Transplantation in gynecology

Full Text

медицине, наиболее бурное развитие которой наблюдается во второй половине и конце XX столетия, посвящено значительное количество зарубежных и отечественных исследований. Уже не вызывают ни у кого удивления случаи пересадок сердца, легких, почек, печени. Активно разрабатываются вопросы трансплантации костного мозга, кожи, костей. Имеются сведения о пересадке кишечника. Интенсивно ведутся исследования в области клеточной трансплантологии с использованием генетически низко детерминированных нейронов, кардиомиоцитов, остеоцитов и др., получаемых от абортусов. В определенном смысле экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) также является одной из разновидностей клеточной трансплантации. В медицине благодаря достижениям микрохирургии с учетом современных знаний в области репродуктивной системы мужчин и женщин стала возможной коррекция пола. Этим простым перечислением далеко не все сказано о достижениях в области пересадок органов, тканей и клеток, которые достигли фантастических результатов на рубеже XX - XXI веков.

Основы научной трансплантологии были заложены в начале XIX века, когда G. Baronio ( 1805) сообщил об успешной аутотрансплантации кожи у овец и о результатах многочисленных удачных экспериментов по пересадке кожи от одного животного другому того же или другого вида. В течение всего столетия трансплантология развивалась главным образом в рамках пластической хирургии, применявшей свободную пластику.

Следующий период развития трансплантологии обусловлен прогрессом хирургии, открытием наркоза, внедрением в клиническую практику асептики и антисептики, разработкой техники сосудистого шва. Впервые пересадка почечного аллотрансплантата с анастомозированием почечных сосудов с магистральными сосудами шеи в эксперименте на собаке была проведена в 1902 г. венским хирургом Е. Ulmann. В клинической практике пересадку почки человеку впервые осуществил Ю.Ю. Вороной в 1933 г. Одной из основополагающих предпосылок для дальнейшего развития трансплантологии явилась активная разработка принципов микрохирургической техники, ставшей неотъемлемой составной частью хирургических специальностей, обращенных на мелкие анатомические структуры. Ее применение во многом улучшает клинический исход по сравнению с результатами применения традиционных методов.

Трансплантация органов человеку является наиболее эффективным достижением современной медицины. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантации значительно расширило ее практику и естественно повысило потребность в донорских органах. Именно поэтому нет другой такой области в медицине, где бы так остро проявились проблемы морально-этического и правового порядка. Необходимость констатации смерти мозга потенциального донора при сохранном кровообращении и органной жизнеспособности, решение вопроса о праве личности распоряжаться собственным телом, многочисленные религиозные аспекты — вот далеко не полный перечень реалий, которые потребовали определения морально-этических критериев и создания юридических норм в области трансплантологии. Сегодня следует выделить несколько основных направлений развития последних [14].

Во-первых, чтобы получить трансплантат, донор должен быть официально признан мертвым, т. е. должна быть констатирована биологическая смерть. После остановки сердца, согласно действующим правовым нормам, в качестве донорских органов можно использовать только почки, остальные органы пригодны для пересадки при условии их изъятия у людей с диагнозом смерти мозга.

Во-вторых, при кажущейся доступности донорских органов для клинической трансплантации предложения в этой сфере никогда не были адекватны существующим потребностям как по объективным причинам, так и в силу специфических особенностей развития трансплантологии в конкретной стране или регионе (низкий уровень экономического и социального развития, несовершенство или отсутствие правового регулирования, неотлаженность координационных механизмов получения и распределения трансплантатов и др.).

На территории бывшего СССР и в РФ до 1992 г. не существовало медицинского законодательства в области трансплантации органов человеку. В своей деятельности врачи-трансплантологи руководствовались только ведомственными приказами и инструкциями М3, являвшимися подзаконными актами. В 1992 г. Верховным Советом РФ принят закон “О трансплантации органов и /или тканей”. Последний стал основной правовой базой для дальнейшего совершенствования и развития трансплантологии в России [5, 6].

В-третьих, указанная проблема поднимает фундаментальные метафизические и этические проблемы, связанные с отношением каждого человека к своему телу.

Несмотря на значительные успехи в области трансплантологии, в гинекологии эти вопросы изучены крайне недостаточно. Началом трансплантации женских половых органов можно считать 1910 год, когда началась разработка техники пересадки яичников. Первым подобную операцию выполнил Estes W., осуществивший пересадку яичника в матку. В 50-е годы нашего столетия производили пересадки гетерогенных яичников главным образом для восполнения гормонального дефицита при пост-овариоэктомических расстройствах.

С этой целью материал для трасплантации яичника получали от доноров во время оперативных вмешательств по поводу доброкачественных опухолей матки, например, миомы. В этих случаях яичники нередко кистозно изменены, в связи с чем производилась их резекция в пределах здоровой ткани, участки которой и служили для свободной пересадки без сохранения сосудистых связей. Трансплантацию чаще производили в подкожную клетчатку, прямую мышцу живота, брюшинную клетчатку, т.е. в ткани, богатые кровеносными сосудами [2, 18, 20, 33, 36]. Однако уже через 6-12 месяцев после пересадки яичники склерозировались и/или наступало их фиброзное перерождение.

Наиболее изучаемым и перспективным в достижении успеха направлением в разработке методов трансплантации в гинекологии стало трубно-перитонеальное бесплодие.

Примерно 18 % супружеских пар детородного возраста инфертильны, причем более чем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, почти в 80 % случаев воспалительного генеза [12]. Учитывая, что частота воспалительных заболеваний женских половых органов в нашей стране из года в год возрастает, в ближайшее время можно ожидать и увеличения частоты трубного бесплодия. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости вследствие поражений эпителиального и/или мышечного слоев, спаечных перитубарных процессов, нарушений сократительной функции. Это по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает затруднение или невозможность восприятия яйцеклетки, ее транспорт в матку и некоторые этапы развития в период продвижения в маточной трубе.

К сожалению, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает в среднем 20 %, в то время как восстановление анатомической проходимости маточных труб достигает 90-97 % [11, 12]. При этом относительно часто развивается эктопическая беременность (до 9-10%). Гинекологи всего мира неудовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами - как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос в тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы.

Внедрение в клиническую практику микрохирургической техники, открывшей новые возможности для улучшения результатов хирургического лечения трубного бесплодия [1, 7, 8]. По нашим данным, беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с использованием микрохирургической техники наступила у 50.8% оперированных женщин. Из них роды состоялись у 37.7%, выкидыш на раннем сроке произошел в 6.5%, внематочная беременность развилась у 6.5%, и у 3.3% женщин, к нашему огромному сожалению, беременность завершилась медицинским абортом [15].

Определенные перспективы в лечении отдельных форм трубно-перитонеального бесплодия имеют такие направления, как ЭКО и трансплантация женских половых органов. Частота наступления беременности после ЭКО, по современным данным, достигает 50%. Однако число родов значительно ниже, поскольку невынашивание достигает 29% и внематочная беременность - 6% [13].

Гинекологи, оперирующие по поводу бесплодия, долго сохраняли прохладное отношение к микрохирургии, поскольку элементы репродуктивного тракта - это, в основном, макроструктуры. Кроме того, многие анатомо-физиологические изменения маточных трубах неизбежно возникают из-за применения грубых шовных материалов, вызывающих ярко выраженную реакцию в тканях, а также различных механических приспособлений с целью добиться проходимости.

Первое использование микроскопа при операциях на маточных трубах принадлежит Wolfgang Waltz в 1959 г. Инструментарий, оптическое увеличение, шовный материал и хирургические подходы были заимствованы из других специальностей - офтальмологии, отологии, сосудистой и нейрохирургии, где оперативная техника ориентирована на истинные микроструктуры. Результатом ее внедрения явился полный пересмотр подхода к хирургическому лечению трубно-перитонеального бесплодия в течение последних десятилетий.

Оптическое увеличение открыло дорогу прецизионному хирургическому лечению сложных анатомических структур, обеспечивающих репродуктивную функцию. Появилась возможность выполнения реконструктивно-пластических операций с учетом особенностей микрохирургической анатомии маточных труб. Новые технологии потребовали выполнения ряда фундаментальных исследований, посвященных изучению клинической анатомии и физиологии матки и придатков. Конец 50-х - начало 60-х годов отмечены активным всплеском в исследовании особенностей артериального кровоснабжения, венозного и лимфатического оттоков, иннервации, функционального состояния матки, труб и яичников как в норме, так и при трубном бесплодии. Полученные результаты подтвердили необходимость внедрения в практику хирургического лечения бесплодия микрохирургической методики, и уже к концу 60-х годов она получила широкое распространение в клинической практике. Результатом этого явился полный пересмотр подходов к хирургическому лечению трубного бесплодия, а достоверное улучшение результатов хирургической коррекции, определяемое числом успешных родов и невысоким процентом внематочной беременности [11], послужили основанием тому, что принципы и набор оригинальных методик были приняты на вооружение большинством хирургов и гинекологов, занимающихся проблемой бесплодия [9, 10, 15, 29], а вопросы трансплантологии получили возможность развития и в гинекологии. Наибольшей популярностью в этой области стала пользоваться оперативная техника при имплантации труб в матку, так называемый salpingo- histeroanastomosis. Впервые пересадка трубы в матку была произведена в 1897 г. Watkins в Чикаго. Пациентка подверглась ранее удалению одной трубы по поводу пиосальпинкса. Во время второй операции при удалении аденомиомы, расположенной в роге матки, ее полость была вскрыта и в образовавшееся отверстие оператор вшил неизмененную трубу. Спустя некоторое время наступила беременность, закончившаяся выкидышем. Позднее операцию пересадки труб произвел у двух больных Mauer в 1917 г. В одном случае маточный конец трубы был расщеплен на два лоскута, каждый из которых подшит к матке, в другом - к эндометрию подшивался лишь брюшинный покров трубы. В дальнейшем было предложено много модификаций этой операции (Cullen, Novak, Ward, Strassman, Zimmermann, Unterberger и др. ). В СССР впервые предложил и выполнил имплантацию труб с благоприятным исходом Р.В.Кипарский. Однако результаты оставляли желать лучшего.

В 1929 г. Н.М. Какушкин произвел пяти больным аллогенную трансплантацию труб и яичников. Свежие препараты брали у женщин, которым проводилась стерилизация. Труба отсекалась с рогом матки, мезосальпинксом и яичником. Соответствующим образом подготавливалось ложе у реципиентки. Операции шли одновременно. В этих исследованиях ни одна больная не забеременела.

В дальнейшем Reinprich ( 1935) на основании изучения мировой литературы установил, что имплантация труб дает 10-15 % успешных результатов. J. Rock в 1979 году была использована методика с применением развертки и эндопротеза с кольцом. При имплантации ампулярного отдела отмечено увеличение частоты наступления беременности на 10 %. К сожалению, несовершенство оперативной техники, недоучет некоторых анатомо-физиологических особенностей приводили к облитерации маточных труб и, соответственно, исключению возможности беременности.

Совершенствование методик позволило Cohen в 1974 г. в эксперименте на животных выполнить с использованием холодовой перфузии и оксигенации трансплантата изолированную пересадку маточной трубы, достигнув беременности [25]. В том же году Winston произвел 4 аутотрансплантации трубно-яичникового комплекса у кроликов. Итогом эксперимента стало наступление беременности у двух оперированных животных. Аналогичные исследования проводил Watrelot с соавт., не достигнув, однако, значительных результатов [41, 42]. В конце 70-х годов рядом ученых проведена детальная разработка оперативной техники трансплантации маточных труб [ 17, 26, 39, 43].

Таким образом, к 1980 г. были накоплены значительные сведения о потенциальных возможностях трансплантации женских половых органов в эксперименте и клинике. В 1980 г. M. Cognat формулирует основные проблемы и перспективы гинекологической трансплантологии, a Watrelot и Racinet систематизируют данные о различных видах оперативной техники пересадки маточных труб [40]. В 80-е гг. работ по трансплантации маточных труб было немного, т.к., с одной стороны, не наблюдалось существенного улучшения результатов, а с другой - именно эти годы ознаменовались всеобщим увлечением ЭКО, в результате чего микрохирургия и тем более трансплантация в гинекологии были надолго забыты [22, 24, 34, 39, 44].

Однако ЭКО, на которое так надеялись врачи, не только не решило ряда проблем бесплодия, но, напротив, поставило новые вопросы. Вероятно поэтому в 90-е гг. взоры ученых вновь обращаются к микрохирургии. В этот период разрабатываются вопросы транспозиций труб и яичников [32, 38].

В определенном смысле к трансплантации в гинекологии можно отнести пластические операции по созданию искусственного влагалища при его аплазии из сигмовидной, прямой кишок, использовании дупликатуры брюшины, однако это вопросы другого направления и в настоящем обзоре не рассматриваются.

Основным обстоятельством, сдерживающим дальнейшее развитие трансплантологии, становится иммунологическая несовместимость, проявляющаяся реакцией отторжения трансплантата.

Наиболее раннее упоминание о трансплантационном иммунитете принадлежит G. Schon (1912). Накопленные в дальнейшем данные позволили расценивать отторжение трансплантата как реакцию типа гиперчувствительности замедленного типа, осуществляющуюся в результате кооперативного взаимодействия системы иммунокомпетентных клеток реципиента: макрофагов, лимфоцитов (прежде всего Т-киллеров). В последнее время большая роль отводится гуморальным факторам. Особо изучается вопрос участия HLA- системы.

Возможность подавления трансплантационного иммунитета и создания искусственной толерантности к пересаженным органам и тканям была установлена в середине нашего столетия. В 1960 г. Caine в экспериментах на собаках получил достаточно длительное выживание трансплантата, используя общее облучение в низких дозах в комбинации с 6-меркаптопурином. В том же году Kuss R. и Legran М., применив 6-меркаптопурин с кортизоном вместе с общим облучением, впервые достигли длительного выживания почечных трансплантатов при неродственной трансплантации, что наглядно продемонстрировало возможность последней. Стероиды и аза- тиоприн были основой терапии отторжения в последующие 20 лет. Однако высокое число побочных эффектов стимулировало поиск новых препаратов. В 1972 г. Borel J. открыл циклоспорин. За этим последовало открытие новых иммунодепрессоров: рапамицина, 6-спергуалина, FK-506 и др. Большой вклад внесла разработка антилимфоцитарных средств: АЛГ, АТ Г, моноклональных антител. Понимание механизмов клеточных взаимодействий при аллотрансплантации, гибридомная техника, биотехнологии получения моноклональных антител, рекомбинантных препаратов и т.д. создали основу для новых подходов к иммунодепрессивной терапии [3, 16, 23, 35].

В настоящее время наиболее объективными критериями жизнеспособности трансплантата являются физиологические, биохимические и морфологические показатели его функциональной активности. Наиболее важным критерием таковой является длительность ишемии трансплантата (продолжительность периода от момента смерти донора до реваскуляризации в организме реципиента). Увеличить продолжительность обратимой ишемии трансплантата можно с помощью методов консервирования. К сожалению, даже наиболее современные и эффективные методы гипотермической консервации не могут пока обеспечить длительного сохранения функциональной активности изолированного донорского органа, не говоря уже об устаревшей перфузионной методике. При этом даже в перспективе трудно рассчитывать на существенную пролонгацию сроков хранения. Новые консервирующие растворы, разработанные с целью предотвращения повреждающего влияния гипотермии на органы при длительном хранении (типа раствора UW), позволяют не столько увеличить сроки, сколько улучшить качество консервации. Реальные перспективы в плане создания банков хранения органов открывает только метод криоконсервации [4, 37].

Особый интерес представляют оперативные методы предупреждения иммуноконфликта. Например, применение биологических полупроницаемых диффузионных камер, в которых питание трансплантата осуществляется за счет диффузии питательных веществ и метаболитов из тканевых жидкостей организма реципиента через полупроницаемую мембрану, окутывающую

донорскую ткань. Такой метод нашел применение в практике трансплантации яичника, при которой в качестве диффузионной камеры используется амнионическая оболочка.

Сохраняющийся в клиниках всего мира дефицит донорских органов стимулирует изучение возможностей ксенотрансплантации. В клинике впервые таковые были осуществлены только в 60-е годы, причем выполнены по витальным показаниям: терминальная стадия органной недостаточности при отсутствии аллогенного донора. В практике оперативного лечения бесплодия, связанного с отсутствием маточных труб, известны попытки использования в целях их замены аппендикулярного отростка, тонких кишок, листков широкой связки. Эти операции проводились в единичных случаях и без описания отдаленных результатов.

В эксперименте и клинике все большее внимание привлекает клеточная трансплантация — наиболее физиологичный вариант заместительной терапии при различных формах эндокринной недостаточности [19, 30].

К сожалению, трансплантология не получает должного развития в гинекологической практике, т. к. в основном идет по пути изучения пересадки жизненно важных органов: почек, сердца, легких, поджелудочной железы и т.п. Поэтому число публикаций в доступной нам литературе крайне ограничено и касается, в основном, оперативных методик имплантации маточных труб и пересадки яичников.

Таким образом, вопросы трансплантологии требуют дальнейшего развития экспериментальной базы для последующего расширения исследований в клинической практике. Указанные методики пока не имеют очень широкого распространения, так как достаточно сложны и требуют дорогостоящих оборудования, реактивов, препаратов и специальных знаний. Однако дальнейшее развитие правовой базы, вопросов искусственной иммунодепрессии, консервации органов и тканей, оперативной техники позволяют ожидать значительного распространил пересадки органов и тканей человеку, а недостаточно утешительные результаты популярных методов лечения бесплодия требуют активного внедрения трансплантации в гинекологическую практику.

Возможно, что уже в начале XXI столетия станут реальными не только пересадки яичников и маточных труб, но и кажущаяся сегодня фантастической, - трансплантация жизненно важного (конечно же, в философском смысле) органа - матки.

About the authors

E. F. Kira

Военно-медицинская академия

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Санкт-Петербург

V. F. Bezhenar

Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

R. V. Demjanchuk

Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files