Laser therapy of chronic inflammatory diseases of the uterine appendages

全文:

Хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ) по-прежнему составляют от 40 до 82% в структуре воспалительных процессов женских половых органов [11, 20, 42]. Их высокая частота в значительной степени обусловлена несвоевременным и неадекватным лечением острых воспалительных процессов [5, 32, 38].

Ведущая роль в лечении ХВЗПМ принадлежит этиотропной медикаментозной, в первую очередь, антибактериальной терапии. Однако использование исключительно лекарственных средств позволяет получить положительный эффект только у 46—52% больных [12, 28). Немедикаментозные методы лечения в ряде случаев дают возможность повысить эффективность терапии и уменьшить медикаментозную нагрузку на организм за счет стимуляции собственных защитных сил организма [12, 37, 44). К числу наиболее перспективных немедикаментозных методов относится лазеротерапия (ЛТ) — лечебное применение лазерного излучения.

Лазерное излучение (ЛИ) — это электромагнитное излучение оптического диапазона, обладающее монохроматичностью, когерентностью, поляризацией, высокой направленностью [33, 37]. Его источником являются оптические квантовые генераторы — лазеры. При воздействии на ткани ЛИ избирательно взаимодействует с биомолекулами-фотоакцепторами, максимум спектра резонансного поглощения которых совпадает с длиной волны светового потока [10].

Красное лазерное излучение (λ=0,632 мкм избирательно поглощается молекулами ДНК, цитохромоксидазы, цитохрома С, супероксиддисмутазы и каталазы, что вызывает активацию клеточного дыхания, антиоксидантной системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), приводит к существенному уменьшению уровня токсических метаболитов кислорода и свободных радикалов в воспалительном очаге. При стимуляции фотобиологических реакций наблюдается расширение сосудов микроциркуляторного русла, которое улучшает локальный кровоток, способствует разрешению экссудативно-инфильтративных процессов, ускоряет пролиферацию в очаге воспаления [37].

Инфракрасное лазерное излучение (λ=0,890 нм) поглощается преимущественно молекулами нуклеиновых кислот и кислорода. Проникая вглубь тканей, инфракрасное ЛИ стимулирует железы внутренней секреции, гемопоэз, усиливает действие иммунокомпетентных органов и систем, приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета. При этом повышаются метаболизм и репаративные свойства тканей, в том числе стимулируется дифференцировка фибробластов. Активированные гуморальные факторы регуляции локального кровотока повышают фагоцитарную активность нейтрофилов. Этому способствует восстановление активности симпатоадреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников [10, 37].

ЛИ вызывает конформационные изменения белков потенциалзависимых натриевых ионных каналов нейролеммы кожных афферентов, угнетая тактильную чувствительность в облучаемой зоне. Уменьшение импульсной активности нервных окончаний С-афферентов приводит к подавлению болевой чувствительности (за счет периферического афферентного блока), а также возбудимости проводящих нервных волокон. При этом изменяется характер импульсации в подкорковые структуры и кору головного мозга. Наряду с местными реакциями, формируются генерализованные реакции внутренних органов и ЦНС как по механизму аксон-рефлекса, так и путем сегментарно-метамерных связей. Эти изменения приводят к активизации гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем, участвующих в формировании адаптационных реакций организма [10, 37].

Таким образом, ЛТ обладает репаративно-регенеративным, сосудорасширяющим, гипоалгезивным и катаболическим лечебными эффектами, которые широко используются в гинекологии для лечения ХВЗПМ [25, 26, 33, 37].

Результаты научных исследований, проведенных за последние 10 лет, показали, что эффективность ЛТ зависит от параметров ЛИ: длины волны, частоты, дозы излучения, методики воздействия на органы и ткани [10, 14, 33, 35]

При лечении ХВЗПМ используются в основном красный и инфракрасный спектры низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Инфракрасное ЛИ во многих случаях имеет преимущества, связанные как с глубиной проникновения (до 5—7 см), так и с преобладающим влиянием на микроциркуляцию, иммунную систему и выраженным гипоалгезивным эффектом. Именно эти свойства обусловливают его использование для локальных воздействий на область проекции придатков матки [14, 25, 36]. Красное ЛИ (глубина воздействия 2-2,5 см) применяют для более поверхностных облучений областей крупных сосудов, наружного зева шейки матки, слизистой влагалища [33, 35, 40]. В последние годы нередко используются комбинации различных видов НИЛИ, потенциирующих лечебные эффекты друг друга [41]. Сочетание обоих видов светового потока стало возможным после появления полупроводниковых лазерных аппаратов с матричными светодиодными излучателями. Они дают возможность облучать большие поверхности, сократить общее время воздействия, объединить особенности лечебного действия обоих спектров излучения [13, 14, 33].

Устойчивой тенденцией применения ЛТ в лечении ХВЗПМ является использование импульсного, реже — частотно-модулированного квазимонохроматического некогерентного излучения, формируемого аппаратами со светодиодной матрицей [4, 7, 21, 23, 25]. Импульсный режим позволяет увеличить глубину воздействия НИЛИ и достичь большего биологического эффекта при меньших энергетических затратах. При этом основными параметрами ЛИ являются частота импульсов (модуляций) и продолжительность процедур [33]. Большинство клиницистов при лечении ХВЗПМ в острую фазу воспалительного процесса рекомендуют использовать частоты от 150 до 1500 Гц, в хроническую — 80 Гц. Низкие ритмы селективно воздействуют на структуры биотканей с размерами порядка 200 мкм, которые соответствуют системам микроциркуляции. Поэтому именно они используются для ЛТ хронических сальпингоофоритов, в патогенезе которых сосудистый компонент играет ведущую роль [14, 22, 35].

Одной из проблем применения ЛТ в лечении ХВЗПМ является подбор доз излучения, который большинство клиницистов производят эмпирически. Ф.М. Мамедов (1999) и А.К. Исаев (1999) предложили индивидуальное определение интенсивности ЛИ с помощью биофотометрии. Метод основан на изменении биологических характеристик тканей пациенток и коэффициента отражения излучения в процессе лечения воспалительного процесса. В.А. Буйлин (1997) полагает, что эффективность лечения ХВЗПМ может быть повышена за счет применения био- резонансной ЛТ — автоматического подбора мощности путем амплитудной модуляции ЛИ, совпадающей с основными биологическими ритмами организма — частотой дыхания и сердечных сокращений. Введение в комплекс лечебных мероприятий данного вида ЛТ позволило добиться положительной динамики клинических показателей у 100% больных с ХВЗПМ, по сравнению с 70% в группе, где применялось импульсное инфракрасное ЛИ с обычными характеристиками [13]. Кроме того, современная лазерная аппаратура позволяет получить сверхнизкоинтенсивное ЛИ с импульсами сверхмалой продолжительности (100 нс) [13, 33]. Однако мы не обнаружили данных по использованию НИЛИ с подобными характеристиками на органы малого таза.

Эффективность ЛТ существенно зависит от способов облучения органов и тканей. В настоящее время в лечении ХВЗПМ используются следующие методики ЛТ: воздействия полями на области проекции придатков матки через переднюю брюшную стенку и на рефлексогенные зоны, внутривлагалищное облучение с помощью световодных насадок, лазеропунктура биологически активных точек, лазерное облучение крови [14, 22, 25, 33]. Для повышения эффективности терапии исследователи стремятся применять сочетания традиционных методик лазерного облучения между собой и их комбинации с другими лечебными физическими факторами (магнитным полем, электрическим током, ультразвуком, потенцирующими действие ЛИ [4, 9, 33].

Введение в комплекс локальных воздействий на органы малого таза лазерного облучения крови (ЛОК) позволяет не только уменьшить продолжительность и интенсивность процедур, но и инициировать дополнительные лечебные эффекты. При транскутанном надсосудистом ЛОК лазерное излучение приводит к изменению физико-химических свойств эритроцитов, увеличению кислородной емкости крови и напряжения О₂ в тканях, активизации дифференцировки форменных элементов, снижению скорости агрегации тромбоцитов [10, 37]. Чаще всего для этих целей используется красное излучение, что связано с его небольшой глубиной проникновения и воздействием непосредственно на форменные элементы крови [3, 15]. Высокую эффективность ЛОК в составе комплексной терапии ХВЗПМ обусловливают гипокоагулирующий, микроциркуляторный, трофический, иммуностимулирующий эффекты [3, 15, 31].

Широкое распространение в лечении больных хроническим сальпингоофоритом получило сочетание постоянного магнитного поля (ПМП) и инфракрасного ЛИ — магнитолазерная терапия. При одновременном применении этих факторов разрушаются слабые электролитические связи между ионами и молекулами воды. Кроме того, ПМП препятствует рекомбинации ионов, придавая им ориентацию вдоль светового потока, что обеспечивает максимальное поглощение ЛИ, увеличивая эффективность ЛТ в 1,5 раза [22, 33].

Все исследователи едины во мнении, что процедуры ЛТ должны проводиться ежедневно курсом 12—15 процедур. Повторение терапии возможно через один месяц [14, 25, 26, 30].

Анализ литературных источников за последние десять лет показал, что большинство научных работ посвящено изучению влияния НИЛИ на ХВЗПМ в период обострения, при котором преобладают инфекционно-токсические проявления [3, 4, 7, 9, 16].

Выраженное противовоспалительное действие ЛИ многие исследователи связывают с его воздействием на иммунитет. ХВЗПМ характеризуются снижением иммунитета, разрушением положительных корреляционных связей между иммунокомпетентными клетками, появлением функционально неполноценных клеток-эффекторов воспаления (полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов), лишенных фагоцитарной активности, а также с включением в процесс иммуннокомплексных и аутоиммунных механизмов [28, 42, 43]. Наряду с количественным увеличением исходно сниженного уровня эффекторных клеток, ЛИ восстанавливает баланс Т-лимфоцитов в основном за счет Т-хелперного звена, что играет важную роль в регуляции клеточных пролиферативных процессов [19, 46, 49]. Наряду с этим активируется миграция и фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов-макрофагов [16, 21, 49]. Повышается синтез моноцитами интерлейкина-1, интерлейкина-2, модулирующих функцию фагоцитов, уменьшается скорость синтеза воспалительных цитокинов в 1,7 раза [21, 46]. Уровень ЦИК снижается на 40—50% [17, 41]. Влияние на гуморальный иммунитет ЛТ заключается в нормализующем влиянии на иммуноглобулины всех классов, повышение содержания сывороточного лизоцима в 5,8-7,3 раза и интерферона в 1,6 раза [21]. ЛТ оказывает стимулирующее действие на местный иммунитет влагалища: нормализует уровень IgM, секреторного IgA (slgA), значение коэффициента slgA/IgA [21]. Таким образом, ЛТ оказывает не просто иммуностимулирующее, но иммунокоррегирующее действие на организм [27].

Важную роль в обеспечении противовоспалительного и противоотечного действия ЛИ играют стабилизация клеточных мембран, изменение уровня медиаторов воспаления, в частности простагландинов, и угнетение активности калликреин-кининовой системы, приводящее к нормализации содержания белков острой фазы воспаления. Дегидратация в воспалительном очаге достигается благодаря снижению активности протеолитических ферментов, усилению гемо- и лимфоперфузии, нормализации осмотического давления в сосудистом русле [3, 15, 37]. Реактивация ферментов супероксиддисмутазы и каталазы ведет к снижению уровня ПОЛ, повышению активности антиоксидантных систем и процессов окислительного фосфорилирования [33]. В исследованиях А.К. Исаева (1999) установлено, что на фоне лазерного облучения у больных ХВЗПМ содержание маалонового альдегида и диеновых конъюгант снизилось на 50%, активность каталазы увеличилась в 2,4 раза, а пероксидазы — на 77%, что указывает на выраженное влияние ЛИ на процессы ПОЛ и антиоксидантной активности сыворотки крови.

Кроме того, установлено выраженное бактериостатическое действие ЛИ на грамотринательную флору влагалища и цервикального канала, сопровождающееся восстановлением нормальной микрофлоры [4, 45].

Микроциркуляторные нарушения различной выраженности являются неотъемлемым компонентом любого воспалительного процесса [11, 26, 28]. У всех больных с ХВЗПМ отмечается нарушение регионарной гемодинамики и микроциркуляции, проявляющееся снижением уровня кровотока, сосудистой дистонией и венозным застоем, в основе которых лежит редукция капиллярного кровотока с развитием склеротических и дегенеративных процессов в сосудистом русле [11, 28, 42]. Возникающие при этом гипоксия тканей, ацидоз и нарушение тканевого дыхания провоцируют избыточное образование кининов, гистамина и простагландинов. Воздействие биологически активных веществ на ноцицепторы является главной причиной болевого синдрома [14].

ЛИ обладает многофакторным действием на сосудистое русло: увеличивает скорость кровотока и количество активно функционирующих капилляров (на 30—50%), стимулирует неоангиогенез, снижает агрегационные свойства клеток крови [26]. Сосудистые изменения под воздействием НИЛИ происходят за счет повышения стимуляции синтеза оксида азота NO в эндотелиоцитах и усиления пролиферативной активности эндотелия [33]. Л.С. Алисултанова и Л.П. Маркина (1995) выявили усиление кровенаполнения органов малого таза, скорости кровотока, венозного оттока, сочетавшееся со снижением периферического сопротивления сосудистого русла после проведения ЛТ у больных с ХВЗПМ, что коррелировало с уменьшением болевого синдрома и положительной динамикой клинической картины. Имеются данные о снижении индекса резистентности и систолодиастолического отношения сосудов матки и яичников, полученные с помощью цветного допплеровского картирования [21, 45]. Исследования Л.А. Агарковой (2000) выявили достоверное увеличение напряжения О₂ в периферической крови под влиянием ЛТ у больных ХВЗПМ, что также коррелировало с нормализацией микроциркуляции и иммунного статуса. Кроме того, А.Ш. Дабузов (2003) показал стимулирующее влияние ЛИ на лимфообращение органов малого таза.

В патогенезе ХВЗПМ имеют значение нарушения гемостаза, проявляющиеся в развитии гиперкоагуляции на фоне снижения антикоагуляционного потенциала и угнетения фибринолиза, протекающие по типу хронической формы ДВС-синдрома [34]. Под воздействием НИЛИ происходит улучшение реологических свойств крови, проявляющееся в снижении скорости агрегации тромбоцитов и концентрации фибриногена, сочетающееся с нарастанием уровня свободного гепарина и фибринолитической активности сыворотки крови, замедлением тромбообразования [30, 33]. Коррекция нарушений системы гемостаза достигается путем воздействия ЛИ на плазмолемму форменных элементов крови, приводящего к изменению их физико-химических свойств (поверхностного заряда, вязкости, подвижности) и основных функций [37].

При лечении обострения ХВЗПМ с превалированием в клинической картине стойкого болевого синдрома вследствие вовлечения в воспалительный процесс вегетативных ганглиев и нервных сплетений при отсутствии экссудативных проявлений, ЛТ проводится по схеме основного заболевания с дополнительной обработкой рефлексогенных и гипералгезивных зон [13]. В.А. Буйлин (1997) рекомендует использовать НИЛИ в комплексе с мануальной терапией и гинекологическим массажем. Добавление лазеропунктуры значительно усиливает эффект ЛТ, позволяя добиться исчезновения болей у 97% больных. В.Н. Баранов (2000) успешно использует лазеропунктуру красным и инфракрасным лазером не только в комплексе со сканирующим влагалищным облучением, но и как монотерапию в лечении болевого синдрома. У 96% больных положительный эффект, обусловленный гипоалгезивным, сосудистым, трофическим действием ЛТ, сохранялся в течение двух лет.

Не менее чем у 40-90% больных с ХВЗПМ наблюдается нормогонадотропная первично-овариальная недостаточность яичников, протекающая по типу ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла [6]. Ановуляция у таких больных сопряжена с нарушением фолликулогенеза, снижением величины предовуляторного подъема эстрадиола и отсутствием овуляторного пика ЛГ. Многие исследователи отмечают стимулирующее действие ЛИ на гормональную функцию яичников, особенно при НЛФ, что связывают с улучшением микроциркуляции и регионарной гемодинамики, противовоспалительным и антиоксидантным действием НИЛИ [7, 26, 35, 36]. Л.П. Пешев (1993) показал, что под действием ЛТ происходит повышение уровня эстрадиола и восстановление двухфазного цикла у 47% пациенток с ановуляцией. По данным Л.С. Алисултановой (1995) восстановление эстроген/прогестероновых соотношений, повышение эстрогеновых влияний в преовуляторный период и содержания прогестерона в лютеиновую фазу цикла коррелирует со снижением воспалительных явлений в придатках матки. У 65% пациенток эти изменения сопровождались восстановлением менструальной функции.

Для регуляции функции яичников предложены следующие варианты применения НИЛИ: в качестве самостоятельного метода (облучение наружного маточного зева в течение 2—3-х менструальных циклов); в комплексе лечебных мероприятий (облучение наружного маточного зева и боковых влагалищных сводов); как вспомогательное средство, в сочетании с индукторами овуляции [30, 35, 36]. Процедуры начинают с 5—7-го дня менструального цикла [30, 35]. В последние годы для коррекции гормональных нарушений в хроническую стадию воспаления ЛТ используется преимущественно в виде лазеропунктуры или в комбинации с другими немедикаментозными методами лечения: иглорефлексотерапией, гинекологическим массажем, бальнеотерапией, фитотерапией [14, 33, 35]. А.С. Адель (1999) при сочетанном применении лазеропунктуры и иглорефлексотерапии добился нормализации менструального цикла у 48% больных с ановуляцией и у 70% больных с гиполютеинизмом. В работе В.П. Шакуновой (2003) показано, что после использования внутриматочной красной ЛТ у больных с ХВЗПМ полноценная вторая фаза менструального цикла отмечена у 45% пациенток с ановуляцией и у 77% - с НЛФ.

Таким образом, представленные научные данные за последние десять лет свидетельствуют о влиянии ЛТ на наиболее значимые патогенетические механизмы развития ХВЗПМ. Однако несмотря на многочисленные публикации, многие аспекты лечебного применения ЛИ на органы малого таза: подбор параметров и доз излучения, влияние новых видов НИЛИ и методик воздействия, эффективность ЛТ в сравнении с другими преформированными физическими факторами, остаются недостаточно исследованными и требуют дальнейшего изучения.

作者简介

E. Condrina

State Medical University named after acad. I.P. Pavlova; Russian Military Medical Academy

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology named after Krasovsky

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

G. Ponomarenko

State Medical University named after acad. I.P. Pavlova; Russian Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology named after Krasovsky

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

参考

补充文件