The influence of clinical and laboratory characteristics on psycho-emotional status in patients with endometriosis and infertility

全文:

Актуальность

Согласно уставу ВОЗ здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов [1]. В этой связи особое значение приобретают подходы ведения пациентов с учетом их психоэмоционального статуса. Из различных форм переживания чувств (эмоции, аффекты, настроения, стрессы, страсти) складывается эмоциональная сфера человека [2]. При патологических состояниях психоэмоциональный фон играет немаловажную роль [3].

Одной из особенностей, характеризующих психоэмоциональный статус, является тревожность, связанная с эмоциональной реакцией на опасность. У каждого человека существует свой оптимальный или желательный уровень тревожности — это так называемая полезная тревожность. Различают тревожность как личностное свойство (личностная тревожность) и как состояние — реактивная тревожность [4]. Нарушения реактивной и личностной тревожности, депрессия отмечаются при ряде гинекологических заболеваний [3].

Эндометриоз встречается у 12–60 % женщин [5]. По некоторым данным, до 50 % женщин с эндометриозом страдают бесплодием [6]. Бесплодный брак создает для большинства женщин психологический и социальный дискомфорт. Эндометриоз клинически проявляется бесплодием [7], болями во время менструаций и во время полового акта, нарушением менструального цикла [8, 9]. Трудоемкость процессов обследования и лечения, необходимость применения гормональной терапии, вызывающей перепады настроения, эмоциональные расстройства, могут сказываться на психоэмоцио нальном состоянии этих пациенток [10, 11].

В литературе практически отсутствуют работы по изучению психоэмоционального статуса у женщин с бесплодием, обусловленным эндометриозом, и влияния клиническо-лабораторных показателей при эндометриозе на уровень тревожности и проявления депрессии. Исследования в данном направлении позволят оптимизировать подготовку пациенток с эндометриозом и бесплодием к преодолению бесплодия.

Целью настоящего исследования стало изуче ние психоэмоционального статуса женщин с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом, и выявление зависимости его от клинических и лабораторных характеристик этих пациенток.

Материал и методы

Обследована 71 женщина с генитальным эндометриозом и бесплодием. Критериями включения в исследуемую группу женщин были репродуктивный возраст, отсутствие беременностей при регулярной половой жизни в течение 1 года и больше, диагностированный эндометриоз I, II, III стадий. Критерием исключения из исследуемой группы была IV стадия эндометриоза. Стадирование эндометриоза производилось согласно классификации, предложенной Американским обществом по репродуктивной медицине в 1979 г. и пересмотренной в 1996 г., которая основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных очагов с использованием балльной системы с учетом клинико-морфологических особенностей.

Оценку психоэмоционального статуса проводили с помощью теста Спильбергера – Ханина, определяющего, насколько уровень тревожности данного человека отличается от индивидуального уровня полезной тревоги, и шкалы Бека, показывающей степень тяжести проявлений депрессии. Тест Спилбергера – Ханина состоит из 40 утверждений, и пациентки должны были отметить выбранный ответ. Показатели тревожности подсчитывали по формуле, и в зависимости от суммы набранных баллов тревожность оценивали как низкую, умеренную и высокую.

Шкала Бека (опросник из 21 категории с 4–5 утверждениями для каждой категории, соответствующими специфическим проявлениям депрессии) использовалась для оценки наличия депрессии у данной пациентки. Пациентки выбирали утверждение, которое наиболее точно отражало их самочувствие, образ мыслей и настроение. В зависимости от набранных баллов оценивали степень тяжести проявлений депрессии.

Статистический анализ полученных результатов проведен при помощи методов описательной статистики, сравнения совокупностей по количественным признакам с использованием параметрического и непараметрического анализа (критерий Манна – Уитни). Взаимосвязь признаков определяли путем подсчета коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Критический уровень достоверности принимали равным 0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

Средний возраст обследованных женщин составил 34,1 ± 1,8 года.

Распределение их по возрасту показало, что женщин в возрасте 18–25 лет было 14 (19,7 %), в возрасте 26–30 лет — 22 (30,9 %), 31–35 лет — 28 (39,4 %), 36–40 лет — 7 (9,8 %) пациенток.

Частота соматической патологии у женщин с эндометриозом и бесплодием была следующей: заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 26 (36,4 %), пиелонефрит в анамнезе — у 12 (17,4 %), анемия легкой и средней степени — у 18 (25,4 %), диагностированный пальпаторно диффузный нетоксический зоб, не влияющий на гормональную активность по результатам лабораторных исследований, — у 16 (22,5 %) пациенток.

Средний возраст менархе у обследованных женщин составил 12,8 ± 0,3 года. Анализ менструального цикла показал, что альгоменорея отмечена у 40 (56,3 %), обильные менструации — у 25 (35,2 %), пройоменорея — у 21 (29,6 %) пациентки. Мажущие кровянистые выделения до и после менструаций отметили 25 (34,5 %) пациенток. Болевой синдром, не связанный с менструацией, отметили 23 (32,3 %), диспареунию — 48 (67,6 %) пациенток.

Женщин с первичным бесплодием (53–75 %) было в 3 раза больше, чем с вторичным (18–25 %). Длительность бесплодия до 5 лет имели 20 (28,2 %) женщин, более 5 лет — 51 (71,8 %) обследованная. Распределение пациенток по степени тяжести эндометриоза показало, что у 7,1 % женщин диагностирована I стадия, у 40,8 % — II стадия, у 52,1 % — III стадия эндометриоза.

Содержание гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) было в пределах нормы у всех обследованных женщин. Гиперпролактинемия обнаружена у 29 (40,8 %) женщин, гиперэстрогенемия — у 33 (46,5 %). Уровень прогестерона был снижен у 36 (50,7 %) пациенток. Среди обследованных женщин уровень эстрадиола находился в пределах лабораторной нормы у 38 (53,5 %), абсолютная гиперэстрогенемия диагностирована у 33 (46,5 %), относительная гиперэстрогенемия — у 23 (32,4 %) пациенток. У пациенток со II и III степенями тяжести эндометриоза среднее содержание эстрадиола в сыворотке крови (126,8 ± 28,3 нг/л) было выше, чем у пациенток с I степенью эндометриоза (87,4 ± 31,5 нг/л).

У 49 (69 %) женщин с генитальным эндометриозом и бесплодием выявлена нормо гонадотропная овариальная недостаточность, у 22 (31 %) — нормальная овариальная функция. Результаты мониторинга фолликула показали, что среди женщин с овариальной недостаточностью у 36 (73,5 %) имела место недостаточность лютеиновой фазы, у 13 (26,5 %) — анову ляция.

Оценка психоэмоционального статуса пациенток с бесплодием и эндометриозом показала, что среди обследованных женщин до начала обследования и разработки плана преодоления бесплодия личная тревожность выявлена у 8 (11,6 ± 4,9 %), реактивная тревожность — у 48 (67,4 ± 7,1 %), депрессия легкой степени — у 21 (39,5 ± 7,5 %) пациентки.

На фоне личной тревожности реактивная тревожность была более выражена — у всех пациенток с личной тревожностью имела место реактивная тревожность умеренной и тяжелой степеней.

Распределение женщин по степени тяжести реактивной тревожности представлено на рисунке 1.

 

Рис. 1. Удельный вес пациенток с различной степенью тяжести реактивной тревожности

 

Среди пациенток с реактивной тревожностью длительность бесплодия более 5 лет отмечена у 40 (83 %), меньше 5 лет — у 8 (17 %), альгоменорея — у 32 (66,7 %), боль во время полового акта — у 39 (81 %) женщин (рис. 2). Реактивная тревожность пациенток с длительностью бесплодия более 5 лет (34–85 % женщин) была умеренной и высокой. Только у 6 (15 %) женщин с длительным бесплодием диагностирована легкая степень реактивной тревожности. Эти данные подтверждают, что определяющее значение в степени изменения психоэмоционального статуса женщин с эндо метриозом имеет длительность бесплодия. Более половины женщин с длительным бесплодием отметили неэффективность предыдущих обращений к врачам.

 

Рис. 2. Частота клинических проявлений эндометриоза у женщин с реактивной тревожностью

 

Более половины женщин с реактивной тревожностью (66 %) имели первичное бесплодие — установлено у 37 пациенток. Вторичное бесплодие отмечено у 19 (34 %) пациенток с реактивной тревожностью.

Анализ гормонального фона пациенток с проявлениями реактивной тревожности (48 женщин) продемонстрировал, что гипер эстрогенемия выявлена в 44 (91,75 %), гипопрогестеронемия — в 29 (60,4 %), гиперпро лактинемия — в 29 (60,4 %) случаях. У всех пациенток с проявлениями депрессии диагностированы изменения уровней эстрадиола, прогестерона, пролактина. Полученные данные подтверждают, что гормональные изменения также влияют на состояние психоэмоционального статуса пациенток с эндометриозом.

Среднее содержание антимюллерова гормона (АМГ) у женщин основной группы (2,01 ± 0,54 нг/мл) было достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы (3,69 ± 0,69 нг/мл) (p < 0,05). Среди обследованных женщин низкие значения АМГ (меньше 1,0 нг/мл) диагностированы у 23 (32,4 %) пациенток. Среди женщин с низким овариальным резервом 18 пациенткам установлен диагноз «эндометриоидные кисты яичников», 3 — «аденомиоз», 2 — «перитонеальный эндометриоз».

Среди обследованных пациенток с низким содержанием АМГ 7 женщин были в возрасте 26–30 лет, 12 — в возрасте 31–35 лет, 4 — в возрасте 36–40 лет. При сравнении уровней АМГ в возрастных подгруппах 26–30 и 31–35 лет установлено отсутствие статистически значимых различий (U-критерий Манна – Уитни равен 49; критическое значение — 18; 49 > 18; p > 0,05). Сравнение уровней АМГ в возрастных подгруппах 26–30 и 36–40 лет выявило достоверно значимое (р < 0,05) снижение данного показателя в старшей возрастной группе (U-критерий Манна – Уитни равен 2, критическое значение U-критерия Манна – Уитни при заданной численности сравниваемых групп составляет 3; 2 ≤ 3). Полученные данные подтверждают, что функциональный резерв яичников снижается с возрастом. У женщин с эндометриозом и бесплодием, как правило, уходят годы на обследование и лечение основ ного заболевания, длительность бесплодного брака увеличивается, а шансы наступления бере менности с возрастом снижаются за счет истощения овариального резерва. В связи с этим установленный диагноз эндометриоза у женщин с бесплодием является показанием для дальнейшего ведения таких женщин в усло виях центров ЭКО.

Пациентки с эндометриоидными кистами яичников были распределены на три подгруппы: 23 (45,1 %) женщины имели небольшую кисту (d < 4 см) в одном яичнике, у 18 (35,3 %) женщин диагностирована киста диаметром больше 4 см в одном яичнике, у 10 (19,6 %) — кисты диаметром меньше 4 см в обеих яичниках. Уровень АМГ в сыворотке крови пациенток с эндометриоидными кистами яичников зависел от степени тяжести и распространения эндометриоза: низкие значения АМГ определены у 5 (21,7 ± 8,6 %) пациенток 1-й подгруппы, у 9 (50 ± 11,8 %) пациенток 2-й подгруппы, у 4 (40 ± 15,5 %) пациенток 3-й подгруппы.

При сравнении уровней АМГ в 1-й (n = 5) и 2-й (n = 9) подгруппах непараметрическим методом установлено, что U-критерий Манна – Уитни равен 5,5 при критическом его значении 7 (5,5 ≤ 7; р < 0,05). При сравнении уровней АМГ во 2-й (n = 9) и 3-й (n = 4) подгруппах не выявлено достоверно значимого различия (U-критерий Манна – Уитни равен 6,5 при критическом значение 4; 6,5 > 4; p > 0,05).

При помощи корреляционного анализа содержания АМГ в сыворотке крови и размеров эндометриоидных кист яичников была обнаружена обратная связь между этими показателями (r = –0,5; n = 51). Среди обследованных женщин низкие значения АМГ (меньше 1,0 нг/мл) диагностированы у 23 (32,4 %) пациенток. У всех пациенток с низкими значениями АМГ выявлена реактивная тревожность высокой (6 женщин — 26,1 %) и средней (17 женщин — 73,95 %) степеней. Установлена отрицательная корреляционная зависимость (r = –0,63; n = 71) между содержанием АМГ в сыворотке крови и уровнем реактивной тревожности (балльная оценка).

Таким образом, фактором, обусловливающим психоэмоциональный статус, служит такое клиническое проявление генитального эндомет риоза, как бесплодие, в особенности первичное и длительное, чему способствует неэффективность предыдущих обращений к врачам. Гормональные изменения в организме женщин с эндометриозом и бесплодием, а также низкий уровень АМГ связаны с клиническими проявлениями генитального эндомет риоза и такими характеристиками бесплодия, как первичность, вторичность, длительность, влияющими, по нашим данным, на психоэмоциональный статус женщины.

作者简介

Farangis Ishan-Khodzhaeva

Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan

编辑信件的主要联系方式.
Email: marhabo1958@mail.ru

doctor of Obstetric Department

塔吉克斯坦, Dushanbe

参考

补充文件