Early diagnosis of external genital endometriosis in women with infertility
- 作者: Bespalova J.V.1, Volkov N.I.1, Kulakov V.I.1
-
隶属关系:
- Scientific enter for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences
- 期: 卷 53, 编号 2 (2004)
- 页面: 11-15
- 栏目: Current public health problems
- ##submission.dateSubmitted##: 15.03.2004
- ##submission.dateAccepted##: 13.11.2021
- ##submission.datePublished##: 15.03.2004
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/87947
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD87947
- ID: 87947
如何引用文章
全文:
详细
The article reports on the results of the analysis of the reliability of symptoms of external genital endometriosis. Mathematical processing of these signs using the total probability formula made it possible to calculate the statistical probability of endometriosis in the presence of each sign individually or in their random combination in a woman with infertility and a regular ovulatory menstrual cycle.
全文:
Наружный генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста, сочетающихся с бесплодием. Заболевание прочно удерживает второе место в структуре гинекологической патологии. В последние годы на 12% выросла частота заболеваемости эндометриозом, что подчеркивает важное медико-социальное значение данной проблемы [3].
Типичными клиническими проявлениями наружного генитального эндометриоза являются болевой синдром, нарушение репродуктивной и менструальной функции. Эти симптомы не являются специфичными и встречаются также при воспалительных, опухолевых заболеваниях матки и придатков, что объясняет определенные трудности в своевременной диагностике наружного генитального эндометриоза [6, 7].
Ранняя диагностика наружного генитального эндометриоза чрезвычайно сложна. Свидетельством этого является тот факт, что 88% женщин, страдающих эндометриозом, до момента установления истинного диагноза от 1 года до 7 лет наблюдаются с диагнозом «хронический сальпингоофорит» [2]. При этом в лечении используются многократные курсы противовоспалительной терапии, лечебные гидротубации, повторные диагностические выскабливания эндометрия, что снижает вероятность восстановления репродуктивной функции [2, 4].
Не вызывает сомнения, что специфическое лечение наружного генитального эндометриоза должно начинаться как можно раньше, так как максимальной частоты наступления беременности (78%) удается добиться у женщин до 35 лет, при длительности бесплодия — до 3 лет [4]. Кроме того, прогрессирующий характер заболевания, вовлечение в патологический процесс соседних органов значительно усложняют проведение реабилитационных мероприятий и порой приводит к необходимости отказа от реализации детородной функции [6].
В современной гинекологии отсутствует диагностический метод, позволяющий заподозрить наружный генитальный эндометриоз на амбулаторном этапе обследования пациентки с бесплодием. Исключение составляет УЗИ малого таза, позволяющее диагностировать эндометриоидные кисты яичников и аденомиоз [7].
Указанные факты обусловливают актуальность поиска методов ранней диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием.
Материал и методы исследования
В целях установления признаков заболевания, которые позволят уже при первичном обращении пациентки с бесплодием заподозрить наружный генитальный эндометриоз, проведен ретроспективный анализ результатов клинико-лабораторного обследования 300 женщин с бесплодием и регулярным овуляторным менструальным циклом, обратившихся в отделение восстановления и сохранения репродуктивной функции НЦАГиП.¶После лапароскопии и установления диагноза все пациентки были разделены на группы (в зависимости от механизма бесплодия): I группу составили 150 женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом (проходимость маточных труб сохранена); во II (контрольную) группу вошли 150 женщин, страдающих бесплодием, обусловленным спаечным процессом в малом тазу (при непроходимых маточных трубах).
Был проведен ретроспективный анализ результатов клинико-лабораторного обследования. Возраст обследованных больных колебался от 19 до 43 лет и составлял в среднем 31,5± 1,7 лет. Все пациентки имели двухфазный овуляторный менструальный цикл, с продолжительностью II фазы в среднем 14 дней и разницей температуры в I и II фазе не менее 0,5 °C.
В исследование были включены женщины, страдающие первичным и вторичным бесплодием, не имеющие признаков активного воспалительного процесса в малом тазу (по данным лапароскопии). У всех больных функциональное состояние маточных труб определено на основании данных гистеросальпингографии и интраоперационной хромогидротубации.
В работе были использованы следующие методы: клинико-анамнестическое исследование (включающее особенности анамнеза, клинических проявлений, менструальной и репродуктивной функции); УЗИ органов малого таза; гистеросальпингография; определение гормонов в плазме крови (эстрадиола и прогестерона); лапароскопия и гистероскопия; морфологическое исследование образцов эндометрия и других биоптатов.
Достоверная значимость результатов исследования оценена методом вариационной математической статистики (с использованием программы «Statistika»). Статистическая вероятность заболевания вычислена с применением формулы из теории вероятностей [ 1].
Результаты исследования
При анализе клинико-анамнестических данных было установлено, что подавляющее большинство пациенток (87% в I и 82% во II группе) предъявляли жалобы на боли внизу живота. При выявлении связи болевого синдрома с менструальным циклом, половым актом и актом дефекации было установлено, что дисменорея, диспареуния, дисхезия и периодические боли внизу живота одинаково часто встречались у пациенток обеих групп (табл. 1).
При детальном изучении болевого синдрома обращали особое внимание на сроки начала, динамику силы болей за время заболевания, факторы, провоцирующие усиление болей, а также субъективное описание характера болей женщинами (локализация, степень выраженности, характер).
При этом было отмечено, что в I группе боли чаще возникали с менархе (у 86%), а во II группе — после перенесенных воспалительных заболеваний (у 65%), а также после искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей (у 18%).
98,7% женщин с эндометриозом отмечали прогрессивное усиление болей с течением времени, в то время как у 96% женщин со спаечным процессом боли усиливались в периоды обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, после предварительной физической нагрузки и интеркуррентных заболеваний (см. табл. 1).
Таблица 1. Особенности болевого синдрома у женщин с эндометриозом и со спаечным процессом в малом тазу
Характеристика болевого синдрома | I группа | II группа |
1. Частота болевого синдрома | 131 (87,3%) | 123 (82%) |
2. Дисменорея | 121 (80,6%) | 112 (74,6%) |
3. Диспареуния | 66 (44%) | 53 (35,3%) |
4. Дисхезия | 23 (15,3%) | 19 (12,7%) |
5. Срок возникновения болевого синдрома: | ||
с менархе;
| 86%* 8% 6% 3% | 12,7% 65%* 18% 1,3% |
6. Динамика развития болевого синдрома с момента возникновения: | ||
| 98,7%*
2% | 1,3%
96%* |
* р < 0,05.
Анализ менструальной функции у больных эндометриозом не выявил характерных признаков этого заболевания: средний возраст менархе составил 12,7 лет, средняя длительность менструального цикла — 27,4 дня, средняя длительность менструального кровотечения — 5,4 дня. Сравнение с аналогичными показателями контрольной группы не имело достоверных отличий (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика менструальной функции I и II групп
Признак | I группа | II группа |
Возраст менархе (годы) | 12,7±1,6 | 13,1±1,8 |
Длительность менструального цикла Длительность менструального кровотечения | 27,4±0,6 5,4±1,2 | 28,0±0,8 4,6±0,9 |
Нарушение менструальной функции: дисменорея ациклические выделения | 80,6% 4,3% | 74,6% 3,1% |
У всех больных отмечено снижение генеративной функции. При этом у 71,3 % пациенток с эндометриозом бесплодие было первичным, в то время как среди пациенток II группы преобладало вторичное бесплодие (65,4%). Большинство женщин II группы ранее перенесли искусственные аборты (58%), из них у 50% послеоперационный период осложнился воспалительным процессом матки и придатков, а также повторным выскабливанием в связи с остатками плодного яйца.
Анализ перенесенных заболеваний выявил, что в группе женщин с эндометриозом достоверно реже встречались хронические воспаления матки и придатков (8% против 79,3%) и половые инфекции (11,3% против 35,3%). Обращало внимание, что каждая третья пациентка этой группы от 1 до 4 раз в жизни подвергалась выскабливаниям эндометрия в целях уточнения полноценности пролиферативно-секреторных процессов в нем. Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей в исследуемой и контрольной группах достоверно не отличалась. Для всех больных была характерна довольно высокая частота детских инфекций (89,3% в I и 94% во II группе) и хронической патологии ЛОР- органов (53% в I и 6% во II группах).
Таблица 3. Особенности репродуктивной функции
| I группа | II группа |
Первичное бесплодие Вторичное бесплодие | 107 (71,3%) 43 (28,7%) | 52 (34,6%) 98 (65,4%) |
Исход беременности: роды искусственные аборты выкидыши |
28 (18,7%) 35 (23,3%) 17 (11,7%) |
31 (20,7%) 87 (58%) 21 (14%) |
Воспалительные осложнения после абортов (в % от числа перенесших аборты) | 11,4% | 50% |
Средняя продолжительность наблюдения от появления первых жалоб до поступления в отделение репродукции Центра составляла 4,3± 1,2 года. На догоспитальном этапе подавляющее большинство пациенток обеих групп (259 из 300) получали длительное консервативное лечение, включавшее антибактериальную терапию и физиотерапевтическое воздействие. При этом у 80% пациенток со спаечным процессом наступило улучшение состояния, в то время как у 65% пациенток с эндометриозом состояние осталось без динамики а у каждой пятой — ухудшилось. Кроме того, больным обеих групп проводились неоднократные циклы индукции овуляции, ИОСМ и попытки ЭКО И ПЭ, которые ни в одном случае не привели к восстановлению репродуктивной функции и рождению ребенка.
При анализе данных бимануального исследования (оценивались размер, подвижность, болезненность матки и придатков, болезненность при пальпации переднематочного и позадиматочного пространства) нам не удалось выявить признаков, которые достоверно бы свидетельствовали в пользу наличия у пациентки эндометриоза.
Графики базальной температуры подтвердили, что все пациентки имели регулярный овуляторный менструальный цикл; продолжительность II фазы составляла в среднем 14 дней, разница температуры в I и II фазе была не менее 0,5 градусов.
Гормональное исследование не выявило снижения секреции эстрадиола и прогестерона у женщин исследуемой и контрольной групп. Уровень эстрадиола в плазме крови (на 5—7 день цикла) в среднем составлял 230,8 пмоль/л в I и 210 пмоль/л во II группе, прогестерон, определенный на 21—23 день цикла — 35 нмоль/л и 32 нмоль/л соответственно. Данные результаты соответствуют нормативным показателям концентрации гормонов в плазме крови женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом [5].
Таблица 4.Результаты вычисления статистической вероятности наличия эндометриоза
Симптом / Сочетание симптомов | Вероятность НГЭ, % |
Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии | 69,5 |
Бесплодие I | 71,3 |
Боль с менархе | 83 |
Прогрессивное усиление болей с течением времени* | 91,3 |
Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии. Бесплодие I | 85,3 |
Боль с менархе. Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии | 85,3 |
Боль с менархе Бесплодие I | 87,3 |
Боль с менархе. Прогрессивное усиление болей* | 94,7 |
Прогрессивное усиление болей*. Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии | 96,7 |
Прогрессивное усиление болей*. Бесплодие I | 97,3 |
Боль с менархе. Бесплодие I. Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии | 90,7 |
Боль с менархе. Прогрессивное усиление болей*. Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии | 92 |
Боль с менархе. Прогрессивное усиление болей*. Бесплодие I | 97,7 |
Прогрессивное усиление болей*. Бесплодие I. Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии | 98 |
Сочетание всех симптомов | 98 |
* Симптом «прогрессивное усиление болей» с вероятностью в 91,3% свидетельствует о наличии наружного генитального эндометриоза, а при сочетании с другими симптомами повышает точность диагностики заболевания до максимальной — 98%.
Гистероскопия, проводившаяся одновременно с лапароскопическим вмешательством, последующее гистологическое исследование выявили отсутствие патологических изменений в полости матки у 85,3% женщин I группы и 82,1% II группы, при этом полноценные пролиферативно-секреторные процессы в эндометрии имели 98,7% женщин I и 98% II группы. Структура патологии эндометрия представлена следующим образом: полипы эндометрия (6 % в I группе и 7,3% во II группе), гиперплазия эндометрия (4,7 и 3,3% соответственно), хронический эндометрит (4 и 7,3 % соответственно).
Таким образом, детальный анализ жалоб, анамнеза и результатов обследования помогли выделить среди всех имевшихся признаков четыре наиболее часто встречающиеся и охватывающие большее количество (от 70 до 90 %) обследованных больных с эндометриозом:
- возникновение болевого синдрома с менархе (у 83%);
- усиление болей с течением времени (у 99%);
- первичное бесплодие (у 71,3%);
- отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения (у 69,5%).
Данные симптомы заболевания с математической точки зрения являются дискретными случайными величинами, т. е. величинами, которые могут принимать конечное или счетное множество значений. В связи с этим для вычисления статистической вероятности эндометриоза целесообразно использовать формулу полной вероятности.
, где
Математическая обработка указанных признаков с применением формулы полной вероятности позволила вычислить статистическую вероятность эндометриоза при наличии каждого признака в отдельности или при их случайном сочетании у женщины с бесплодием и регулярным овуляторным менструальным циклом (табл. 4).
Как видно из таблицы, при наличии одного из 4-х наиболее часто встречавшихся признаков вероятность наличия эндометриоза находилась в диапазоне от 70 до 91,3%.
Так, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии позволяет диагностировать НГЭ в 70% случае, первичное бесплодие — в 70,7%, начало болевого синдрома с менархе — в 83,3% случаев, прогрессивное усиление болей с течением времени — в 91,3%.
Однако в случае сочетания признаков заболевания вероятность диагноза повышалась и составляла
- при комбинации любых двух признаков 85-97%;
- при комбинации трех любых признаков 92-97,7%;
- при комбинации четырех любых признаков — 98%.
Таким образом, комплекс клинико-анамнестических признаков у пациенток с бесплодием (начало болевого синдрома с менархе, прогрессирующее усиление болей с течением времени, первичное бесплодие, отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения) позволяет заподозрить наружный генитальный эндометриоз и обосновывает необходимость раннего лапароскопического обследования для уточнения диагноза и проведения адекватного лечения.
При подозрении на наружный генитальный эндометриоз у пациентки с бесплодием после проведения комплексного обследования (включающего ультразвуковое исследование, гистеросальпингографию, гормональный, инфекционный и иммунологический скрининг) необходимо лапароскопическое обследование в целях уточнения диагноза и проведения адекватного лечения.
Вместе с тем, учитывая выявленную в ходе исследования низкую частоту патологии эндометрия, полноценные пролиферативно-секреторные процессы в нем, сохранение ритма секреции прогестерона и эстрадиола больных эндометриозом (в сравнении с контрольной группой), целесообразно воздерживаться от проведения необоснованных диагностических выскабливаний на этапе обследования женщин с бесплодием при сохраненном овуляторном менструальном цикле [6].
作者简介
Jeanne Bespalova
Scientific enter for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences
编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow
N. Volkov
Scientific enter for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow
Vladimir Kulakov
Scientific enter for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow
参考
补充文件
![](/img/style/loading.gif)