The Influence of hormonal therapy on bone tissue: myths and reality

Full Text

Введение

Известно, что накопление пиковой костной массы, а также качество костной ткани зависят от многих факторов, к которым относятся достаточное потребление кальция и витамина D, воздействие половых гормонов и влияние различных биологически активных веществ. Ведущую роль в формировании скелета и поддержании костной массы играют половые гормоны. И если в детском возрасте кости растут одинаково вне зависимости от пола и важное место занимает физическая активность и полноценное питание, то в пубертатном периоде скелет становится мишенью для половых гормонов с соответствующими гендерными особенностями его формирования. В последующем на состояние костной ткани оказывают влияние прием лекарственных средств, таких как глюкокортикостероиды (ГК), тиреоидные препараты, депо-форма медроксипрогестерона ацетата, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов и другие.

Влияние эстрогенов на костную ткань

Секреция эстрогенов яичниками обеспечивает формирование скелета по женскому типу, поддержание минерального гомеостаза [1, 2], предотвращение дальнейших потерь костной массы. В течение репродуктивного периода адекватная секреция эстрадиола обеспечивает развитие полового диморфизма скелета, поддержание минерального гомеостаза и костного баланса, формирование пика костной массы [1–3] и поддержание минеральной плотности кости (МПК) в последующем. Установлено отрицательное влияние ановуляции и лютеиновой недостаточности на МПК у женщин репродуктивного возраста [4]. Выявлено, что значения МПК ниже у женщин с аменореей, как с первичной, так и с вторичной, по сравнению с пациентками с регулярным менструальным циклом [5]. Остеопения и остеопороз развиваются у большинства женщин после оварио эктомии [6, 7] и в постменопаузальном периоде [6, 8, 9]. Прямая корреляционная зависимость состояния МПК и длительности эстрогенного дефицита выявлена как у женщин в менопаузе, так и при центральном гипогонадизме [5] в молодом возрасте, причем с более выраженной потерей МПК у последних. До открытия эстрогеновых рецепторов (ЭР) в 1988 г. [10] влияние эстрогенов на костную ткань объясняли различными опосредованными механизмами: снижением всасывания кальция в кишечнике и синтеза кальцитонина, усилением синтеза паратгормона, снижением реабсорбции кальция почками и другими причинами. После обна ружения ЭР в остеобластоподобных клетках были открыты ЭР на остеокластах, остеоцитах, на трабекулярных активных и неактивных остеобластах, а также на костных эндотелиальных клетках [10–12], что позволило проводить дальнейшие исследования по определению паракринных и аутокринных медиаторов женских половых гормонов на клетки кости [13]. Взаимодействие рецепторов и стероидов определяет биологическую активность гормонов. При связывании гормона с рецептором инициируется процесс транскрипции ядерной ДНК с образованием информационной РНК и последующим синтезом рибосомами белков, необходимых для усиленного роста и пролиферации. Позднее были открыты два типа эстрогеновых рецепторов (α и β), а также выявлено, что ЭР-α и ЭР-β играют различную роль в регуляции функции остеобластов и генной экспрессии в ответ на влияние эстрогенов и селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов. Установлено, что эстрогены и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) одинаково регулируют гены в клетках с ЭР-β, но по-разному в клетках с ЭР-α [14]. Открытие в 1990-х гг. ЭР-β расширило понимание механизмов эстроген-опосредованного сигнального пути и межрецепторных взаимодействий.

В настоящее время известен целый ряд механизмов воздействия эстрогенов на костный метаболизм. Эстрогены, связываясь с ЭР на остеобластах, непосредственно стимулируют их пролиферацию, тормозят дифференцировку остеокластов [15]. Кроме того, эстрогены влияют на увеличение продукции остеобластами фактора, блокирующего активность остеокластов, что дополнительно угнетает резорбцию кости. Эстрогены блокируют минерализацию матрикса через ЭР-α, что не наблюдается в клетках с ЭР-β. Следовательно, при преобладании остеобластов с ЭР-α возможно торможение минерализации матрикса под влиянием эстрогенов. Эти данные позволяют полагать, что ЭР-α и ЭР-β остеобластов могут детерминировать степень дифференцировки остеобластов и их функцию посредством изменения экспрессии генов под влиянием эстрогенов и СМЭР. Воздействие на костную ткань эстрогенов и СМЭР имеет сходство. Эстрогены вызывают экспрессию раннего генного ответа, щелочной фосфатазы и макрофаг-колониестимулирующего фактора, но тормозят клеточную пролиферацию и продукцию остеокальцина, интерлейкина (ИЛ)-1 и ИЛ-6. В свою очередь, СМЭР также повышают продукцию макрофаг-колониестимулирующего фактора, но не влияют на синтез щелочной фосфатазы, остео кальцина и, подобно эстрогенам, ингибируют продукцию ИЛ-6 и ИЛ-11. Воздействие эстрогенов и их дефицита на костную ткань включает и влияние на β-лимфопоэз в костном мозге и на различные варианты генных рецепторов к витамину D. На фоне дефицита половых гормонов, усугубляющего дефицит кальция и витамина D, развивается вторичный гиперпаратиреоз [16], происходит дальнейшее повышение резорбции и снижение костеобразования костной ткани, развитие так называемой «ленивой  кости».

Воздействие эстрогенов на кортикальную и трабекулярную костную ткань различно. Кортикальная кость занимает большую часть (75 %) в области шейки и 50 % в межвертельной зоне проксимального отдела бедренной кости. Плотная и компактная кортикальная кость является менее метаболически активной и может вовлекаться в процессы костного ремоделирования при тяжелом или длительном минеральном дефиците. Трабекулярная (губчатая) кость представляет собой сеть из тонких костных элементов (трабекул), пространства между которыми заполнены костным мозгом. Метаболически она более активно участвует в минеральном обме не, чем кортикальная кость [6], и подвержена большему влиянию эстрогенов. При гипоэстрогенемии, в частности в постмено паузальном возрасте, в трабекулярной ткани наиболее высока скорость потери МПК [16, 17], что определяет более низкие значения костной массы по данным остеоденситометрии. Интересна роль влияния эстрогенов и на состояние скелетных мышц, которые, как известно, влияют на МПК. Как и костные клетки, миоциты имеют рецепторы эстрогенов в цитоплазме, на клеточной и ядерной мембранах. Эстрогены оказывают прямое воздействие на скелетные мышцы через ER-α, влияя на их состояние [18].

Достаточно давно открыто прямое влияние эстрогенов на холекальциферол и, как следствие, на реабсорбцию кальция в почках и абсорб цию в кишечнике, воздействие на кальциевый гомеостаз [19]. Исследования последних лет выявили способность эстрогенов оказывать прямой подавляющий эффект на продукцию нескольких лизосомальных ферментов в остеокластах, дополнительно угнетая резорбцию костной ткани. Непрямое влияние эстрогенов на остеокласты может осуществляться посредством стимуляции инсулиноподобных факторов роста (ИФР) и остеокальцина, способствующих формированию костной ткани. Кроме того, защитный эффект эстрогенов на костную ткань осуществляется за счет стимулирующего действия на ИФР-I, активации кальцитонина, с последующим ингибирующим действием на остеокласты, а также через снижение чувствительности рецепторов костной ткани к паратгормону, что приводит к стимуляции активности остеокластов [20].

Еще в 1990 г. J.C. Prior [21] показал, что баланс между костеобразованием и костной резорбцией зависит от уровня половых стероидов в разные фазы менструального цикла: в фазе пролиферации эндометрия преобладают процессы резорбции, тогда как в фазе секреции, на фоне высокого уровня эстрогенов и прогестерона в крови, — процессы формирования костной ткани. В возраcте 20–30 лет при сохраненном менструальном цикле наблюдается максимальная продукция эстрадиола и прогестерона, и именно к концу этого периода происходит максимальное накопление костной массы. В дальнейшем в различных отделах скелета влияние пиковой костной массы и возрастной потери кости различно. В кортикальной кости вклад пиковой костной массы более существенен и может достигать 70 %, и лишь 30 % приходится на потерю МПК с возрастом, то гда как в трабекулярной кости значения МПК определяются предшествующим уровнем пика костной массы и возрастной потерей в равных соотношениях [6].

Таким образом, за счет различных механизмов гипоэстрогенемия ведет к ускорению костного ремоделирования, резкому сдвигу костного обмена в сторону костной резорбции и снижению костной массы [6, 8, 22, 23]. При дальнейшем ускорении процессов резорбции освободившийся кальций может привести к повышению его уровня в крови. В свою очередь, нарушение всасывания кальция в кишечнике и повышение его экскреции с мочой ведет к недостаточному поступлению элемента в костную ткань. C наступлением менопаузы наблюдается дальнейшее существенное увеличение скорости ремоделирования костной ткани [8, 24] с наибольшими изменениями в центральных отделах скелета, прежде всего в позвоночнике, с более метаболически активной и чувствительной к гипоэстрогенемии костной тканью. При гипоэстрогенемии происходит активация и пролиферация предшественников остеокластов, что влечет за собой нарушение межклеточного взаимодействия остеокластов и остеобластов. Дефицит эстрогенов способствует продукции остеобластами факторов, стимулирующих активность остеокластов и их дифференцировку, что обусловливает повышенную резорбцию кости [25]. Установлено, что уровень эстрадиола в крови менее 10 пг/мл (36,6 пмоль/л) приводит к незначительной потере, ниже 5 пг/мл (18,3 пмоль/л) — к выраженной потере костной массы [26]. Недостаток эстрогенов способствует также снижению секреции кальцитонина и повышению чувствительности кости к резорбтивному действию паратиреоидного гормона (ПТГ) [6].

Влияние прогестерона на костную ткань

Помимо эстрогеновых рецепторов в костной ткани имеются рецепторы к другим половым стероидам — прогестерону и андрогенам [27–29]. Эстрогенный дефицит является не единственным фактором снижения МПК, и другие стероидные гормоны играют важную роль в костном формировании, хотя их действие и менее выражено [16, 22]. В то же время в период перименопаузального перехода уровень прогестерона снижается достаточно быстро и значительно опережает снижение уровня эстрадиола в крови. В настоящее время выделяют классические (яичник, эндометрий, миометрий, молочные железы) и неклассические (ЦНС, гладкомышечные клетки сосудистой системы, кожа и костная ткань) органы-мишени для влияния прогестерона. Открыты данные о геномном и негеномном способах действия прогестерона — через внутриклеточные и плазмомембранные рецепторы [30].

В 1990 г. были получены экспериментальные, эпидемиологические и клинические данные, подтверждающие большое значение прогестерона в метаболизме костной ткани [21]: были открыты специфические рецепторы к прогестерону на остеобластах и остеокластах. Однако действие прогестерона и синтетических гестагенов на костную ткань отличается от эффектов эстрогенов. Установлено, что прогестерон оказывает прямое активизирующее действие на остеобласты, усиливает синтез цитокинов и ИФР-II, который стимулирует остеосинтез. Выявлено, что прогестерон может играть определенную роль в процессах костного ремоделирования, но основной эффект прогестерона, в отличие от эстрогенов, заключается в воздействии на формирование костной ткани. Прогестерон оказывает прямой стимулирующий эффект на остеобласты, синтез цитокинов и ИФР-II, влияя на костеобразование, тормозит костную резорбцию [22]. Прогестерон увеличивает образование костной ткани также косвенным путем, являясь антагонистом глюкокортикоидов, ослабляя их резорбтивное действие, блокируя специфические рецепторы к кортизолу [21, 28].

Со времени публикации данных J.C. Prior [21] прошло достаточно много времени, но исследования о влиянии прогестерона на метаболизм костной ткани остаются относительно редкими, а их значение в процессах костного ремоделирования до конца не изучено. Это связано с тем, что часто гормон входит в состав комбинированных препаратов и невозможно идентифицировать изолированные эффекты прогестерона, не всегда ясно могут ли эффекты действия комбинированного препарата быть отнесены к действию на прогестероновые рецепторы, или этот эффект реализуется через другие стероидные рецепторы [32]. Кроме того, положительный эффект прогестерона и прогестинов может быть замаскирован одновременным использованием эстрогенов, витамина D и кальция [33, 34]. Сложность оценки влияния прогестинов на костную ткань связана и с молекулами разных фармакологических свойств, входящих в состав препаратов и использующихся разными исследователями. Еще в 1995 г. исследователи показали различное влияние на состояние МПК разных видов прогестерона для контрацепции [35]. В работе оценивали влияние медроксипрогестерона ацетата и левоноргестрела на темпы костного метаболизма. При использовании левоноргестрела выявлено повышение маркеров костеобразования, а также МПК, тогда как при использовании медроксипрогестерона ацетата установлены более низкие значения МПК и повышение маркеров костной резорбции. Подобные результаты, касающиеся отрицательного влияния медро ксипрогестерона ацетата на состояние МПК, представлены как в недавнем систематическом обзоре [36], так и в исследовании L.L. Lanza et al. (2013) [37].

Отдельно следует отметить и возможный синергизм прогестерона с эстрогенами. Таким обра зом, еще в 1988 г. было показано, что эстрадиол в культуре остеобластов человека усиливает удельную связь прогестерона с его ядерными рецепторами [11]. В то же время в работе L. Speroff et al. сочетание низкой дозы этинил эстрадиола с норэтистерона ацетатом производит больший остеопротективный эффект , чем монотерапия эстрогенами [38].

Таким образом, эстрогены и гестагены оказывают прямое или опосредованное положительное воздействие на процессы костного ремоделирования.

Влияние комбинированной гормональной контрацепции на костную ткань

Гормональные контрацептивы — синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее распространенной формой гормональной контрацепции и, помимо прямого контрацептивного эффекта, обладают целым рядом лечебных эффектов, в том числе на состояние костной ткани. У женщин при длительном использовании КОК выявлена более высокая МПК, что связано с прямым стимулирующим влиянием этинилэстрадиола на костную ткань, усилением синтеза кальцитонина и снижением костной резорбции [39]. Как уже отмечалось выше, прогестерон положительно влияет на кость, оказывая прямое стимулирующее действие на остеобласты, а также опосре дованное, блокируя рецепторы к глюкокортикоидам.

Оценка влияния КОК на МПК достаточно затруднена, так как невозможно изолированно оценить воздействие компонентов препарата и исключить влияние прочих модифицированных и немодифицированных факторов, влияющих на плотность костной ткани. При интерпретации результатов различных исследований также возникают сложности и неточности, так как используются различные комбинации и режимы приема КОК, разные методы оценки состояния МПК. Так, авторы метаанализа W. Kuohung et al. (2000) [40] указывают на положительное влияние гормональной терапии на МПК, но следует отметить, что в него были включены данные о пациентках более старшего возраста [41].

Более поздние исследования не выявили значимого повышения МПК среди женщин моложе 40 лет, принимавших КОК. В основном на фоне приема КОК не следует ожидать выраженного прироста МПК [42], при этом может наблюдаться сдвиг костного ремоделирования в сторону повышения процессов костеобразования, что часто интерпретируется исследователями как положительный момент воздействия приема комбинированных препаратов на костную ткань. При оценке влияния гормональной терапии с различными режимами использования и разным составом не обнаружено выраженного снижения МПК и повышения риска перелома ни на одном из препаратов [36]. Данный систематический обзор включал анализ исследований влияния на костную ткань не только комбинированных гормональных препаратов, но и чисто прогестиновых. Из гестагенов рекомендовано с осторожностью относиться к применению медроксипрогестерона ацетата, особенно у женщин с дополнительными факторами риска снижения МПК [36].

В последнее время появились КОК, содержащие эстрогены, биоидентичные эндогенному человеческому эстрадиолу (Е2): 17β-эстрадиол и эстрадиола валерат. Средние концентрации Е2 сопоставимы с таковыми в начальной фолликулярной фазе менструального цикла. При применении КОК с подобными эстрогенами следует ожидать большее положительное влияние на состояние МПК по сравнению с КОК, содержащими этинилэстрадиол. Назначение таких КОК следует рекомендовать молодым женщинам при наличии факторов риска снижения МПК, особенно при гипоэстрогенных состояниях, наличии длительных периодов ановуляции, а также женщинам с отягощенным по переломам семейным анамнезом.

Однако результаты влияния КОК на МПК в разных возрастных группах достаточно противоречивы. Отдельные исследователи не рекомендуют назначение КОК у молодых женщин до набора пиковой костной массы [43]. Что касается применения КОК женщинами позднего репродуктивного периода и перименопаузального перехода, то большинство данных свидетельствует о положительном влиянии применения КОК на МПК [44], что сопровождается протективным действием препаратов на костную ткань и снижением риска переломов. При использовании КОК у женщин с ранней и преждевременной менопаузой следует ожидать отсутствия дальнейших потерь МПК, в этих случаях применение КОК может стать альтернативой использованию менопаузальной гормональной терапии (МГТ) [44]. Вместе с тем в отдельных работах описан нейтральный эффект  приема КОК на плотность кости. Так, в исследовании D. Scholes et al. [45] не выявлено достоверных отличий и выраженного снижения риска переломов у женщин, использовавших КОК, по сравнению с пациентками без подобной терапии. Авторы делают вывод об отсутствии существенного влияния гормональной контрацепции на состояние МПК. Что касается дозы эстрогенов, необходимой для профилактики снижения МПК, то отмечается как дозозависимый эффект, так и положительное воздействие низких доз эстрогенов. Например, J. Endrikat et al. [42] изучали влияние КОК, содержащих 20 и 30 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и левоноргестрел в качестве гестагенного компонента. В результате проведенного исследования не получено достоверных отличий в состоянии МПК. Что касается маркеров костного метаболизма, то в обеих группах наблюдалось снижение костной резорбции. Таким образом установлено, что низкие дозы ЭЭ могут быть достаточными для поддержания костной массы и защиты кости.

У женщин, страдающих нервной анорексией или имеющих дефицит массы тела, на фоне приема КОК не выявлено положительного влияния на костную ткань [46], что, видимо, связано с повреждением других механизмов при подобных состояниях, влияющих на МПК.

Влияние менопаузальной гормональной терапии на костную ткань

Учитывая анаболическое влияние эстрогенов на костную ткань различными исследователями [8, 23, 47, 48], выявлен прирост МПК от 1 до 6 % на фоне применения МГТ в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Т. Steiniche et al. [49] первыми применили современную технику гистоморфометрии для оценки влияния эстроген-гестагенных препаратов на МПК больных с постменопаузальным остеопорозом. В биоптатах, полученных после лечения указанными препаратами, объем губчатой ткани позвонков не изменился, но имелось достоверное повышение содержания костных минералов в поясничном отделе позвоночника. В рандомизированном исследовании E.P. Paschalis et al. [50] выявили положительный эффект эстрогенов на костную ткань. На основании гистоморфометрии обнаружено увеличение содержания минералов в структуре костной ткани и количества коллагена на фоне МГТ. При этом после 24 месяцев использования эстроген-гестагенных препаратов были выявлены признаки подавления резорбтивной активности: уменьшение количества эрозивных поверхностей на этапе резорбции костной ткани остеокластами [50].

Исходя из патогенеза постменопаузального остеопороза, очевидно, что базисной терапией снижения МПК является МГТ. Опубликованы данные клинических исследований, показавших и доказавших эффективность гормональной терапии в профилактике потерь МПК и возникновении переломов [8, 13]. Существующие препараты для МГТ демонстрируют положительное влияние на МПК всего скелета с более выраженным влиянием на поясничный отдел позвоночника, характеризующийся преобладанием метаболически более активной костной ткани [8, 23, 48, 50, 51]. В исследованиях указывается, что с назначением МГТ связаны не только положительные медицинские аспекты, но и экономические выгоды. Так, профилактика остеопоротического перелома (ОП)путем назначения препаратов менопаузальной гормональной терапии выгоднее, чем лечение перелома в последующем. При этом не следует забывать, что своевременное назначение препаратов МГТ предотвращает также заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, что экономически оправданно.

Постменопаузальный остеопороз является результатом не только снижения уровня эстрогенов, но и влияния дополнительных факторов, которые могут увеличить темпы потери МПК и, наоборот, поддержать состояние костной ткани. Поэтому, несмотря на имеющийся эстрогенный дефицит у всех женщин, остеопороз развивается далеко не у всех в этом возрасте [8].

Согласно результатам ряда исследований добавление прогестерона в составе менопаузальной терапии эстрогенами повышает прирост костной массы [13, 52], но изолированно влияние данного компонента значительно меньше, чем эстрогенов. По данным рандомизированного исследования, проведенного в США [53], плотность костной ткани женщин, в течение двух лет получавших эстрогены для заместительной гормональной терапии, была достоверно выше этого показателя у женщин, принимавших гестагены.

В исследовании И.Е. Зазерской и др. [48] оценивалось влияние различных препаратов МГТ в комплексной терапии остеопении и остеопороза. У большинства пациенток, включенных в исследование, отмечено увеличение МПК при использовании разных препаратов МГТ, но в отдельных случаях снижение МПК продолжалось и на фоне использования МГТ и, видимо, объяснялось другими причинами.

Для профилактики проявлений как ранних, так средневременных и поздних симптомов климактерического синдрома необходимо свое временное назначение препаратов МГТ [54]. Таких же рекомендаций следует придерживаться при назначении половых стероидов с целью профилактики снижения МПК. При назначении препаратов МГТ в период перименопаузального перехода и в раннем постменопаузальном периоде отмечено не только поддержание МПК на прежнем уровне, но и некоторое увеличение костной массы [48]. Также МГТ более эффективна у женщин в перименопаузе с минимальными сроками эстрогендефицитного состояния [48]. Доказана эффективность разных форм эстрогенов при трансдермальном и пероральном их применении не только у женщин старшего возраста, но и у более молодых пациенток [8, 13, 51, 55].

Своевременное назначение МГТ предотвращает дальнейшие потери МПК, но после окончания приема действие терапии на кость не имеет накопительного эффекта и прекращается [13], при этом скорость потери МПК индивидуальна [56].

Эффективна и монотерапия эстрогенами у женщин после пангистерэктомии. Однако установлено, что после 5 лет применения эстрогенов их антирезорбтивный эффект снижается. Возможно, это связано и с продолжающимся дефицитом прогестерона, который приводит к снижению костеобразования [57].

Влияние тиреоидных гормонов  на костную ткань

Известно, что тиреоидные гормоны в количествах, превышающих физиологические, усиливают процессы костного ремоделирования, как образования, так и резорбции костной ткани [6]. Дополнительным фактом при гиперфункции щитовидной железы является нарушение всасывания кальция и витамина D из-за ускорения продвижения химуса по кишечнику и стеатореи, в результате чего развивается гиперкальциемия, повышается экскреция солей кальция с мочой, что в конечном счете приводит к потере МПК. Так, в израильском исследовании 2014 г. выявлено, что уровни тирео тропного гормона (ТТГ) в пределах нижнего нормального диапазона были связаны с повышенным риском переломов тазобедренного сустава у пожилых женщин [58]. В исследовании M.R. Blum et al. (2015) выявлен значительно повышенный риск развития невертебральных переломов у пациентов с субклиническим гипертиреозом, особенно с уровнями ТТГ менее 0,10 мМЕ/л [59]. В работе 2016 г. авторы оценивали функцию щитовидной железы и изучали состояние МПК более 1000 относительно здоровых женщин [60]. Пациентки с заболеваниями щитовидной железы были исключены из исследования. В результате выявлена прямая корреляционная зависимость между состоянием МПК и уровнем ТТГ. Так, обследованные женщины с низким содержанием ТТГ имели более низкие значения МПК. В другом перекрестном секционном исследовании [61] оценивалось состояние МПК у женщин в зависимости от уровней ТТГ, тироксина и трийод тиронина. Отбор пациентов осуществляли по строгим критериям. Так, из 62 304 испытуемых старше 35 лет (52,1 ± 9,2 года), обратившихся в медицинский центр в период с 2007 по 2013 г., были исключены пациенты с онкологическими заболеваниями в анамнезе, сахарным диабетом, гиперлипидемией, почечной недостаточностью, никотиновой интоксикацией. Также в исследование не вошли пациенты с заболеваниями щитовидной железы с измененной ее функцией, принимающие L-тироксин, МГТ, тамоксифен, бисфосфонаты и другие препараты, влияющие на функцию щитовидной железы и МПК. Таким образом, корреляционный анализ гормонов щитовидной железы и состояния МПК был проведен у 37 430 человек. МПК оценивали в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренной кости. Скорость костного ремоделирования не оценивали, так как маркеры резорбции и формирования костной ткани не определялись. В результате проведенной работы выявлена прямая корреляционная зависимость между состоянием МПК и значениями ТТГ.

В свою очередь, снижение функции щитовидной железы также отрицательно влияет на костный метаболизм, а именно происходит замедление костного ремоделирования (снижение скорости обеих составляющих ремоделирующего цикла), снижение темпов образования и созревания костной ткани, нарушение кальциевого обмена. У пациентов с выраженным гипотиреозом отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреции его с мочой, компенсаторно — повышение уровня ПТГ. Наибольшая выраженность снижения МПК наблюдается у пациенток с врожденным гипотиреозом, причем для определения риска перелома важна степень компенсации заболевания в период набора пиковой костной массы. Исследования о влиянии гипотиреоза на состояние скелета немногочисленны, так как пациентам незамедлительно назначается замес тительная терапия тиреоидными препаратами и продемонстрировать влияние именно гипофункции щитовидной железы не представляется возможным. Данная ситуация усугубляется увеличением частоты встречаемости гипотиреоза с возрастом и, следовательно, наличием дополнительных факторов риска развития остео пороза у пожилых людей. В работе E. Murphy et al. [62] не было установлено связи между содержанием тиреотропного гормона и статистически значимыми изменениями МПК, хотя уровни ТТГ выше референсного диапазона у женщин в постменопаузе ассоциировались со снижением риска развития невертебральных переломов на 35 %.

Отдельные работы по изучению МПК встречаются на фоне применения заместительной терапии как при гипофункции, так и при избы точной функции щитовидной железы. Исследователи указывают на ускорение процессов костного ремоделирования не только при увеличении тиреоидных гормонов, но и при применении заместительной терапии тироксином у пациентов с гипотиреозом даже в физиологических дозировках [63], особенно в сочетании с другими факторами риска нарушения костного метаболизма. У пациентов с гипотиреозом можно выделить дополнительные факторы риска остеопороза: дозы тироксина, превышающие 150 мкг в сутки, и прием препарата более 5 лет, врожденный и послеоперационный гипотиреоз [64]. В условиях гиперфункции щитовидной железы необходима медикаментозная или хирургическая коррекция тиреотоксикоза, которая приводит к некоторому восстановлению МПК [64]. Достаточно давно выявлено, что нормализация подавленного ТТГ увеличивает МПК у женщин в постменопаузе с субклиническим гипертиреозом [65, 66].

В свою очередь, отдельные исследователи указывают на отсутствие изменений в состоянии МПК в зависимости от функции щитовидной железы. Например, в работе J.D. Lin et al. не было найдено корреляции между уровнем ТТГ и состоянием костной плотности при нормальной функции щитовидной железы [67], так же как и наличие субклинического гипертирео за не приводило к снижению МПК в бедре и в позвоночнике у пожилых мужчин и женщин [68, 69].

Влияние глюкокортикостероидов на костную ткань

Эффекты действия глюкокортикостероидов (ГК) на костную ткань заключаются в подавлении пролиферации, дифференциации и функциональных возможностей остеобластов, усилении апоптоза остеобластов, стимуляции активности остеокластов. ГК снижают экспрессию остеопротегерина (OPG), что приводит к изменению соотношения OPG/RANKL и в конечном счете к усилению костной резорбции [6]. Кроме того, ГК снижают абсорбцию кальция в кишечнике; усиливают экскрецию кальция с мочой, приводят к увеличению секреции ПТГ и, напротив, к снижению секреции кальцитонина. Опосредованно ГК увеличивают чувствительность остеобластов к воздействию ПТГ, снижают синтез ИФР-I и простагландина E. Перечисленные механизмы действия обуслов ливают уменьшение количества участков обнов ления костной ткани и образование участков асептического некроза кости.

Необходимо отметить, что часто снижение МПК происходит в связи с заболеваниями, потребовавшими назначения глюкокортикоидной терапии, такими как болезнь Крона, ревматизм, коллагенозы, трансплантация органов, бронхиальная астма, злокачественные лимфомы, миеломная болезнь. В этих случаях снижение МПК идет более быстрыми темпами. Например, в случае манифестации бронхиальной астмы в детском и подростковом возрасте наблюдается общее снижение физической активности, недостаточное накопление пиковой костной массы. Ситуация усугубляется выделением большого количества цитокинов, принимающих участие как в воспалении, так и в костной резорбции. Кроме того, при использовании кортикостероидных препаратов для лечения заболевания увеличиваются темпы снижения МПК, что приводит к высокому риску развития остеопороза и переломов в последующем. «Безопасных» для скелета доз КС не существует. Потеря костной ткани, вызванная глюкокортикоидами, зависит от дозы и продолжительности их приема. Так, высокий риск перелома отмечен уже при ежедневном приеме преднизона в дозе 2,5 мг, а при более высоких дозах пропорционально увеличиваются выраженность и темпы потери МПК [70]. Для остео пороза, вызванного ГК, характерны низкий уровень обновления костной ткани и переломы, которые имеют место у 30–50 % больных. К особенностям ГК-остеопороза относится ухудшение состояния именно трабекулярной костной ткани и возникновение переломов типичных локализаций, таких как тела позвонков, шейки бедренной кости и ребер. Уязвимыми категориями для этой разновидности остеопороза являются женщины в постменопаузе, дети и молодые мужчины [70, 71].

Американский колледж ревматологии [70] рекомендует терапию бисфосфонатами для предотвращения потери костной массы у большинства пациентов, начинающих долгосрочную терапию глюкокортикоидами (преднизолонный эквивалент ≥ 5 мг в день в течение как минимум 3 месяцев). Подобные рекомендации касаются и мужчин старше 50 лет, и женщин в постменопаузе, получающих долгосрочную глюкокортикоидную терапию. Как правило, используют ризедронат и алендронат как для профилактики, так и для лечения глюкокортикоидного остеопороза. Доказано, что ризедронат значительно снижает частоту переломов после 1 года лечения [70].

Таким образом, современные данные литературы представляют различные механизмы влияния гормональной терапии (эстрогенов, прогестерона, комбинированных оральных контрацептивов, препаратов менопаузальной гормональной терапии, тиреоидных, глюкокортикоидных гормонов) на состояние костной ткани.

Результаты исследований показали, что костная ткань является структурно-функцио нальной динамической системой и зависит от функционального состояния эндокринной и репродуктивной систем. Адаптивные свойства костной ткани позволяют изменять ее структуру в зависимости от метаболических потребностей и возможностей организма.

About the authors

Maria A. Shalina

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: amarus@inbox.ru

MD, PhD, the Head of the Menopause and Women’s Health Center. The Department of Endocrinology of Reproduction

Russian Federation, Saint Petersburg

Maria I. Yarmolinskaya

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: m.yarmolinskaya@gmail.com

MD, PhD, DSci (Medicine), Professor of the Russian Academy of Sciences, the Head of the Department of Endocrinology of Reproduction, the Head of the Diagnostics and Treatment of Endometriosis Center

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena I. Abashova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: abashova@yandex.ru

MD, PhD, Senior Researcher. The Department of Endocrinology of Reproduction

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files