Experience of surgical treatment of manifesting forms of adenomyosis

详细

One describes in this article the technique of performing surgeries with saved organs at manifested adenomyosis, one presents the treatment results of women with various clinico-morphological disease forms by means of different surgical methods.

全文:

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение аденомиоза является нерешенной проблемой современной оперативной гинекологии. Единственный радикальный метод лечения аденомиоза — выполнение тотальной гистерэктомии [1, 2]. Внедрение современных оперативных технологий не изменило это положение, однако добавило к арсеналу хирургов альтернативу при лечении бесплодия, вызванного аденомиозом, а также при категорическом отказе больной от предложенного ей удаления матки [4, 8].

Развитие эндоскопических малоинвазивных методик подтвердило мнение о том, что хирургический метод — ведущий в лечении аденомиоза [5, 6]. Авторы проведенного ранее многоцентрового исследования показали, что в 93% случаев фармакотерапия аденомиоза малоэффективна, неэффективна, или приводит лишь к временному улучшению состояния женщин. Сравнивая эффективность различных видов гормонотерапии и частоту развития побочных эффектов, а также эффективность хирургического лечения, исследователями сделан вывод о ведущем значении гистероскопических технологий в лечении всех форм аденомиоза [7]. Мнение некоторых авторов о том, что гемостатическая терапия зачастую более эффективна, чем гормональная, подчеркивает ведущее значение хирургического метода в лечении манифестного аденомиоза [3].

Материалы и методы исследования

В ходе исследования нами проанализированы результаты хирургического лечения 162 пациенток с аденомиозом, находившихся на стационарном лечении в клинике гинекологии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за период с 10.2000 г. по 12.2002 г. Все женщины были разделены на 4 когорты в зависимости от реализованности репродуктивной функции (А и Б) и клинического варианта заболевания (1 и 2); это позволило выделить 4 группы пациенток (табл. 1).

Из числа 162 женщин 83 (51,2%) до операции получали гормональное лечение препаратами различных групп: даназол — 4 (4,8%); дюфастон — 5 (6,0%); бусерелин — 8 (9,6%); линестренол — 12 (14,5%); золадекс — 13 (15,7%); норколут — 41 (49,4%). Более чем у 1/3 женщин общая продолжительность приема препаратов превышала 1 год; 72 (86,7%) больным гормонотерапия назначалась по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия, 14 (16,9%) — миомы матки и только 5 (6%) — по поводу аденомиоза. У всех женщин эпизод метроррагии не был первым: 43 (26,5%) за последние 5 лет однократно госпитализированы в стационары города с диагнозом «метроррагия» , где выполнено диагностическое выскабливание матки, 69 (42,6%) — 2 и более диагностических выскабливаний; 50 (30,9%) — проходили амбулаторное обследование и лечение в различных медицинских центрах города.

Таблица 1. Группы исследования

Когорты	1 - Метроррагическая форма	2 - Болевая форма
А Нереализованная репродуктивная функция	n=31	n=5
Б Реализованная репродуктивная функция	n=108	n=18

Для предоперационной гистологической диагностики аденомиоза в 84 случаях нами использована пункционная трансцервикальная биопсия эндомиометрия. Только у одной пациентки (1,2%) в биоптатах не было найдено железистых элементов, однако диагноз аденомиоза подтвержден при исследовании удаленной матки. Полученные данные о максимальной глубине железистой инвазии (по морфометрии препаратов) использованы для выработки рациональной хирургической тактики.

Комплексное использование гистероскопии, сонографии и магнитно-резонансной томографии позволило также определить морфологическую форму патологии: очаговый аденомиоз обнаружен у 38 женщин, диффузное поражение миометрия выявлено в 126 случаях (2 — сочетание очагового и диффузного с глубиной инвазии более 15 мм). При наличии железистого очага у 6 (15,8%) пациенток в клинической картине заболевания преобладал болевой синдром, у 32 (84,2%) — метроррагия.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов сонографии и МРТ показал, что толщина эхоплотных участков не является отражением глубины железистой инвазии, а показывает толщину гиперплазированного миометрия, окружающего железистые элементы при диффузном аденомиозе (табл. 2), которая в среднем в 2 раза больше глубины реальной инвазии. При аденомиозе 2 и 3 степени (классификация AFS) ни сонография, ни МРТ не дают реального представления о степени железистого поражения, поскольку выявляют тотальную трансмуральную гиперплазию миометрия.

Таблица 2. Соотношение результатов гистологического исследования пункционных биоптатов с данными сонографии и МРТ

Параметр	Значения параметра
Максимальная глубина железистой инвазии, мм	2—3 мм	3—5 мм	5—7 мм	7—9 мм	Более 9 мм
Средняя толщина эхоконтрастного слоя (сонография), мм	4,7 мм	9,2 мм	13,1 мм	Тотальное поражение стенки матки	Тотальное поражение стенки матки
Средняя толщина контрастного слоя (МРТ), мм	Нет наблюдений	8 мм	14 мм	Тотальное поражение стенки матки	Нет наблюдений

Несомненно, наибольшие сложности при оперативном лечении возникают при необходимости сохранения фертильности. Все выполняемые операции с целью разрушения очагов железистой инвазии в той или иной степени травмируют эндометрий и различные участки мышечной ткани. Описанные ранее миометрэктомия (А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995) и лапароскопическая лазерная деструкция миометрия или интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия (В.Б. Осадчев, 2000; А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина, 2002) эффективны в плане уменьшения железистой массы, тогда как травматизация стенки матки ставит под вопросом дальнейшее сохранение и восстановление фертильности.

С 2000 года нами выполняется гистероскопическая селективная коагуляция аденомиоза (Hysteroscopic Selective Adenomyosis Coagulation, HSAC). Операция разработана с целью наименее травматичного для окружающих тканей разрушения железистых зон при очаговом аденомиозе. Под сочетанным контролем гистероскопии и сонографии при помощи погружного биполярного электрода ( «Versapoint» ) трансцервикально производится коагуляция железистых очагов мощностью тока 45-50 Вт и продолжительностью воздействия 2-5 секунд. При этом контактные зоны электрода вводятся в толщу миометрия, прокалывая эндометрий, и проводятся в очаг или к очагу под визуальным контролем глубины погружения. Выполнение операции возможно при наличии в миометрии нескольких очагов, а также при их локализации в области перешейка. В результате коагулированные очаги подвергаются вторичному асептическому некрозу, а эндометриальная выстилка остается интактной.

Разработанная методика HSAC применялась нами не только у пациенток, заинтересованных в сохранении фертильности, но и при отказе от удаления матки (табл. 3).

Таблица 3. Виды и объем выполненных операций в исследуемых группах

Вид операции	Группа 1А	Группа 1Б	Группа 2А	Группа 2Б
Тотальная абдоминальная гистерэктомия	—	58	—	10
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия	3	19	1	4
Тотальная резекция эндометрия	—	26	—	—
Неполная аблация эндометрия	1	—	—	—
HSAC	27	5	3	3
Пресакральная неврэктомия	—	—	1	1

Безусловно, все случаи гистерэктомии в группах 1А и 2А выполнялись при неэффективности других методов лечения, применявшихся женщинами в течение более чем 10—15 лет. Возраст всех 4 пациенток превышал 40 лет, у женщины с болевой формой аденомиоза сильные боли стали причиной развития невротического состояния и нарушения социальной адаптации, в других случаях наблюдались хроническая анемия (гемоглобин до 50 г/л), выраженные нарушения гормонального статуса в связи с бесконтрольным приемом больших доз гормональных препаратов (гестагены, андрогены). У 1 пациентки с метроррагической формой аденомиоза выявлены множественные миоматозные узлы различных локализаций, в том числе и перешеечный. И 1 пациентке с метроррагической формой аденомиоза, рецидивирующими кровотечениями, приведшими к анемизации до 67 г/л, первичным бесплодием и преимущественным поражением задней стенки матки выполнена гистероскопическая аблация задней поверхности полости.

Показанием для выполнения пресакральной неврэктомии в группе 2А стал некупируемый болевой синдром при отказе от предложенного удаления матки и яичников. Пациентка страдала тазовыми болями в течение более чем 12 лет, неоднократно поступала в стационары города с «острым» животом, по поводу чего ей выполнено 2 чревосечения (резекции яичника по поводу эндометриоидных кист), интраоперационно подтвержден распространенный эндометриоз тазовой брюшины и гениталий.

При лечении метроррагической формы диффузного аденомиоза нами широко используются гистероскопические резекционные методики, однако эффективность данных операций зависит от глубины поражения миометрия. Резекция эндометрия была неэффективна и требовала в дальнейшем повторной операции или гистерэктомии у пациенток с глубиной инвазии более 5 мм (толщина эхоплотного миометрия до 10 мм при сонографии или МРТ). У 3 женщин рецидив метроррагии наблюдался уже через 1 месяц после первой резекции, у 2 — через 3 и 4 месяца. Двум пациенткам выполнена повторная резекция эндометрия с последующим стойким эффектом в течение 9 месяцев наблюдения, 2 — гистерэктомия и 1 женщина отказалась от дальнейшего лечения.

В 21 наблюдении, когда при пункционной биопсии максимальная глубина инвазии не превышала 5-6 мм, резекция эндометрия позволила достичь стойкой аменореи у 6 женщин, нормализации менструального цикла у 13). Рецидив метроррагии наблюдался у этой категории больных в 2 случаях и был связан с тем, что в результате обследования своевременно не были обнаружены железистые очаги в миометрии. В последующем им выполнена операция HSAC, приведшая к нормализации менструального цикла.

Применение технологии HSAC позволило добиться нормализации менструального цикла при метроррагической форме аденомиоза у 22 женщин, в то же время операция не была эффективна почти у трети пациенток (10), что может быть связано с наличием диффузного компонента или железистых очагов, не визуализируемых при обследовании (табл. 4).

Таблица 4. Результаты органосберегающего хирургического лечения аденомиоза

Вид операции	Метроррагическая форма			Болевая форма
	Достижение аменореи	Нормализация менструальной функции	Отсутствие эффекта	Положительный эффект	Отсутствие эффекта
Тотальная резекция эндометрия	6	15	5	Не выполнялась	Не выполнялась
Неполная аблация эндометрия	—	1	—	Не выполнялась	Не выполнялась
HSAC	—	22	10	4	2
Пресакральная неврэктомия	Не выполнялась	Не выполнялась	Не выполнялась	2	—

Похожие результаты эффективности получены и при лечении болевой формы заболевания (4 и 2 соответственно), вызванной наличием очагов в проекции перешейка. Неэффективным вмешательство было при больших размерах трансмуральных очагов (более 10-15 мм в диаметре), наличие которых было показанием для гистерэктомии, которую не представлялось возможным выполнить в связи с нереализованностью репродуктивной функции. В то же время выполнение пресакральной неврэктомии явилось эффективным паллиативным методом лечения синдрома тазовых болей.

За 14 месяцев наблюдения после HSAC у 3 женщин наступили желанные беременности (из них в 2 наблюдениях — при первичном бесплодии); после операции гормональная терапия не назначалась.

Очевидно, что выполнение гистерэктомии решает вопросы метроррагии любого генеза, в то же время необходимо помнить, что удаление матки с билатеральной оофорэктомией при распространенном эндометриозе не является абсолютным методом лечения синдрома тазовых болей. В одном наблюдении через 11 месяцев после абдоминальной гистерэктомии с билатеральной аднексэктомией женщине выполнена лапароскопия по поводу рецидива болевого синдрома. Обнаружен железистый очаг в области культи левой крестцово-маточной связки, который иссечен и при гистологическом исследовании которого обнаружены железистые элементы, окруженные гиперплазированными мышечными элементами (морфологическая картина инвазивного аденомиоза).

Хирургическое лечение пациенток с аденомиозом, нереализовавших свою репродуктивную функцию, при неэффективности или непереносимости гормональных препаратов представляет значимую проблему. Предложенная нами операция HSAC позволила нормализовать менструальную функцию у 68,8% женщин с очаговым аденомиозом, в то же время показатели репродуктивной функции после операций такого рода требуют дальнейшего изучения. Резекция эндометрия при диффузном поверхностном аденомиозе, HSAC и пресакральная неврэктомия позволили достичь положительных результатов в лечении манифестного аденомиоза при сохранении матки — эффект достигнут у 50 женщин (52,6%).