на простынѣ подъ больной. Ледъ на животъ и глотаніе кусочковъ льда продолжается. Больной ставятъ питательные клистиры.

10/III: Утро: температура 37,3°, пульсъ=108 въ минуту, наполненія умѣреннаго. Мочи выдѣляется очень мало. Послѣ обильнаго питья бываетъ рвота. Жажда продолжается. Испражненій еще не было. Дыханіе очень учащено.

Въ 1 часъ дня: пульсъ=120, слабаго наполненія (при нормальной температурѣ). Подъ кожу влито сейчасъ яге 180 куб. сайт, физіологическаго раствора поваренной соли.

При быстромъ паденіи пульса, около пяти часовъ по полудни, не смотря на возбуждающія средства, въ полномъ сознаніи, больная внезапно умерла.

И марта 1897 года врачемъ Г. И. Маловымъ сдѣлано вскрытіе брюшной полости только, такъ какъ другихъ полостей вскрывать мужъ больной не позволилъ. При этомъ оказалось, что тонкія кишки сильно вздуты, въ брюшной полости имѣется небольшое количество серозной, прозрачной, слегка окрашенной сукровицей жидкости (выпотной). Слѣдовъ кровоизліянія въ брюшную полость нѣтъ.

На основаніи клиническихъ данныхъ въ послѣопераціонномъ періодѣ, анамнеза (больная потаторъ) и отсутствія послѣдовательнаго кровотеченія (какъ оказалось при вскрытіи брюшной полости), какъ на причину смерти, въ данномъ случаѣ, можно указать на параличъ сердца, вслѣдствіе ожирѣнія его.

Описаніе препарата удаленной фиброматозной матки [2]).

Наибольшій длинникъ опухоли, начиная отъ задней губы шейки матки, по задней стѣнкѣ опухоли=23 сант., а по передней стѣнкѣ, отъ передней губы матки до вершины опухоли, составляетъ 19 сант.

Наибольшая окружность опухоли (въ нижнемъ отдѣлѣ ея)— 35 сант., окружность опухоли въ средней ея части=33 сант., а въ верхней ея части —21 сант.

Опухоль неправильной формы, бугриста и плотна; наибольшее выпячиваніе опухолей матки имѣется въ нижнемъ ея отдѣлѣ, соотвѣтственно переднему и заднему сводамъ влагалища, а также—въ вершинѣ опухолевидныхъ массъ (соотвѣтственно дну матки).

Мѣстами опухоль имѣетъ почти хрящевую плотность, а мѣстами элластична; хрящевая плотность соотвѣтствуетъ новообразованной ткани, ея элластичныя мѣста—растянутой (атрофированной) ткани матки (ближе къ сывороточной оболочкѣ матки).

Вся ткань тѣла матки и ея шейки пронизана новообразованіями и только нижняя третъ шейки матки свободна отъ нихъ (фиброматозное перерожденіе матки). Губы шейки маточной выворочены и покрыты эррозіей студенистаго характера.

Справа и слѣва, въ нижнемъ отдѣлѣ вырѣзаннаго препарата, замѣтны концы перерѣзанныхъ Фаллопіевыхъ трубъ.

На задней части опухоли, снизу имѣются слѣды спаекъ опухоли съ тазовой брюшиной. Зондъ введенный черезъ каналъ шейки матки идетъ спереди назадъ, сверху внизъ и нѣсколько вправо. По вскрытіи полости матки по передней ея части, оказалось, что ея полость направляется кзади и длина ея=8Ѵ2 сайт. Полость матки выполнена слизисто-сукровичной массой; всѣ опухоли развились подсывороточно и только весьма немногія лежатъ близко къ слизистой оболочки матки.

Такимъ образомъ препаратъ этотъ представляетъ собой множественную подсывороточную фиброміому матки.

V. Правосторонняя трубная беременность-, внутрибрюшное кровотеченіе; чревосѣченіе; выздоровленіе.

22 января 1897 г., сестра желѣзнодорожнаго служащаго Ольга С—ва, 30 лѣтъ отъ роду, жительница г. Козлова, поступила въ больницу по поводу остраго малокровія, вслѣдствіе внутрибрюш- наго кровотеченія.

Крови больная всегда носила черезъ 3 недѣли на 4-ю, по 3—4 дня, безъ болей. Родила 4 раза; всѣ роды окончились хорошо, родила живыхъ дѣтей и послѣ нихъ не болѣла. Послѣдніе роды были 5 лѣтъ назадъ; спустя 2 года послѣ этихъ родовъ наблюдалось заболѣваніе въ правой паховой области (по словамъ больной было воспаленіе яичника); затѣмъ спустя еще годъ былъ 5—6 недѣльный выкидышъ, послѣ котораго болѣла около 4 недѣль. Въ послѣднее время около 1 года чувствовала себя хорошо, крови приходили въ срокъ и безъ болей.

Въ послѣдній разъ menses были около 20 ноября 1896 г;, послѣ нихъ она считала себя беременной (6-я беременность) и до 1 января 1897 г. чувствовала себя хорошо.

Съ 1-го ио 14 января 1897 г. изъ матки выдѣлялась кровь (2—3 раза) въ ничтожномъ количествѣ (мазками).

Съ 14 января кровь показывалась уже ежедневно по немногу, но больная не ложилась въ постель, хотя замѣчала жженіе въ правой паховой области. 18/і 97 г., вечеромъ съ больной сразу сдѣлалось дурно (до обморока), такъ что она слегла въ постель,—тогда же изъ матки выдѣлилось много крови.

19/I обмороки повторялись, при чемъ пульсъ еле просчитывался во время нихъ (обмороки наблюдались врачами) и кровь изъ матки видѣ тялась въ большомъ количествѣ кусками.

20/I съ утра до 1 часу дня обмороки съ больной повторялись, но крови выдѣлялось меньше.

Будучи приглашенъ къ больной на домъ около 2 час. дня 20 янв., я могъ констатировать слѣдующее: въ сильной степени анэмія (общая), зрачки немного расширены, пульсъ 125 въ минуту, при температурѣ тѣла 37°, слабаго наполненія; дыханіе затруднено, тошнота, иногда рвота; часто забывается и память ослабѣла. Матка увеличена, дно ея выше лобка на 3 пальца, ліейка ея отклонена влѣво; правый сводъ немного напряженъ и слегка выдается книзу; правая паховая область очень болѣзненна, такъ что болѣе детальное изслѣдованіе нижняго отдѣла брюшной полости теперь невозможно. Брюшныя стѣнки нижней части живота очень напряжены и вздуты кишки; лѣвая половина живота менѣе болѣзненна, нежели правая.

Наружное отверстіе канала шейки матки полуоткрыто и шейка довольно рыхла.

Изъ матки выдѣляется немного жидкой крови.

Подъ вліяніемъ противувоспалительнаго лѣченія и средствъ улучшающихъ и укрѣпляющихъ организмъ (напр. клизмы изъ соленой воды) въ продолженіи второй половины дня 20 янв., и 21 янв., (всего дня), до поступленія въ больницу, общее состояніе больной улучшилось: обмороки не повторялись, пульсъ сталъ рѣже (до 90) и боли въ животѣ значительно утихли.

22/і: Бимануальное изслѣдованіе половыхъ органовъ обнаружило слѣдующее; въ правой паховой области имѣется тѣло, границы котораго нерѣзко очерчены, величиной около куринаго яйца, довольно болѣзненное; лежитъ оно глубоко въ маломъ тазу, кзади и почти на уровнѣ дна тѣла матки, но не сливается съ ней; тѣло матки стоитъ выше лобка на 3 пальца и лежитъ почти по срединной линіи, а шейка ея отклонена въ лѣвую сторону. Правый сводъ не выпячивается, но болѣе напряженъ, нежели лѣвый. Бравая сторона живота въ нижней его части при значи- тельномь надавливаніи болѣзненна.

Лѣвая сторона живота безболѣзненна и тамъ никакихъ опухолей не опредѣляется. Больная тѣлосложенія хорошаго, но плохо упитана. Имѣется хроническій бронхитъ.

23/I: Подъ наркозомъ мной сдѣлано чревосѣченіе. Разрѣзъ брюшной стѣнки проведенъ отъ лобка кверху, не доходя на 1 палецъ до пупка. По разрѣзѣ брюшной стѣнки оказалось что нижній отдѣлъ брюшной полости наполненъ большимъ количествомъ жидкой крови и кровяныхъ сгустковъ; этихъ послѣднихъ особенно много было въ маломъ тазу, справа и сзади матки.

Правая Фаллопіева труба оказалась беременной, она была значительно растянута, но не разорвана. Она была спаяна, легко отдѣлимыми фибринозными спайками съ сосѣдними органами (кишками, пристѣночной брюшиной).

По удаленіи жидкой крови (большей ея части), при помощи марлевыхъ салфетокъ, и кровяныхъ сгустковъ, беременная труба, легко была выведена наружу черезъ брюшную рану и, но наложеніи лигатуры у дна матки, срѣзана; яичникъ же правый и лѣвые придатки, какъ совершенно здоровые, оставлены цѣлыми въ брюшной полости. Тѣло матки оказалось увеличеннымъ около. 2-хъ мѣсячной беременности.

Часть жидкой крови оставлена въ брюшной полости.

Наркозъ прошелъ безъ рвоты, совершенно нормально и больная вскорѣ послѣ наркоза пришла въ себя. Во время операціи влито подкожно около 200 гри. физіологическій раствора поваренной соли.

Брюшная рана зашита наглухо, при чемъ на апоневрозъ мышцъ наложенъ шовъ (въ нижней 1/3 его шовъ непрерывный).

Операція продолжалась около 1 ½ часа и хлороформа истрачено 43,0. Вечерняя t°=37°8; пульсъ 90, наполненія хорошаго. Поставлена соленая клизма съ виномъ. Лёдъ—на животъ. На ночь морфій. Жажда меньше, нежели днемъ. Жалуется на жженіе въ области операціонной раны.

Съ 24/і по 28/і: Въ продолженіи этого времени температура у больной постепенно повышалась, такъ что 27/і вечеромъ=39°; пульсъ ежедневно былъ 100—ПО, наполненія хорошаго; самочувствіе плохое; аппетита не было, хотя пила молоко, бульонъ и вино ежедневно. Съ 27/і значительно усилился кашель и колющія боли появились въ нижнемъ отдѣлѣ правой стороны груди, спереди, гдѣ слышенъ бронхіальный выдохъ.

28/і: Утромъ температура=37°,9, пульсъ 110; самочувствіе хорошее. Моча выводится катетеромъ. Въ нижней части живота бываютъ стрѣляющія боли.

Первая перевязка. Въ нижней Ѵз брюшной раны (въ области швовъ) замѣчается болѣзненная припухлость и краснота. Кожная рана склеилась. Въ нижней 1/3 раны сняты 4 глубокихъ (основныхъ) шва; въ верхнемъ изъ этихъ швовъ—нагноеніе. Въ подкожной клѣтчаткѣ, въ области припухлости раны, имѣется скопленіе густаго, бѣлаго цвѣта гноя.

Образовано 2 подкожныхъ хода, идущихъ въ толщу брюшной стѣнки, книзу и влѣво отъ бывшаго кожнаго разрѣза. Гнойная полость смазана Tinct. jodi. Нижняя часть живота при пальпаціи болѣзненна. Подкожные ходы дренированы полоской тіоформенной марли.

Вечеромъ t°=38°,4, пульсъ 106.

Самочувствіе лучше.

30/і: Температура утромъ=37°,9 пульсъ 105, хорошаго наполненія.

Жалуется на сильныя схваткр—образныя боли въ нижней части живота и въ поясницѣ. Утромъ прослабило. Мочится только при помощи катетера.

Вторая перевязка. Сняты всѣ остальные швы въ нижней ½ брюшной раны, которые въ большинствѣ разошлись. Дно брюшной раны, на мѣстѣ расхожденія кожныхъ краевъ ея (соотвѣтственно той части апоневроза, которая сшита непрерывньгиъ швомъ), въ нижней половинѣ ея, покрыто бѣловатымъ налетомъ и густымъ гноемъ; дно это смазано Tinct. jodi.

При изслѣдованіи per vaginam (пальцемъ) опредѣляется довольно плотный и болѣзненный инфильтратъ между rectum и задней стѣнкой (верхней ея трети) влагалища.

Замѣчаются частыя тенезмы въ прямой кишкѣ и болѣзненныя испражненія. Изъ влагалища выдѣляются жидкія, бѣловатыя бѣли.

Назначены суппозиторіи изъ тіоформа и морфія.

Вечеромъ: t°=38°,4; пульсъ 108, наполненія хорошаго.

31/і и 1/II: Температура колеблется меледу 37°,5 и 37°,8, пульсъ 90 въ минуту. Мочится съ катетеромъ. Наблюдаются сильныя боли въ крестцѣ и rectum.

2/II. 3 перевязка. Брюшная операціонная рана, въ мѣстѣ расхожденія швовъ (нижняя 7а ея) очищается и начинаетъ гранулировать. Сняты швы въ верхней ½ брюшной раны, здѣсь получилась prima.

При осмотрѣ зеркалами задняго свода влагалища оказалось, что онъ нѣсколько выпячивается книзу. Пробный проколъ этого выпячиванія показалъ присутствіе въ брюшной полости темножидкой крови, съ примѣсью сѣроватыхъ хлопьевъ и гноя; въ этой же жидкости, при микроскопическомъ изслѣдованіи, найдены диплококки, цѣпочечные кокки (въ небольшомъ количествѣ), бѣлые кровяные шарики и распадающіеся красные кровяные шарики.

Послѣ пробнаго прокола тотчасъ же былъ сдѣланъ разрѣзъ въ заднемъ сводѣ (въ поперечномъ направленіи) и вскрыто заднее Дугласово пространство, откуда вышло около ½ фунта безъ запаха, сукровичной жидкости, темнаго цвѣта, съ примѣсью сѣроватыхъ хлопьевъ. По удаленіи этой жидкости задній Дугласъ промытъ aq. formalini (1:2000) и черезъ отверстіе въ заднемъ сводѣ, въ брюшную полость, введена полоска jodoform. марли.

Вечеръ: t°=37,2° (а утромъ была=37,7°). пульсъ 92. Мочится безъ катетера. Болей въ животѣ и въ поясницѣ нѣтъ. Самочувствіе хорошее.

Послѣ этой дополнительной операціи температура черезъ два дня пришла къ нормѣ и потомъ болѣе 37,2° (по вечерамъ) не наблюдалось; мочиться стала произвольно.

Дальнѣйшее послѣопераціонное лѣченіе состояло въ промываніяхъ aq. formalini задняго Дугласа черезъ 2—3 дня, съ послѣдовательной тампонадой его jodoform. марлей. Больная стала быстро поправляться и полнѣть.

Съ 26/II тампонъ въ задній Дугласъ уже не вводился, а 1-го марта больная выписалась съ небольшой, поверхностной, хорошо гранулирующей ранкой брюшной стѣнки, которая черезъ 2 недѣли совершенно зарубцевалась.

Въ данномъ случаѣ, очевидно, повышеніе температуры въ послѣопераціонномъ періодѣ зависѣло отъ нагноенія въ брюшной ранѣ и разложенія оставшейся крови въ брюшной полости.

Возможность же такого нагноенія была дана, какъ показало микроскопическое изслѣдованіе разложившейся крови въ заднемъ Дугласѣ, присутствіемъ гонококковъ въ беременной трубѣ, которые могли попадать черезъ матку изъ влагалища.

Такимъ образомъ еще во время чревосѣченія слѣдовало бы вскрыть задній влагалищный сводъ и дренировать нижній отдѣлъ брюшной полости при помощи полосы стерилизованной марли, проведенной черезъ это отверстіе въ заднемъ сводѣ въ брюшную полость.

Описаніе препарата [3]) удаленной беременной правой Фаллопіевой трубы.

Длина всей удаленной трубы=7 ½ снт., а ширина ея= 3 ½ сант., она имѣетъ видъ колбасы, неодинаковой толщины въ различныхъ мѣстахъ. Окружность трубы у абдоминальнаго конца ея равна (наибольшая окружность) 11 снт., а наименьшая окружность (у дна матки)—9 снт., окружность вь средней ея части равна 10 снт.

Фимбріи Фаллопіевой трубы значительно гипертрофированы и вывернуты въ брюшную полость (наружу). Отверстіе брюшнаго конца трубы проходимо для толстаго зонда и въ это отверстіе смотритъ разорванная часть плодныхъ оболочекъ яйца, темно-краснаго цвѣта (отсюда было кровотеченіе въ брюшную полость). По разрѣзѣ трубы, ио верхнему краю ея, начиная отъ брюшнаго конца ея, по направленію къ маточному концу ея и по вскрытіи въ этомъ же направленіи плоднаго мѣшка (нѣсколько губчатой консистенціи и пропитаннаго темной кровью), оказалось, что толщина ея стѣнки не больше толщины листа писчей бумаги: въ этой трубѣ, плотно прилегая къ внутренней стѣнкѣ ея, лежитъ яйцо, оболочки котораго имѣютъ толщину около 1 ½ снт., внутри оболочекъ находится прозрачная жидкость (околоплодная), въ которой плаваетъ, вися на зачаткѣ очень тонкой пуповины, зародышъ, длиной около ½ снт., по величинѣ своей и степени дифференцировки частей его туловища можно дать ему возрастъ не болѣе 4 недѣль. Пуповина зародыша прикрѣпляется къ задне-верхней части, ближе къ брюшному концу трубы, плодныхъ оболочекъ.

Вокругъ брюшного конца трубы имѣется довольно много плотныхъ фибринозныхъ отложеній, давняго (сравнительно) происхожденія. На маточномъ концѣ трубы этихъ отложеній нѣтъ.

Далѣе, снаружи, отъ передней стороны Фаллопіевой трубы, срединной ея части, отходитъ круглый тяжъ, свободно висящій въ брюшную полость, толщиной около тонкаго зонда и длиной въ 1 ½ снт., оканчивающійся кистовиднымъ образованіемъ, величиной съ горошину (Морганіева гидатида ⁴).

VI. Лѣвостороння трубная беременность, внутрибрюшное кровотеченіе, чревосѣченіе; выздоровленіе.

9/III 97 г. въ больницу доставлена для операціи жена сторожа ст. Астапово (Ряз.-Урал. ж. д.) Анна В—на, 32 лѣтъ, крестьянка, съ признаками остраго малокровія. Тѣлосложенія хорошаго и подкожнаго жира достаточное количество. Родила 5 разъ живыхъ и доношенныхъ младенцевъ; роды продолжались по долгу (2—3 сутокъ) и послѣ родовъ поправлялась медленно (вставала послѣ родовъ черезъ 2 нед.). Послѣдніе роды были 2 года тому назадъ и послѣ нихъ болѣла въ продолженіи мѣсяца (лихорадила и въ нижней части живота наблюдались боли).

Menses обыкновенно приходятъ черезъ 3 нед., по 3 дня (до замужества продолжались по 1 недѣлѣ) съ сильными болями (въ послѣд. 2 года) передъ ними дня за два и во время нихъ.

Въ послѣдній разъ menses были подъ новый годъ (передъ январемъ 1897 г.), 2 мѣсяца и 10 дней тому назадъ. 13 февраля 1897 г., съ ней вдругъ сдѣлался обморокъ, послѣ чего она чувствовала сильную слабость и стрѣляющія боли внизу живота, а мочеиспусканіе было болѣзненно. Обмороки повторялись еще нѣсколько разъ (раза четыре), но не такіе глубокіе, какъ въ 1-й разъ; спустя 5—6 дней послѣ перваго обморока изъ матки стали выдѣляться крови въ небольшомъ количествѣ, но постоянно.

Послѣ перваго обморока врачъ, осмотривавшій больную у нея на дому, нашелъ въ лѣвой паховой области какую-то небольшую опухоль и матку немного увеличенной, на основаніи этихъ объективныхъ данныхъ и быстро наступившаго обморока онъ высказалъ предположеніе о внѣматочной беременности. За недѣлю до поступленія въ больницу участковый врачъ вновь осматривалъ больную и тогда опредѣлилъ значительное увеличеніе опухоли, выдававшейся надъ лобкомъ (будто 3-хъ мѣсячная беременная матка) и повышеніе температуры (иногда до 39° вечеромъ).

9/III: Утромъ пульсъ 100, слабаго наполненія при t° 37°; можетъ съ трудомъ сидѣть. Боли въ нижней части живота небольшія. Послѣ пріема касторки прослабило. При изслѣдованіи нижней части живота и половыхъ органовъ опредѣляется: опухоль, похожая на матку около 4-хъ мѣсяцевъ беременности, выстоитъ надъ лобкомъ на 4—5 поперечныхъ пальцевъ, какъ-бы непосредственно переходящая въ шейку матки; при болѣе тщательномъ изслѣдованіи этой опухоли можно выдѣлить дно и боковыя части тѣла матки (увеличенной какъ при 2-хъ мѣсячной беременности, дно ея на 3 пальца выше лобка), лежащей кпереди и нѣсколько вправо отъ сливающейся съ ней, съ неясными контурами, слегка пастозной опухоли; эта посторонняя маткѣ опухоль занимаетъ передне-лѣвый сводъ и эту часть свода немного выпячиваетъ, эта же лѣвая часть опухоли довольно болѣзненна при пальпаціи; правая же сторона возлѣматочнаго пространства мало болѣзненна, но немного напряжена; задній сводъ не выпячивается и безболѣзненъ. Больная очень малокровна.

Температура вечеромъ=37,4° пульсъ 100, слабаго наполненія.

10/III: t° 37° (утромъ); пульсъ 80, слабаго наполненія. Кровь изъ матки выдѣляется въ незначительномъ количествѣ.

11/III: На основаніи анамнеза и объективныхъ данныхъ изслѣдованія половыхъ органовъ и нижней части брюшной полости мной поставленъ діагнозъ: трубная беременность съ разрывомъ плодов мѣстилигца.

Подъ наркозомъ (хлороформа истрачено 42,0 и бромистаго этила 8,0) мной произведено чревосѣченіе.

По разрѣзѣ брюшной стѣнки, отъ лобка кверху не доходя на 1 палецъ, оказалось, что сальникъ въ нижней своей части, а также мѣшокъ изъ ложныхъ фибринозныхъ перепонокъ, служившій вмѣстилищемъ для кровяныхъ сгустковъ и плоднао яйца (съ лѣвой Фаллопіевой трубой), довольно плотно срощены съ брюшиной передней брюшной стѣнки.

Срощенія эти съ большимъ трудомъ были отдѣлены по всей поверхности передне-нижней части брюшной стѣнки.

При отдѣленіи срощеній мѣшокъ, служившій вмѣстилищемъ для кровяныхъ сгустковъ и разорванной беременной трубы, сверху и справа прорвался, при чемъ въ немъ обнаружены кровяные сгустки давняго происхожденія.

Величина этого мѣшка=2-мъ кулакамъ взрослаго человѣка и границы его составляютъ: спереди—передняя брюшная стѣнка (брюшина) съ сальникомъ; сзади, сверху, справа и слѣва—кишки, а спереди книзу—дно и задняя стѣнка тѣла матки, а также большая часть расширенной лѣвой Фаллопіевой трубы (беременной).

По разсѣченіи передней стѣнки этого мѣшка (т. е. ложныхъ перепонокъ перитонитическаго происхожденія) и по удаленіи заключавшихся въ немъ очень многихъ кровяныхъ сгустковъ, обнаружена лѣвая Фаллопіева труба, изъ разорванной нижнезадней стѣнки которой торчало въ брюшную полость, наибольшимъ своимъ объемомъ (сегментомъ), плодное яйцо. Эта часть (наибольшая) трубы особенно сзади, была окутана ложными фибринозными перепонками, довольно легко отдѣлимыми тупымъ путемъ. Плодное яйцо лежало между кровяными сгустками, которые выполняли вышеупомянутый мѣшокъ изъ ложныхъ фибринозныхъ перепонокъ.

Вся эта масса, состоящая изъ старыхъ кровяныхъ сгустковъ, лопнувшей Фаллопіевой трубы и плоднаго яйца (величиной около куринаго, круглой формы), окутанная фибринозными оболочками воспалительнаго происхожденія (толщиной около 3—4 mm и легко рвущейся), лежала спереди тонкихъ кишекъ и отдавливала ихъ кверху и кзади, а также придавливала немного увеличенную (какъ 6-ти 8-ми недѣльной беременности) матку кпереди, къ лобку (къ лѣвой сторонѣ) и была спаяна съ задней стѣнкой матки и дномъ ея.

Лѣвая Фаллопіева труба вмѣстѣ съ плоднымъ яйцомъ, по отдѣленіи отъ спаекъ, цѣликомъ удалена. Плотныя спайки между кишками не отдѣлены и часть фибринозныхъ перепонокъ мѣшка, въ которомъ заключены были кровяные сгустки и лопнувшая беременная труба, оставлены въ брюшной полости, (по невозможности отдѣленія ихъ отъ подлежащихъ тканей). Въ концѣ операціи въ брюшную полость влито около 360,0 стерилизованнаго раствора (физіологической) поваренной соли (около 30° R.); часть этого раствора оставлена въ брюшной полости. Кромѣ этого еще подкожно введено около 200,0 того же раствора соли. Послѣ вливанія солеваго раствора въ брюшную полость пульсъ у больной сталъ гораздо полнѣе. Брюшная рана зашита наглухо, при чемъ на апоневрозъ брюшной мышцы наложенъ узловатый, толковый, погружной шовъ. Нижній отдѣлъ брюшной полости дренированъ полосой стерилизованной марли, проведенной со стороны брюшной полости, черезъ отверстіе въ заднемъ сводѣ, во влагалище.

Операція продолжалась, вмѣстѣ съ наложеніемъ швовъ, около 1 ¾ часа.

Во время наркоза была 2 раза рвота.

Послѣ наркоза больная скоро пришла въ себя. Тотчасъ послѣ операціи—пульсъ 64 въ минуту, хорошаго наполненія.

Вечеромъ: t°=37,5°. Пульсъ— 64, хорошаго наполненія. Жалуется на жженіе въ нижней части передней брюшной стѣнки. Была одинъ разъ рвота.

Изрѣдка жалуется на жажду. Дыханіе довольно поверхностное. Введено подкожно около 100,0 раствора поваренной соли. Мочится при помощи катетера.

12/III: Утро: t°=37°,2; пульсъ 84, хорошаго наполненія. Рвоты нѣтъ; жажда небольшая. Поставлена соленая клизма съ виномъ.

Вечеръ: t°=38°,6; пульсъ 100. Марлевая полоса была выдвинута изъ задняго Дугласа во влагалище на 1 вершокъ, послѣ чего выдѣлилось изъ брюшной полости около фунта серезно— кровянистой жидкости, безъ запаха. Въ отверстіе въ заднемъ сводѣ введенъ еще толстый дренажъ резиновый.

Наблюдается боль подъ ложечкой и вздутіе тамъ-же.

13/III: t° утромъ—37,2, а вечеромъ—37°,7; пульсъ по частотѣ своей мѣняется: иногда 84, иногда 100. Аппетита нѣтъ. Сонливость. Жажда. Черезъ отверстіе въ заднемъ сводѣ выдѣляется много сукровичной жидкости.

14/III: t° утромъ и вечеромъ =37°,7; пульсъ отъ 85 до 117.; t° въ полдень=38,5. Сдѣлано промываніе брюшной полости черезъ задній сводъ физіологическимъ растворомъ поваренной соли и введенъ новый марлевый тампонъ.

При промываніи черезъ задній сводъ вышло около стакана чайнаго сукровичной вонючей жидкости, съ примѣсью небольшаго количества гноя. Лёдъ на животъ, по прежнему, продолжаютъ класть.

16/III: t° утромъ=37°,7, а 15/іп вечеромъ была—38°,6; пульсъ утромъ=1О6, наполненія порядочнаго.

Сдѣлано промываніе брюшной полости черезъ отверстіе въ заднемъ сводѣ тѣмъ-же растворомъ поваренной соли. При этомъ выдѣлилось около ½ чайнаго стакана сукровичной, вонючей, съ гноемъ жидкости. Введенъ опять тампонъ въ задній Дугласъ изъ антифебринной (16%) марли (дренажъ резиновый оставленъ). Послѣ промыванія больная жаловалась на сильныя боли (схватки) въ животѣ. Температура вечеромъ=37°,5, пульсъ 100, наполненія хорошаго.

Въ дальнѣйшемъ послѣопераціонное лѣченіе больной состояло: въ промываніи брюшной полости черезъ задній сводъ влагалищный aq. formalini (1:2000), черезъ 2—3 дня (при значительномъ вечернемъ повышеніи температуры), и перевязкахъ брюшной раны (черезъ 4—5 дней) до полнаго ея заживленія. Брюшные швы сняты на 9-й день, при чемъ наблюдалось нагноеніе въ одномъ швѣ. Въ общемъ брюшной рубецъ получился доволно плотный и крѣпкій.

Съ 9/іѵ температура у больной установилась нормальной; съ 4—5/іѵ больная начала ходить. Выдѣленіе гноя изъ брюшной полости, черезъ отверстіе въ заднемъ влагалищномъ сводѣ, постепенно уменьшается такъ же, какъ—и полость гнойная въ заднемъ Дугласѣ. Больная теперь еще находится въ больницѣ въ періодѣ выздоровленія и можно быть увѣреннымъ, что теперь она черезъ 2—3 недѣли вполнѣ оправится отъ своего заболѣванія.

Примѣненный дренажъ брюшной полости черезъ задній сводъ въ данномъ случаѣ, какъ и въ Ѵ-мъ и П-мъ случаяхъ, былъ спасительнымъ клапаномъ для жизни больной.

Показаніе къ операціи въ этомъ случаѣ, какъ и въ № Ѵ-мъ, можно считать жизненнымъ.

Подробное описаніе препарата беременной лѣвой фаллопіевой трубы:

Лѣвая Фаллопіева труба наибольшее расширеніе имѣетъ въ нижнихъ ²/з своей длины. Длина трубы=9 сант. Представляетъ она изъ себя мѣшокъ, разорванный со стороны задней ея стѣнки; разрывъ этотъ идетъ отъ средины ея свободнаго края (abdomi- паГнаго конца) по направленію къ маточному концу трубы на протяженіи 5 сант. Стѣнки трубы мѣстами (спереди особенно) утолщены на счетъ фибринозныхъ отложеній воспалительнаго характера, а мѣстами—истончены. Въ общемъ же толщина разорванной части трубы= ½ сант. Большая половина трубы, отъ средины ея до abdominal’Haro конца, окутана ложными фибринозными перепонками. Черезъ разрывъ стѣнки трубы большею своею окружностью торчало плодное яйцо въ брюшную полость. Величина плоднаго яйца—около большаго куринаго яйца; наибольшая окружность его=18 сант. (длинникъ), наименьшая (въ поперечномъ направленіи)—16 сант. По разрѣзѣ яйца, оно оказалось состоящимъ изъ очень толстыхъ стѣнокъ (такъ что мѣстами толщина стѣнки=3 сант., а наименьшая толщина=2 сант.) и небольшой полости (съ лѣсной орѣхъ); полость эта выстлана зачатками плодной оболочки и въ ней находится зародышъ величиной около 3 ½ mm. Въ стѣнкахъ яйца имѣются мѣстами слѣды кровоизліяній.

Въ заключеніе этой статьи считаю для себя позволительнымъ и умѣстнымъ высказать слѣдующія положенія, основанныя на моемъ больничномъ опытѣ:

1. Всякая устроенная желѣзнодорожная больница должна имѣть отдѣльный хирургическій баракъ со всѣми новѣйшими приспособленіями для хирургіи;
2. Во главѣ каждой такой больницы долженъ стоять врачъ— хирургъ въ широкомъ смыслѣ слова;
3. Лѣченіемъ въ этихъ больницахъ должны пользоваться какъ служащіе желѣзной дороги, такъ (въ особенности) ихъ семейства, по преимугцеству бѣднѣйшія,
4. Дренажъ при чревосѣченіяхъ по поводу почти всякой внѣматочной беременности (особенно при обстановкѣ, подобной Козловской больницы) черезъ задній сводъ влагалища необходимъ.

¹) В При всѣхъ остальныхъ чревосѣченіяхъ ассистировалъ мнѣ всегда Г. И. Маловг и нерѣдко Р. П. Ростошинскій, которымъ приношу за это мою искреннюю благодарность такъ же, какъ и врачу В. А. Бѣлиловскому

² Этотъ препаратъ демонстрированъ мной въ засѣданіи Тамбовскаго Медицинскаго Общества 2 апрѣля 1897 г.

³ Этотъ препаратъ демонстрированъ мной въ засѣданіи Тамбовскаго медицинскаго Общества въ началѣ февраля 1897 г.

⁴ См. „Руководство описательной анатоміи человѣка“ проф. Д. Зернова,. ч. ][, стр. 545.