Дисбактериоз кишечника во время беременности: норма или патология?

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В последние годы среди ученых значительно вырос интерес к исследованию микрофлоры кишечника. Так, по запросу gut microbiota («кишечная микробиота») на информационном ресурсе PubMed можно найти лишь 13 статей, датированных 2001 г., к 2015 г. их количество выросло до 253 статей, а за 2020 г. опубликовано 9453 статьи. Этому способствует активное развитие молекулярно-генетических методов диагностики, таких как хроматография, полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени, секвенирование и метагеномика [1, 2]. Ежедневно появляются новые данные о связи изменений качественного и количественного состава микрофлоры с патологией желудочно-кишечного тракта, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом 2-го типа), аллергическими (атопический дерматит, бронхиальная астма) и аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1-го типа, целиакия, воспалительные заболевания кишечника) [3–7].

Ряд подобных исследований был проведен и среди беременных. В исследовании D. Zhang (2015) [8] указано, что кишечная микрофлора во время беременности подвергается значительным изменениям, при этом некоторые из них направлены на поддержание нормального течения гестационного периода. Во время беременности значительно возрастает общая бактериальная масса в кишечном биотопе, происходит трансформация видового состава микроорганизмов и их метаболического потенциала [9].

Однако существуют экзогенные и эндогенные факторы, которые приводят к существенному дисбалансу в составе кишечной микробиоты, что способствует дезадаптации женского организма и может стать причиной таких осложнений, как самопроизвольное прерывание беременности, преэклампсия, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и др. [10–22].

Таким образом, в настоящее время крайне перспективно и актуально исследование микрофлоры кишечника у беременных для определения изменений, которые укладываются в понятие «норма беременности», и выявления нарушений, ассоциированных с осложненным течением гестационного периода, в связи с чем необходимы активные лечебно-профилактические мероприятия.

Цель — оценить качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у беременных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 200 беременных в возрасте от 18 до 43 лет (средний возраст — 29 ± 5 лет) на сроке беременности от 6 до 22 нед., находящихся под наблюдением или получавших лечение в клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Критериями исключения при отборе исследуемых являлись беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; многоплодная беременность; беременность, протекающая на фоне подтвержденных генетических, анатомических, эндокринных, иммунологических, тромбофилических и инфекционных факторов риска невынашивания, острых воспалительных заболеваний, обострения экстрагенитальной патологии.

Беременные были обследованы в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) от 01.11.2012 № 572н (с изменениями на 12.01.2016). Дополнительно проводили качественный и количественный анализ микробиоценоза прямой кишки и влагалища с использованием метода ПЦР в режиме реального времени. Для определения влагалищной микрофлоры применяли тест-систему «Фемофлор-16» («ДНК-технология», Москва). Комплексное исследование, направленное на оценку состояния микробиоценоза кишечника, выполняли с помощью комплекта олигонуклеотидных зондов для определения Bacteroides spp., Parabacteroides spp., Prevotella spp. (тип Bacteroidetes), Faecalibacterium prausnitzi, Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Blautia spp., Akkermansia spp., Enterococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Clostridium difficile, бактерий семейства Campylobacteriacae, Enterobacter spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp.

Диапазон референтных значений концентрации микроорганизмов в толстой кишке для метода ПЦР в режиме реального времени (табл. 1) был взят из рабочей инструкции к тест-системе «Колонофлор» (РФ, регистрационное удостоверение № РЗН 2019/9479).

Таблица 1. Референтные интервалы для исследования микробиоценоза толстой кишки методом полимеразной цепной реакции в реальном времени

Степень нарушения кишечной микрофлоры оценивали согласно классификации, утвержденной приказом МЗ РФ от 9 июня 2003 г. № 231, с учетом данных рабочей инструкции по исследованию микробиоты толстой кишки методом ПЦР с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени:

1. I степень (легкая) — появление условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в количестве менее 10⁴ копий ДНК/мл на фоне дефицита представителей нормобиоты (снижение количества микроорганизмов менее чем на два порядка);
2. II степень (умеренная) — наличие УПМ в количестве >10⁴, но <10⁶ копий ДНК/мл при дефиците нормобиоты (снижение менее чем на два порядка);
3. III степень (тяжелая) — избыточный рост ассоциаций УПМ (>10⁶ копий ДНК/мл) при выраженном дефиците нормобиоты (при снижении более чем на два порядка).

Статистический анализ данных проводили с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 22 (Armonk, NY, США). В работе использовали методы вариационной статистики с дифференцированной оценкой методов статистического анализа в зависимости от типа распределения признаков в выборках. Различия считали статистически значимыми при определении вероятности 95 % (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке кишечной микрофлоры методом ПЦР дисбактериоз кишечника был выявлен у 100 % обследованных беременных, при этом в 64,5 % (n = 129) случаев нарушения соответствовали I степени дисбактериоза, в 26,5 % (n = 53) — II степени и в 9 % (n = 18) — III степени. Женщины с дисбактериозом кишечника составили первую группу, беременные с умеренным и тяжелым дисбактериозом кишечника были объединены во вторую группу.

При анализе качественного и количественного состава кишечной микрофлоры (табл. 2) было отмечено снижение интенсивности колонизации толстой кишки резидентной микрофлорой относительно референтных значений у всех беременных. Концентрация таких микроорганизмов, как Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp., у беременных второй группы была статистически значимо ниже даже по сравнению с первой группой.

Таблица 2. Качественный и количественный состав кишечной микрофлоры у беременных

Изменения микрофлоры кишечника у беременных второй группы также характеризовались выявлением условно-патогенных Clostridium difficile, Enterobacter spp., Streptococcus spp. и Campylobacter spp. в количествах, превышающих формально допустимые значения. В отношении указанных микроорганизмов, а также Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. существуют статистически значимые межгрупповые различия (рисунок).

Рисунок. Сравнительная диаграмма содержания значимых микроорганизмов в кишечнике у обследованных беременных

Для уточнения клинических проявлений дисбактериоза кишечника были проанализированы гастроэнтерологические жалобы. Беременные отмечали вздутие живота в 40 % (n = 80) случаев, нарушение стула: запоры 80 % (n = 160) и диарею 20 % (n = 40), тошноту 33 % (n = 66), изжогу 7 % (n = 14). Следует отметить, что все жалобы были неспецифическими, встречались с одинаковой частотой вне зависимости от степени нарушения кишечной микрофлоры.

При определении возможных факторов, способствующих нарушению микрофлоры кишечника, было установлено, что у женщин с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе высока вероятность развития дисбактериоза кишечника умеренной и тяжелой степеней во время беременности [общее отношение шансов (ОШ) Мантеля – Хенцеля составило 4,1, 95 % доверительный интервал от 1,5 до 11,9, р = 0,007]. Так, патология желудочно-кишечного тракта была выявлена у 25,5 % (n = 51) женщин. В структуре гастроэнтерологической патологии у беременных преобладали хронический гастрит (у 30 женщин), синдром раздраженного кишечника (n = 18) и хронический гастродуоденит (n = 17). Реже встречались гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональное расстройство билиарного тракта, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

По данным исследования микрофлоры влагалища методом ПЦР в режиме реального времени, нормоценоз зарегистрирован в 73 % (n = 146) случаев, а дисбиотические изменения зафиксированы в 27 % (n = 54) случаев. Дисбиоз I степени диагностирован в 17,5 % (n = 35) наблюдений, а дисбиоз II степени — в 9,5 % (n = 19). У беременных с дисбиозом влагалища в 60 % случаев доминировали облигатные анаэробы (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella bivia, Eubacterium spp., Megasphaera spp.), в 30 % — факультативные анаэробные бактерии (сем. Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), в остальных 10 % случаев обнаружена смешанная флора.

При проведении сравнительного анализа вагинального и кишечного биотопов выявлена ассоциация дисбиоза влагалища с дисбактериозом кишечника [коэффициент корреляции Спирмена (r) — 0,4, р = 0,04]. Так, высокий уровень клинически значимых УПМ в вагинальном биотопе существовал на фоне дефицита нормофлоры и высокой концентрации УПМ в кишечном биоценозе (табл. 3).

Таблица 3. Статистически значимые корреляционные связи между вагинальной и кишечной микрофлорой

Статистически значимые связи установлены между Lactobacillus spp. в кишке и Streptococcus spp. во влагалище — отрицательная умеренная связь (r = –0,5, р = 0,04), между Akkermansia spp. в кишке и Streptococcus spp. во влагалище — отрицательная умеренная связь (r = –0,6, р = 0,02), между Akkermansia spp. в кишке и Sneathia spp. / Leptotrichia spp. / Fusobacterium spp. во влагалище — отрицательная сильная связь (r = –1, р < 0,001). Выявлена положительная умеренная связь между УПМ: Pseudomonas spp. в кишке и Peptostreptococcus spp. во влагалище (r = 0,5, р < 0,05), Staphylococcus spp. в кишке и микроорганизмами сем. Enterobacteriaceae (r = 0,42, р = 0,02), Streptococcus spp. (r = 0,6, р = 0,004), Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (r = 0,5, р = 0,003), Peptostreptococcus spp. (r = 0,4, р = 0,01), Atopobium vaginae (r = 0,46, р = 0,04), Sneathia spp. / Leptotrichia spp. / Fusobacterium spp. (r = 0,5, р = 0,02), Eubacterium spp. (r = 0,45, р = 0,01) во влагалище, Clostridium difficile в кишке и Streptococcus spp. (r = 0,6, р = 0,001), Atopobium vaginae (r = 0,4, р = 0,049) во влагалище. Обнаружена также положительная сильная связь между Campylobacter spp. в кишке и Atopobium vaginae (r = 0,77, р = 0,046). Данные результаты еще раз доказывают наличие связи между качественным и количественным составом кишечного и вагинального биотопов у женщин.

Анализ течения беременностей показал, что у 74 женщин (37 %) гестационный период осложнился начавшимся самопроизвольным выкидышем: у 52 женщин (70,2 %) из второй группы и 22 (29,8 %) из первой группы, что является статистически значимым межгрупповым различием (p = 0,00). Таким образом, умеренный или тяжелый дисбактериоз кишечника выступает фактором риска осложненного течения беременности на ранних сроках (ОШ = 0,2, 95 % доверительный интервал от 0,08 до 0,5, р = 0,00), что доказывает роль нарушений кишечного микробиоценоза в невынашивании беременности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами данные подтверждают результаты ряда научных работ. Так, М.Н. Гапон и соавт. (2016) установили, что дисбактериоз кишечника присутствовал у всех беременных [23]. По данным И.С. Полищук и соавт. (2016), микробиоценоз кишечника у беременных характеризовался низким содержанием бифидобактерий и высоким уровнем УПМ, среди которых чаще всего встречались бактерии рода Clostridium, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, атипичные эшерихии и энтерококки [24].

Б.Т. Сейтханова (2014) получила следующие результаты: у 48,6 % беременных диагностированы изменения кишечного микробиоценоза, выражавшиеся в снижении концентрации основных компонентов защитной флоры (лакто- и бифидобактерии) и более высокой концентрации УПМ. У 23,5 % беременных выявлен дисбактериоз кишечника I степени, у 60,8 % — II степени, у 15,7 % — III степени. При умеренной и тяжелой степенях дисбактериоза кишечника у беременных обнаружен бактериальный вагиноз [25], что также соотносится с данными нашей работы. Аналогичные результаты о взаимосвязи вагинального и кишечного микробиоценозов были получены и в ряде других работ [26–29].

С.А. Карпеев [30] определил, что заболевания органов пищеварения, такие как хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров или диареи, приводят к нарушению микрофлоры кишечника и ассоциированы с риском привычного невынашивания беременности.

Ряд научных работ подтверждает патологическое влияние дисбиотических изменений кишечной микрофлоры на течение беременности.

Т.Н. Савченко и соавт. (2013) анализировали микробиоценоз пищеварительного тракта у женщин с невынашиванием беременности, в результате чего был диагностирован дисбактериоз у 84 % беременных с клиническими проявлениями начавшегося выкидыша (первая подгруппа), у 95,7 % пациенток с прервавшейся беременностью (вторая подгруппа) и у 55 % здоровых беременных (группа сравнения). Дисбактериоз кишечника III степени в первой и второй подгруппах регистрировали достоверно чаще (р < 0,05), чем в группе сравнения (соответствующие показатели составили 25,3, 34,1 и 5,0 % соответственно) [31].

Carla R. Taddei и соавт. (2018) показали, что возникновение или обострение акушерских и/или системных заболеваний у беременных ассоциировано с низким микробным разнообразием, увеличением количества патогенных представителей типа Firmicutes и Proteobacteria phyla и уменьшением эубиотических бактерий, таких как Bifidobacterium, Faecalibacterium и Akkermansia, в кишечной микробиоте [18]. Работа M.E. Baldassarre и соавт. (2019) свидетельствует, что дисбиоз кишечника связан с высоким риском невынашивания беременности, преждевременных родов и с такими неблагоприятными исходами недоношенности новорожденного, как непереносимость питания, некротический энтероколит и поздний сепсис [21]. Н.Н. Рухляда и соавт. (2020) указывают, что кишечный дисбиоз ассоциирован с осложненным течением беременности [22].

Таким образом, беременным на ранних сроках или женщинам, планирующим беременность, в случае наличия патологии желудочно-кишечного тракта в анамнезе или при выявлении дисбиотических изменений влагалищной микрофлоры целесообразно рекомендовать исследование кишечного микробиоценоза. Коррекция микрофлоры кишечника может способствовать физиологическому течению беременности на ранних сроках.

ВЫВОДЫ

1. Беременность выступает фактором, предрасполагающим к изменению микрофлоры кишечника, о чем свидетельствует выявление дисбактериоза кишечника у 100 % беременных. Поскольку у большинства женщин с нормально протекающей беременностью диагностирован дисбактериоз кишечника I степени, можно предположить, что данная степень нарушения микробиоценоза является нормой беременности. Умеренный или тяжелый дисбактериоз кишечника ассоциирован с осложненным течением беременности на ранних сроках (ОШ = 0,2, р = 0,00).
2. Изменения вагинального биотопа связаны с нарушениями микрофлоры кишечника, при этом степень дисбиотических изменений микрофлоры влагалища прямо пропорционально зависит от степени дисбактериоза кишечника (r = 0,4, р = 0,04).
3. Дисбактериоз кишечника во время беременности характеризуется бессимптомным течением, все жалобы гастроэнтерологического характера были неспецифическими, встречались с одинаковой частотой у беременных как с дисбактериозом I степени, так и в случае умеренного и тяжелого дисбактериоза.
4. Хронические заболевания пищеварительной системы в анамнезе способствуют существенным нарушениям кишечной микрофлоры во время беременности (ОШ = 4,1, р = 0,007).

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование выполнено без использования спонсорских средств и финансового обеспечения.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Александр Александрович Безменко

Email: bezmenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2837-1260
SPIN-код: 8739-9920

канд. мед. наук

Наталья Дмитриевна Садовая

Автор, ответственный за переписку.
Email: nataliacrimea@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3362-4402
SPIN-код: 7063-7367
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рисунок. Сравнительная диаграмма содержания значимых микроорганизмов в кишечнике у обследованных беременных

Скачать (184KB)

Метаданные