在预防过程中的智力缺陷：正常还是病理学？

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论证

近年来，科学家对肠道菌群研究的兴趣显着增加。因此，通过在PubMed信息资源上搜索肠道gut microbiota（“肠道微生物群”），你只能找到2001年的13篇文章，到2015年，它们的数量增加到253篇，2020年发表了9453篇文章。这得益于分子遗传诊断方法的积极发展，例如色谱法、实时聚合酶链反应（PCR）、测序和宏基因组学[1，2]。每天都有关于微生物群的定性和定量组成变化与胃肠道病理、心血管系统疾病、代谢紊乱（肥胖、2型糖尿病）、过敏（特应性皮炎、支气管哮喘）和自身免疫性疾病（1型糖尿病、乳糜泻、炎症性肠病）[3-7]。

在孕妇中进行了许多类似的研究。在D。Zhang （2015）[8]表明怀孕期间肠道菌群发生显着变化，其中一些旨在维持妊娠期的正常过程。在怀孕期间，肠道菌群中的总细菌量显着增加，微生物的物种组成及其代谢潜力发生了变化[9]。

然而，有一些外源性和内源性因素会导致肠道微生物群组成的严重失衡，从而导致女性身体失调，并可能导致并发症，如自然流产、先兆子痫、早产、宫内生长迟缓等[10-22]。

因此，目前，研究孕妇肠道菌群以确定符合“妊娠率” 概念的变化，并确定与妊娠期复杂过程相关的疾病是非常有希望和相关的，这需要积极的治疗和预防措施。

目的-评估孕妇肠道菌群的定性和定量组成。

材料与方法

该研究包括200名18至43岁（平均年龄29±5岁）、 孕龄6至22周的孕妇，在以S.M. Kirov命名的军事医学院妇产科诊所接受监督或治疗。

选择受试者的排除标准是使用辅助生殖技术导致的怀孕；多胎妊娠；在已确认的遗传、解剖、内分泌、免疫、血栓形成和感染风险因素的背景下发生流产、急性炎症性疾病、生殖器外病理恶化。

根据俄罗斯联邦卫生部(MH RF)2012年11月1日第572n号命令（2016年1月12日修订）的要求对孕妇进行检查。此外，使用实时PCR方法对直肠和阴道的微生物群落进行了定性和定量分析。为了确定阴道微生物区系，使用了Femoflor-16测试系统 （DNA-工艺学，莫斯科）。使用一组寡核苷酸探针进行了一项旨在评估肠道微生物群落状态的综合研究，以确定Bacteroides spp., Parabacteroides spp., Prevotella spp. (类型 Bacteroidetes), Faecalibacterium prausnitzi, Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Blautia spp., Akkermansia spp., Enterococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Clostridium difficile,细菌家族Campylobacteriacae, Enterobacter spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp.

实时荧光定量PCR法的结肠内微生物浓度参考值范围（表1）取自Colonoflor检测系统的操作说明书（RF，注册证号RZN 2019/9479）。

表1 实时聚合酶链反应研究结肠微生物新生的参考区间

肠道菌群紊乱程度根据俄罗斯联邦卫生部 2003年6月9日第231号令批准的分类评估结肠微生物群通过PCR和实时荧光检测：

1. I度（轻度）- 在正常生物群代表缺乏的背景下，机会性微生物（OPM）的出现量低于104 DNA拷贝/毫升（微生物数量减少不到两个数量级震级）；
2. II度（中度）- UPM的存在量>104， 但<106 DNA拷贝/毫升，缺乏正常生物群（减少少于两个数量级）；
3. III级（严重）- UPM关联过度增长 （>106 DNA拷贝/毫升）与正常生物群明显缺乏 （减少超过两个数量级）。

使用IBM SPSS Statistics 22软件包（Armonk，NY，美国）进行统计数据分析。我们使用变分统计方法，根据样本中特征分布的类型对统计分析方法进行差异化评估。在确定95%的概率时，差异被认为具有统计学意义（p < 0.05）。

结果

在通过PCR评估肠道菌群时，100%的受检孕妇检测到肠道菌群失调，而在64.5%（n=129）的病例中， 违规行为对应于I级菌群失调，26.5%(n=53)- II度和9%(n=18)-III度。肠道菌群失调的女性为第一组，中重度肠道菌群失调的孕妇为第二组。

在分析肠道菌群的定性和定量组成时（表2），相对于所有孕妇的参考值，常驻菌群在结肠定植的强度有所降低。即使与第一组相比，第二组孕妇中 Bifidobacterium spp.、Lactobacillus spp.、 Bacteroides spp.等微生物的浓度在统计学上也显着降低。

表2 孕妇肠道菌群的定性和定量组成

第二组孕妇肠道菌群变化的特征还在于检测到机会性Clostridium difficile，Enterobacter spp.，Streptococcus spp.和Campylobacter spp.数量超过正式允许的值。关于这些微生物，以及Staphylococcus spp.和Enterococcus spp.，存在统计上显著的组间差异（图）。

图 受检孕妇肠道内重要微生物含量对比图

为了阐明肠道菌群失调的临床表现，对胃肠道疾病的主诉进行了分析。40%（n=80）的孕妇出现腹胀，大便紊乱：便秘80%（n=160），腹泻20% （n=40），恶心33%（n=66），胃灼热7%（n=14）。值得注意的是，无论肠道菌群的破坏程度如何，所有投诉都是非特异性的，发生频率相同。

因此，在25.5%（n=51）的女性中检测到胃肠道病理学。在确定导致肠道菌群破坏的可能因素时，发现在有慢性胃肠道疾病病史的女性中，怀孕期间发生中度和重度肠道菌群失调的可能性很高[Mantel-Henzel的总体优势比（OR）为4,1,95%可信区间1.5至11.9，p=0.007]。因此，在25.5%（n=51） 的女性中检测到胃肠道病理学。孕妇胃肠道病理学结构以慢性胃炎（30名女性）、肠易激综合征 （n=18）和慢性胃十二指肠炎（n=17）为主。不太常见的是胃食管反流病、胆道功能障碍、十二指肠溃疡、慢性胰腺炎。

根据实时PCR对阴道微生物区系的研究， 73%(n=146)的病例记录到正常菌群，27%(n=54)的病例记录到菌群失调。17.5%(n=35)的病例被诊断为I期生态失调，9.5%(n=19)被诊断为II期生态失调。在患有阴道生态失调的孕妇中，专性厌氧菌在60%的病例中占主导地位(Gardnerella vaginalis，Atopobium vaginae，Prevotella bivia，Eubacterium spp.，Megasphaera spp.)，在30%-兼性厌氧菌(Enterobacteriaceae，Streptococcus spp.，Staphylococcus spp.)，在其余 10%的病例中，发现了混合菌群。

在对阴道和肠道菌群进行比较分析时，发现阴道菌群失调与肠道菌群失调有关[斯皮尔曼等级相关系数(r)-0.4,p=0.04]。因此，在正常菌群缺乏和肠道生物群落中UPM高浓度的背景下，阴道群落中存在高水平的临床显着UPM（表3）。

表3 阴道和肠道菌群之间的统计学显着相关性

Lactobacillus spp.之间建立了具有统计学意义的关系在肠道和Streptococcus spp. 在阴道内-负中度关系（r=-0.5，p=0.04），在肠道中的Akkermansia spp.和Streptococcus spp.之间在阴道-负中度关系（r=-0.6，p=0.02）， 在肠道中的Akkermansia spp.和Sneathia spp. /Leptotrichia spp. / Fusobacterium spp.- 负强关系（r=–1，p<0.001）。UPM之间存在正中度关系：在肠道Pseudomonas spp. 和在阴道Peptostreptococcus spp.（r=0.5， р<0.05），在肠道Staphylococcus spp.和Enterobacteriaceae微生物（r=0.42， р=0.02），Streptococcus spp.（r=0.6， р=0.004），Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp.（r=0.5，р=0.003）， Peptostreptococcus spp.（r=0.4，р=0.01）， Atopobium vaginae（r=0.46，р=0.04），Sneathia spp. / Leptotrichia spp. / Fusobacterium spp. （r=0.5，р=0.02），Eubacterium spp.（r=0.45， р=0.01）在阴道,Clostridium difficile在肠道和Streptococcus spp.（r=0.6，р=0.001），Atopobium vaginae（r=0.4，р=0.049）在阴道。Campylobacter spp.之间也发现了积极的强关系在肠道和Atopobium vaginae（r=0.77，p=0.046）。这些结果再次证明了女性肠道和阴道生物区的定性和定量组成之间存在关系。

对妊娠过程的分析表明，74名妇女（37%）的妊娠期因自发流产而复杂化：第二组52名妇女（70.2%）和第一组22名妇女（29.8%），这是一个具有统计学意义的组间差异（p=0.00）。因此，中度或重度肠道菌群失调是早期复杂妊娠的危险因素（OR=0.2， 95%置信区间从0.08到0.5，p=0.00），这证明了肠道菌群失调在流产中的作用。

讨论

我们的数据证实了许多科学工作的结果。 M.N. Gapon和合著者(2016)发现所有孕妇都存在肠道菌群失调[23]。根据I.S. 波利斯楚克等人(2016)孕妇肠道微生物群落的特点是双歧杆菌含量低，UPM含量高，其中最常见Clostridium， Enterobacter，Klebsiella，Pseudomonas，Proteus的细菌非典型大肠杆菌和肠球菌[24]。

B.T. Seytkhanova(2014)得出以下结果： 48.6% 的孕妇被诊断出肠道微生物群落发生变化，表现为保护性菌群（乳杆菌和双歧杆菌）主要成分浓度降低，UPM浓度升高.在23.5%的孕妇中，检测到1度肠道菌群失调，2度肠道菌群失调占60.8%， 3度肠道菌群失调占15.7%。在中度和重度肠道菌群失调的孕妇中发现了细菌性阴道病[25]，这也与我们的工作数据相关。在许多其他工作中也获得了关于阴道和肠道微生物群落之间关系的类似结果[26-29]。

S.A. Karpeev[30]确定消化系统疾病，如慢性胃炎、胃食管反流病、以便秘或腹泻为主的肠易激综合征，会导致肠道菌群破坏，并与反复流产的风险有关。

多篇科学论文证实了肠道菌群失调对妊娠过程的病理影响。

T.N. Savchenko和合著者(2013)分析了流产妇女消化道的微生物群落，结果发现有84%的有早期流产临床表现的孕妇（第一个亚组）和95.7%的流产患者（第二个亚组）被诊断为菌群失调和55%的健康孕妇（对照组）。第一亚组和第二亚组的肠道生态失调III度的记录率（p<0.05）显着高于对照组（相应指标分别为25.3%、34.1%和5.0%）[31]。

Carla R.表明孕妇产科和/或全身性疾病的发生或恶化与微生物多样性低，Firmicutes 和Proteobacteria phyla的致病代表数量增加有关肠道微生物群中的益生菌减少， 例如Bifidobacterium，Faecalibacterium和Akkermansia[18]。M.E. Baldassarre和合著者(2019)研究表明肠道菌群失调与流产、早产和早产不良后果（如喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎和晚期败血症）的高风险相关[21]。 N.N. Rukhlyada和合著者(2020)表明肠道菌群失调与复杂的妊娠过程有关[22]。

因此，对于处于早期阶段的孕妇或计划怀孕的妇女，如果有胃肠道病理史或如果检测到阴道微生物区系中的益生菌变化，建议进行肠道微生物沉积研究。纠正肠道菌群有助于妊娠早期的生理过程。

结论

1. 妊娠是导致肠道菌群变化的一个因素， 100%的孕妇检测到肠道菌群失调就证明了这一点。由于大多数正常妊娠的妇女被诊断为I期肠道菌群失调，因此可以认为这种程度的微生物失调是妊娠的正常现象。中度或重度肠道菌群失调与复杂的早孕有关（OR=0.2， p=0.00）。
2. 阴道菌群的变化与肠道菌群失调有关，而阴道菌群失调的程度与肠道菌群失调的程度成正比（r=0.4，p=0.04）。
3. 妊娠期肠道菌群失调的特点是无症状过程，所有胃肠病学性质的主诉都是非特异性的， 在I级菌群失调和中度和重度菌群失调的孕妇中发生率相同。
4. 历史上消化系统的慢性疾病导致怀孕期间肠道菌群的显着紊乱（OR=4.1，p=0.007）。

附加信息

资金来源。该研究在未经赞助和财务支持的情况下进行。

利益冲突。作者声明，没有明显的和潜在的利益冲突相关的发表这篇文章。

所有作者都对文章的研究和准备做出了重大贡献，在发表前阅读并批准了最终版本。

作者简介

Alexandr A. Bezmenko

Email: bezmenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2837-1260
SPIN 代码: 8739-9920

MD, Cand. Sci. (Med.)

Natalya D. Sadovaya

编辑信件的主要联系方式.
Email: nataliacrimea@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3362-4402
SPIN 代码: 7063-7367
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

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