Anatomic substantiation of an intraosseous method of introduction medicinal preparations in an obstetrics and gynecology

全文:

Идея внутрикостного введения лекарственных веществ не нова и имеет давнюю историю. Предпосылками для внедрения этого метода явились исследования морфологов, доказавшие связь вен губчатого вещества костей с общим венозным руслом. С накоплением опыта практического применения, исследователи стали отмечать более выраженный терапевтический эффект внутрикостных вливаний по сравнению с традиционными, а также более продолжительное действие стандартных доз антибиотиков. Чаще всего это обьясняли непосредственным воздействием введенных препаратов на ретикулоэндотелиальную ткань костного мозга и непосредственно на очаг воспаления [1]. Данный метод хорошо зарекомендовал себя при лечении воспалительных заболеваний органов брюшной полости, однако он не получил широкого распространения в акушерстве и гинекологии.

В целях анатомического обоснования эффективности метода введения антибиотиков в гребень крыла подвздошных костей и целесообразности его применения при лечении воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов были проведены морфологические и рентгенологические исследования — изучение путей оттока при введении красящего (масса Герота-Акиловой) и рентгеноконтрастного веществ в пределах вен таза. Указанные растворы вводились во внутреннюю губу гребня крыла подвздошных костей на расстоянии 3÷4 см от передней верхней ости, так как в этом месте компактный слой кости наиболее тонок и ее пункция не представляет технических трудностей.

При изучении путей распространения растворов из подвздошной кости акцентировалось внимание на следующих моментах:

• степень заполнения вен таза при введении 70 мл иньекционной массы, соответствующем стандартному количеству вводимого лекарственного раствора;
• достигает ли лекарственный раствор, введенный в заданную точку крыла подвздошной кости, тканей, вовлекаемых в воспалительный процесс при заболеваниях женских половых органов.

Исследования проведены на 8 женских трупах в возрасте от 20 до 50 лет, умерших от различных заболеваний. Все трупы были пригодны для проведения опытов, так как органы таза и сосудистая система не были подвержены патологическим изменениям. Исследование состояло из различных способов анатомических (иньекции массой Герота-Акиловой, препарирование и просветление) и рентгенологических исследований. Вводя в небольших количествах рентгеноконтрастный раствор, мы пытались установить, депонируется ли он в кости или сразу же поступает в вены окружающих тканей; большие его дозы использовались для изучения венозной системы. После введения раствора производилась рентгенография. Для получения более детальных сведений о распространении иньекционных растворов в различных тканях подвздошной области и таза, проводилось послойное препарирование трупов после введения массы Герота-Акиловой (хлороформ 100,0 и парижская синь 30,0). Из тканей, в венах которых была обнаружена иньекционная масса, приготовлялись просветленные препараты и делали фотографии.

Рис. 1. Рентгенограмма после введения 20 мл контраста

По данным рентгенологических исследований установлено, что рентгеноконтрастная масса введенная даже в небольших количествах (20 мл), немедленно покидает кость. На рентгенограмме (рис. 1) выявлена сеть контрастированных сосудов в области крыла и ямки подвздошной кости, ориентированных к магистральным сосудам таза. При препарировании после введения такого же количества массы Г ероша-Акиловой, она была обнаружена в париетальных венозных стволах крыла и ямки подвздошной кости, в глубокой вене, окружающей подвздошную кость, в пояснично-подвздошной вене, в наружной подвздошной и начальных отделах подчревной вены. При увеличении количества рентгеноконтрастного вещества до 70 мл удалось получить более густую сеть контрастированных сосудов, стали хорошо различимы магистральные сосуды таза, сосудистые сплетения в области крестца, контрастированные сосуды прослеживались и в области малого таза (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма после введения 70 мл контраста

При препарировании, кроме вышеназванных сосудов, красящая масса была обнаружена в общей подвздошной вене, на всем протяжении подчревной вены, венозных сплетениях пресакральной области, в венах заднего листка париетальной брюшины подвздошной области и области таза на стороне введения, в забрюшинной клетчатке и забрюшинных лимфатических узлах. В области таза, помимо париетальных сосудов, красящая масса обнаруживалась в венах тазовой клетчатки, в сосудах околоматочного венозного сплетения, а также в тонких венозных стволах тканей в области маточных труб и яичников. Отмечено распространение красящей массы на значительном протяжении в центральном направлении по венам забрюшинного пространства и венам наружного венозного сплетения позвоночного столба. Красящая масса определялась также в нижней полой и воротной венах, венах солнечного сплетения, а также в области поясничного сплетения на стороне введения, поясничного и крестцового отделов пограничного симпатического ствола, в почке и правой доле печени. Следует отметить, что степень заполнения красящей массой вен различных тканей таза была неодинаковой. Во всех случаях многочисленные вены, окрашенные массой Герата-Акиловой в синий цвет, были обнаружены в подвздошной мышце и ее фасции. В подвздошной мышце она проникала в различные по калибру сосуды (рис. 3).

Рис. 3. Просветленный препарат подвздошной мышцы с крупными венами, заполненными массой Герота-Акиловой (увеличение в 10 раз)

В подвздошной фасции среди вен, окрашенных красящей массой, преобладали сосуды, мелкие по калибру. Они представляли густую сеть мелких венозных стволов, занимающих почти всю поверхность подвздошной фасции (рис. 4).

Рис. 4. Вены подвздошной фасции

Богатейшие по численности вены, в которых была обнаружена красящая масса, определялись в забрюшинной клетчатке (рис. 5). В ней, наряду с крупными венозными сосудами, относящимися к системе нижней полой вены, определялись сети мельчайших вен, ориентированных в различных направлениях.

Рис. 5. Вены забрюшинной клетчатки

При этом красящая масса обнаруживалась и в забрюшинных лимфатических узлах. Довольно отчетливо контурировались вены, окрашенные в синий цвет, в области задней париетальной брюшины подвздошной области. В большинстве случаев это были немногочисленные продольно идущие сосуды, принимающие на всем протяжении боковые венозные стволы (рис. 6).

Рис. 6. Вены париетальной брюшины подвздошной области

Рис. 7. Просветленный препарат париетальной брюшины подвздошной области

Рис. 8. Вены клетчатки малого таза

В нескольких опытах иньецированные сосуды были представлены сетью крупных и мелких вен, занимающих значительную поверхность париетальной брюшины этой области (рис. 1). Красящая масса определялась также в венах клетчатки малого таза, а именно: различные по калибру вены выявлены в клетчатке боковых отделов таза (рис. 8). В основном это были венозные стволы бассейна подчревной вены. Из других тканей следует отметить заполнение массой Герота-Акиловой вен околоматочной клетчатки. Они были представлены разветвленными венами в области заднебокового венозного сплетения матки (рис. 9).

Рис. 9. Вены околоматочной клетчатки

Помимо этого, красящее вещество обнаруживалось в венах подвешивающей связки яичника, а также в тонких венозных стволах у переднего края яичника. В области околопузырной клетчатки иньецированные вены были малочисленны и контурировались слабо. В то же время имело место заполнение красящей массой околосо- судистого венозного русла некоторых сопутствующих артерий таза (рис. 10).

Рис. 10. Заполнение красящей массой околососудистого венозного русла артерий таза

Таким образом, при изучении путей распространения растворов, введенных в крыло подвздошной кости была установлена возможность подведения лекарственных растворов к органам и тканям, которые при заболеваниях женских половых органов вовлекаются в воспалительный процесс.

С учетом полученных данных было проведено лечение 25 женщинам с эндометритом после кесарева сечения [2] и 30 больных с тяжелым течением воспалительных заболеваний придатков матки, при которых в воспалительный процесс вовлекалась брюшина малого таза или в области придатков матки определялись гнойные воспалительные образования [4]. Иньекции лекарственного раствора (40 мл 0,25% раствора новокаина, затем разовая или суточная доза антибиотика в 10 мл 0,25% раствора новокаина и в заключение 2 мл 10% кофеина) осуществлялись один раз в сутки в гребень крыла подвздошной кости с помощью специальной иглы с мандреном [3].

Подобное дробное введение имеет ряд преимуществ по сравнению с общеизвестными методиками, опубликованными в периодической печати. Новокаин, действуя на сосудистые интерорецепторы, уменьшает болевую реакцию, снимает спазм сосудов и увеличивает проницаемость капилляров, благодаря чему обеспечивается большая площадь соприкосновения с вводимым антибиотиком, который проникает в пораженные ткани и задерживается там, удлиняя и усиливая местное действие препарата. При этом вся доза введенного лекарства поступает непосредственно в очаг воспаления и лишь после этого эвакуируется в большой круг кровообращения. Кофеин, обладающий лимфостимулирующими свойствами, способствует перемещению введенных препаратов в лимфатическую систему. Из антибактериальных препаратов предпочтение отдавалось цефалоспоринам и аминогликозидам. Антибактериальная терапия сочеталась с дезинтоксикационной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей. Подобная комплексная терапия быстро приводила к улучшению общего состояния, уменьшению явлений интоксикации. После первой же внутрикостной иньекции все больные отмечали уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома. В течение первых трех дней от начала лечения нормализовалась температура тела, а в течение первой недели — показатели общего анализа крови. К 10 дню — нормализовались биохимические и цитохимические показатели анализов крови. Полное исчезновение воспалительных проявлений констатировалось на 14-17-е дни лечения. У всех 55 больных наступило клиническое выздоровление.

Результаты проведенных исследований дают основание считать внутрикостный метод введения антибиотиков при воспалительных заболеваниях женских половых органов патогенетически обоснованным, обеспечивающим подведение лекарственных препаратов к очагу воспаления, а также их проникновение в лимфатическую систему, чем вероятно и можно обьяснить пролонгированный эффект их действия. Данный способ введения может быть рекомендован к использованию в комплексной терапии воспалительных заболеваний женских половых органов, отличающихся тяжелым течением, с явлениями пельвиоперитонита, параметрита, либо при наличии гнойных воспалительных образований в области придатков матки. Применение внутрикостного введения также анатомически обоснованно в послеоперационном периоде, после операций, проведенных по поводу разлитого гнойного перитонита, тубоовариальных гнойных образований, после кесарева сечения, проведенного в условиях заведомого инфицирования, при возникновении гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

作者简介

E. Utkin

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

参考

补充文件

附件文件

动作

1. JATS XML

下载

2. Fig. 1. X-ray after injection of 20 ml contrast

下载 (35KB)

索引源数据

3. Fig. 2. X-ray after injection of 70 ml of contrast

下载 (34KB)

索引源数据

4. Fig. 3. Illuminated preparation of the iliac muscle with large veins filled with Gerota-Akilova mass (10 times magnification)

下载 (43KB)

索引源数据

5. Fig. 4. Veins of the iliac fascia

下载 (51KB)

索引源数据

6. Fig. 5. Retroperitoneal veins

下载 (36KB)

索引源数据

7. Fig. 6. Veins of the parietal peritoneum of the iliac region

下载 (41KB)

索引源数据

8. Fig. 7. Illuminated preparation of the parietal peritoneum of the iliac region

下载 (50KB)

索引源数据

9. Fig. 8. The veins of the pelvic tissue

下载 (54KB)

索引源数据

10. Fig. 9. The veins of the peri-uterine tissue

下载 (38KB)

索引源数据

11. Fig. 10. Filling the perivascular venous bed with the coloring mass of the pelvic arteries

下载 (40KB)

索引源数据