Contemporary view of treatment of girls with pathology of mammary glands

Full Text

Маммология детского и подросткового периода делает первые шаги. Некоторые, пусть и немногочисленные, положения могут быть применены на практике. Перед такими специалистами, как детские гинекологи, онкологи, детские эндокринологи, детские хирурги, подростковые врачи, ежедневно встает вопрос об оказании помощи девочкам и девушкам с патологией молочных желез. При этом возникает главная сложность - потребность отдифференцировать естественные возрастные изменения, которые составляют часть “пубертатного сценария”, от тех, которые можно квалифицировать как крайние отклонения или явную патологию.

Молочная железа - парный орган эктодермального происхождения, отличающийся высокой чувствительностью как к экзогенным, так и к эндогенным факторам, в частности конституционально-наследственным.

Возрастная динамика

Начало роста молочных желез совпадает с препубертатной фазой периода полового созревания, т.е. у девочек 8 - 10 лет. Далее молочные железы формируются неравномерно: 1-й скачок - в 12 ± 2 года, 2-й скачок в 15 ± 2 и 3-й скачок в 22 ±2 года. Определенная последовательность прослеживается развитии основных тканевых компонентов. Так, сначала превалируют сосуды (сплетения в пределах areola); после этого пролиферирует строма, как опорная, так и перигландулярная; затем выступает жировой компонент молочной железы. Наконец, начиная с 15 лет становится заметным железистый компонент, достигающий максимального развития в 22 - 25 лет. Указанные процессы дифференциации первоначально охватывают периферию органа, распространяясь к центру. Пролиферация охватывает как альвеолярный, так и протоковый эпителий. В возрасте 15-25 лет количество железистых элементов по сравнению с предыдущим возрастом увеличивается в 10 раз.

Функциональные аспекты

Развитие молочной железы находится под контролем бесчисленного ряда гуморальных компонентов, таких как биологические амины, эпидермальный фактор роста, простагландины, инсулин, центральные пептиды, тироидные и стероидные гормоны. Последние изучены лучше других. Рост молочной железы, наблюдаемый в пубертатный период, вызван стимуляцией эстрогенами, а в дальнейшем - эстрогенами вместе с прогестероном. Эстрогены обеспечивают развитие сосудистой сети, соединительнотканной стромы, а также пролиферацию протокового и альвеолярного эпителия. Прогестерон вызывает развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол и долек, сдерживая вместе с тем избыточную митотическую активность. Кроме того, пролактин и отчасти соматотропный гормон стимулируют секрецию молока лактоцитами; пролактин несколько увеличивает концентрацию эстрогенных тканевых рецепторов в железе. Эстрадиол значительно увеличивает количество ядерных рецепторов к эстрогенам. По мнению А. В.Телунц (1996), содержание пролактина у девушек не велико, порядка 200-250 мМЕ/л, и уровень этого гормона мало сказывается на функции молочной железы. Трийодтиронин, тироксин, кортизол стимулируют развитие молочной железы.

Патология молочной железы

Те же самые факторы, которые определяют функциональное состояние молочных желез в процессе нормального полового созревания, подчас обусловливают патологические проявления.

Доля больных с отклонениями или заболеваниями молочных желез составляет 5-12% из числа обратившихся за консультативной помощью к детскому и подростковому гинекологу. Все разновидности патологии можно подразделить на редко встречающиеся (амастия, листовидная цистосаркома, рак молочной железы) и часто встречающиеся (мастодиния, асимметрия, дисгормональные дисплазии). В любом случае врач чаще всего имеет дело с неопасными, не угрожающими жизни состояниями, требующими лишь регулярного наблюдения.

Лечение больных с мастопатиями

Под нашим наблюдением и лечением находились 311 девочек и девушек, страдающих функциональными отклонениями или заболеваниями молочных желез. В настоящем сообщении мы остановимся на тех из них, которые встречаются часто.

Мастодиния (масталгия) встречается как самостоятельно, так и в составе симптомокомплекса любой другой мастопатии. Справиться с болезненными ощущениями в области молочных желез позволяет комплексное лечение: анальгетики, психотерапия и применение устройств, поддерживающих молочные железы. Если в основе мастодинии имеется отек, венозный стаз, показано назначение ингибиторов простагландин синтетазы - метиндола, ибупрофена или других (во второй фазе менструального цикла).

Преждевременное развитие (преждевременное телархе) молочной железы называется таковым, если появление и увеличение железы наблюдается ранее 8-летнего возраста. Телархе (чаще слева) может быть как изолированным, так и в качестве проявления преждевременного полового созревания. В любом случае телархе обусловлено повышением содержания в организме несвязанной формы эстрадиола или повышенной чувствительностью маммарной ткани к эстрогенам. При патологическом (органическом) варианте преждевременного полового созревания лечение должно быть хирургическим (удаление патологического источника стероидогенеза). Транзиторное преждевременное изолированное телархе, случающееся в первые три года жизни, диктует необходимость ведения ребенка совместно с эндокринологом и невропатологом. Лечение нередко сводится к устранению последствий перинатальной энцефалопатии.

Телархе, начавшееся в возрасте старше 3 лет, может быть устранено с помощью:

а)    витаминотерапии (Е, В) в суточных дозах на протяжении 3 - 4 мес.;

б)    верошпирона по 25 мг три раза в день в течение 2 - 4 мес.;

в)    тамоксифена по 10 мг один раз в день. Курс 3 - 6 мес.;

г)    отвара листьев малины (6,0:200,0) по четверти стакана 2-4 раза в день в течение 6 мес.;

д)    мастодинона 30 кап. 2 раза в день в течение 3 мес. (всего 2 - 3 курса).

О неодинаковой эффективности применявшихся видов лечения свидетельствуют данные таблицы: наибольшая эффективность наблюдалась при применении тамоксифена (правда, лишь у двух пациенток) и мастодинона. Вероятность соответственно составила 95 и 99%. Относительно высока эффективность схемы, включающей витамины и отвар листьев малины.

Таблица. Эффективность лечения изолированного телархе различными методами

Среди 106 детей, у которых сохранялось телархе, в ходе дальнейшего наблюдения констатировано: переход в нормальное половое созревание - 71 чел., преждевременное половое созревание (полная форма) - 11 чел., задержка полового созревания - 2 чел., одна из форм мастопатии - 22 чел.

Асимметрия молочных желез весьма характерна для девочек- подростков, впрочем, резко выраженная неравномерность (на 1 степень и более По Таннеру) составляет лишь 1,1% среди амбулаторных гинекологических больных. Попытки “выращивать отставку” в развитии желез предпринимают после 15 лет, если не произошло, как обычно, спонтанного выравнивания. Эти попытки (аппликация гормонов, массаж, парциальная декомпрессия), как правило, малоэффективны. Показана пластическая коррекция.

Запоздалое развитие молочных желез обязано своим происхождением дефициту яичниковых стероидов, возникающему, например, при гипогонадизме, дисгенезии гонад, двустороннем перекруте придатков с некрозом яичников. Заместительная гормонотерапия позволяет ликвидировать данную патологию.

Дисгормональные доброкачественные гиперплазии молочных желез представляют собой серьезную проблему в любом возрасте женщины. У девушек мастопатия существует длительно (более года) в диффузной или узловой форме. Последняя требует хирургического лечения. Кроме того, заболевание может спонтанно исчезнуть в течение нескольких месяцев наблюдения (менее года). В подобных случаях позволительно говорить о юношеской транзиторной мастопатии. При данной патологии регистрируют повышенный уровень эстрадиола, гонадотропинов и гормон роста при снижении содержания прогестерона. В то же время т.н. кистозная мастопатия не связана с дисгормонозом. Кисты встречаются у 6% девочек как пубертатного, так и более раннего возраста. Е. А. Богданова связывает появление кист молочной железы с нарушением постнатального всасывания секрета железы, которая, как известно, функционально активна в перинатальном периоде. За этими ретенционными образованиями требуется наблюдение и может быть применена рассасывающая терапия (йод, лидаза, вобэнзим, отвар копытняка, алоэ, спленин, торфот и др.).

Для изучения частоты дисгормональных гиперплазий молочных желез у девочек и выработки дальнейшей тактики нами (Б.Ф.Хурасев, Ю.А. Гуркин) проведен профосмотр 390 школьниц в возрасте 13-17 лет. Пальпаторно и ультразвуковым методом у 140 девочек (33,9%) были выявлены гиперпластические изменения. Диффузные формы составили 83,8%, узловые - 16,2%. Изменения более выражены справа. Показательно, что у 65,7% детей, страдающих мастопатией, наблюдались признаки вирилизации. Девочки данной группы в 4 раза чаще, чем в популяции (11,1% и 2,8% в контроле), достигали стадии Ма4 “зрелая грудь” уже в 14- летнем возрасте. В возрасте 15 лет эта цифра достигала 38,1 %, в 16 - 17 лет доля девочек с дефинитивной железой составила 52,2% (в контроле -31,3%).

Как и предполагалось, у девочек с гиперплазиями молочных желез были обнаружены некоторые особенности менструальной функции: средний возраст менархе был достоверно ниже - 12,42 ± 0,11 года (12,78 ± 0,08 года в группе сравнения, р<0,05); цикл оказался устойчивым лишь у 34,3% девушек; наблюдалась склонность к постпонирующему циклу (у 13%). Проявления гиперполименореи отмечены в 45,7% наблюдений.

Нами проанализированы эндокринологические показатели, которые свидетельствовали о некотором повышении уровня пролактина (314,8±37 мЕд/лпри 187,5±31 мЕд/л в контроле); увеличение концентраций ФСГ и ЛГ во вторую фазу цикла; содержание эстрадиола было в 3 раза выше, чем в группе сравнения, а прогестрерона - в 2 раза ниже. Показатели ТТГ, Т₃ и Т₄ оставались в пределах нормы.

Таким образом, пубертатный период у девочек с гиперплазией молочных желез проходил в условиях относительной гиперэстрогении и абсолютной гипогестагении. Весьма примечательным явился факт прогрессивно увеличивающейся частоты множественных мелкокистозных изменений в обоих яичниках: с 20±8,9% в начале до 82,4±6,5% к концу пубертатного периода.

Обнаруженные особенности гормонального профиля и состояния яичников, коррелирующие с возрастанием частоты гиперплазий молочных желез у девочек в процессе пубертата, позволяют, с одной стороны, считать эти изменения функциональными, не требующими оперативного лечения, а с другой стороны - дифференцированно подходить к выбору методов консервативной терапии у девочек.

Лечебные схемы

Методом выбора является консервативное лечение диффузных мастопатий в подростковом возрасте. Монотерапия или политерапия должна продолжаться не менее 3-4 мес. Через 1,5-2 мес. возможно проведение повторных курсов (аналогичные или в модификациях).

Одновременно с витаминотерапией, назначением седативных средств осуществляется гормональная коррекция в виде монотерапии или в различных сочетаниях:

• антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, торемифен и др.); регрессия в 60 % случаев; возможны побочные эффекты; хороший результат при аденозе;
• прогестагены с 21-го по 26-й дни цикла, препараты типа оргаметрила, нор этистерона, дидрогестерона, туринала, медоксипрогестерон ацетата, желательно сочетать с оральными контрацептивами по 21-дневной схеме; гестагены по 2 таблетки в день;
• диане-35 (4-8 курсов) весьма эффективен при мастопатии развивающейся на фоне умеренной конституциональной гиперандроге- нии;
• антипролактинемические лекарства (парлодел по 2 табл, в день в течение 6 мес.), норпролак - собственного опыта нет;
• витаминотерапия в циклическом режиме в течение 6 мес.; самой существенной частью схемы является вит. Е (100 мг) и вит. А (3000 ЕД), назначаемые во второй фазе цикла; в легких случаях эффективность 70%;
• отвар листьев малины (6,0:200,0) по четверть стакана два - три раза в день в течение 3-6 мес.; эффективность 75 - 80%; проявляются антигонадотропные и антиэстрогенные свойства растения;
• мастодинон по 30 капель 2 раза в день в течение 3 мес.; после 1- 2-месячного перерыва курсы можно повторять многократно. Обращение к комбинированному фитопрепарату мастодинону произошло после того, как выявилась заметная эффективность отвара листьев малины и других растений при мастопатиях.

Мастодинон, как поливалентный фитопрепарат, положительно воздействует на сопутствующие заболевания, поскольку обладает гепатопротективным действием, а кроме того, препарат нормализует соотношение между эстрогенами и прогестероном в пользу последнего. Нормализацию состояния молочных желез мы видели у всех 17 девушек. Основным компонентом мастодинона является прутняк - Agnus castus, обладающий дофаминэргическим действием на лактотрофные клетки гипофиза, что проявляется в снижении секреции пролактина [2].

Отрицательных побочных эффектов мы не зарегистрировали. О безвредности препарата говорят все исследователи, применявшие его. Это наводит на мысль о целесообразности применения мастодинона не только для лечения, но и для первичной профилактики. Немаловажно, что девушки и их родители охотно приступали к лечению мастодиноном, предварительно узнав о гормональном характере лекарства (гормонофобия населения России общеизвестна и уступает только Японии и Китаю).

В процессе наблюдения удалось зарегистрировать нормализацию менструальной функции и исчезновение (под контролем УЗИ) атретических кист яичников.

Наш первый опыт применения мастодинона, в силу обнаружения однонаправленности эффекта, позволяет рекомендовать его в практику врача детского и подросткового гинеколога наряду с другими лечебными схемами, освоенными ранее.

About the authors

Ju. A. Gurkin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files